医学课件 颅内压增高病人的护理

颅内压增高病人的护理 第一节 颅内压增高与脑疝 颅内压增高与脑疝 n 颅内压 (ICP) 颅腔内容物（脑组织、脑 脊液、血液）使颅内保持一定的压力称 颅内压。 n 成人 ICP为 0.7 2.0kpa(70 200mmH2O) n 儿童为 (0.5 1.0kpa)(50 100mmH2O) 颅内压增高与脑疝 n 颅内压增高： 由于颅腔内容物的体积超 过了颅腔可代偿的容量而引起的临床病 理综合征 . n ICP 2.0kpa n 儿童 ICP 1.0kpa 颅内压增高与脑疝 n脑疝（ brain herniation） 是指颅内占位病变引起颅内压增高 时，使脑组织由高压区域向低压区 域移位，部分组织被挤压到颅内生 理腔隙或裂隙，产生相应的症状和 体征。 颅内压增高与脑疝 脑疝是持续颅内压增高的必然和最严重后果。 临床上常见且危及病人生命的脑疝： 小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝 颅内压增高与脑疝 解剖学基础 n 小脑幕 将颅腔分隔成幕上和幕下两部分， 其游离缘 小脑幕切迹构成的裂孔为幕上幕下的 唯一通道 . n 大脑镰 将幕上分隔成容纳了占脑重量 80%的左右大脑半球。 颞叶的海马回和钩回 即 位于切迹缘之上。 颅内压增高与脑疝 n 幕下 包容了小脑、脑桥和延脑，中脑在小脑 幕裂孔中通过，紧邻海马回和钩回。 n 动眼神经 自中脑腹侧的大脑脚发出，在大脑 后动脉及小脑上动脉之间穿过前行。 n 枕骨大孔 颅腔与椎管相通处，为延脑与脊髓 交界处。 n 小脑扁桃体 位于枕骨大孔之上、延脑背侧。 解剖学基础 颅内压增高与脑疝 病因病理 幕上占位病变 大脑半球 内压力 对侧 移位 （ 受限 ） 海马回钩回向下移位 脑干向对侧移位 脑干与小脑幕切迹 缘之间的间隙增大 小脑幕切迹疝 颅内压增高与脑疝 病因病理 幕下占位疾病 ICP 压力向下传导 小脑扁桃体受挤压体受挤压 枕骨大孔疝 颅内压增高与脑疝 脑疝相关解剖图示 颅内压增高与脑疝 临床表现 颅内压增高 “三主征 ” 脑疝的表现 颅内压增高的其他表现 颅内压增高与脑疝 颅内压增高 “三主征 ”： n 头痛 是颅内压增高最常见的症状之一。 n 呕吐 迷走神经及延髓呕吐中枢受刺激所致。 n 视盘水肿 颅内压增高的重要客观体征之一。 颅内压增高与脑疝 小脑幕切迹疝 又称颞叶沟回疝 （ 1） 进行性意识障碍 （ 2）同侧瞳孔散大 （ 3） 对侧肢体瘫痪 病情进一步发展，病人深昏迷，双侧瞳孔 散 大固定，去大脑强直，甚至死亡。 颅内压增高与脑疝 颅内压增高与脑疝 颅内压增高与脑疝 小脑幕切迹疝临床分期 代 偿 期 失代 偿 期 中枢衰竭期 意 识 躁 动 不安逐 渐 出 现 嗜 睡或昏睡 进 行性加重的意 识 障碍，昏迷 深昏迷 瞳孔 一 过 性 缩 小， 继 之一 侧 瞳孔散大，光反射 迟钝 一 侧 瞳孔明 显 散大，光反射 消失， 对侧 瞳 孔光反射 迟钝 双 侧 瞳孔明 显 散大， 光反射消失，眼球固 定， 肢体活 动 对侧 上下肢肌力稍弱 肌 张 力 轻 度增高 对侧 上下肢 瘫痪 肢体 过 伸 生命体 征 脉搏、呼吸减慢 Cushing反 应 ，体温 亦稍升高。 潮式呼吸、 叹 息 样 呼 吸，生命体征紊乱。 呼吸停止， 继 之心跳 停止 颅内压增高与脑疝 小脑幕切迹疝临床分期 颅内压增高与脑疝 枕骨大孔疝 （ Transforamen magna herniation） 又称小脑扁桃体疝 （ 1） 剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直或强 迫头位。 （ 2） Cushing征： 血压骤升，脉搏迟缓而 有力，且呼吸深慢。 （ 3）意识障碍：出现较晚， 直到严重缺氧 时始出现昏迷。 颅内压增高与脑疝 小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的临床 特点 小 脑 幕切迹疝 枕骨大孔疝 主要病因 幕上占位疾 病 幕下占位疾病 临 床 特 点 意 识 障碍 早期出 现 晚期出 现 Cushing反 应 较 晚出 现 较 早出 现 颅内压增高与脑疝 颅内压增高的其它表现 n 其他症状和体征 ： 头晕、猝倒、头皮静脉怒张 小儿有头颅增大、颅缝增宽或分离、 n 辅助检查 ： 头颅 X线摄片 CT及 MRI检查 颅内压增高与脑疝 诊断 n 诊断依据： 病史 主要表现 神经系统检查及影像学检查 n 对有明显颅内压增高表现病人 禁忌腰椎穿刺 ，以免形 成或加 重脑疝。 颅内压增高与脑疝 n 去除颅内压增高的病因 n 降低颅内压 处理原则 颅内压增高与脑疝 1. 护理问题（ Problem） 2. 护理措施（ Nursing） 护理 颅内压增高与脑疝 护理问题 n 潜在并发症 脑疝 n 焦虑 n 疼痛 n 营养改变 低于机体需要量 n 知识缺乏 颅内压增高与脑疝 护理措施 n 急救护理 n 一般护理 n 症状护理 n 防止颅内压骤然增高 n 其它措施 颅内压增高与脑疝 急救护理 脱水降颅内压 n 高流量输氧 n 协助脑室穿刺 n 完善术前准备 颅内压增高与脑疝 一般护理 n 观察并记录病人的意识瞳孔、生命体征的变化。 n 抬高床头 15 30。 n 控制液体摄入量，成人每日补液量不超过 2000ml。 n 高热者应予有效降温护理。 n 躁动不安者 ,寻找原因及时处理，切忌强制约束。 n 劝慰病人安心治疗，切勿情绪激动。 颅内压增高与脑疝 症状护理 n 头痛 n 呕吐 n 视力障碍 颅内压增高与脑疝 防止颅内压骤然增高 n保持呼吸道通畅 n避免剧咳及便秘 n 防治癫痫发作 颅内压增高与脑疝 其它措施 n 机械通气 n 血气分析 n 激素治疗 n 脱水治疗护理 n 冬眠低温治疗护理 颅脑损伤病人的护理 第一节 头皮损伤 头皮损伤 解剖生理基础 头皮分层： 皮肤 皮下 帽状腱膜 腱膜下层 骨膜层 头皮损伤 头皮血肿 1. 皮下血肿 早期给予冷敷。 2.帽状腱膜下血肿 婴幼儿可致休克或贫血 。 3.骨膜下血肿 血肿较大时，可在 48小时后严 密消毒下穿刺抽吸加压包扎。 头皮损伤 头皮裂伤 常为开放性头皮伤。 现场急救应及时加压包扎。 头皮损伤 头皮撕脱伤头皮撕脱伤 剧烈疼痛。剧烈疼痛。 大量出血可致休克。大量出血可致休克。 头皮损伤 头皮撕脱伤头皮撕脱伤 急救急救 体位体位 植皮植皮 第二节 颅骨骨折 颅骨骨折 解剖生理基础 颅骨近似球体，分颅盖和颅底两大部分。 颅盖骨折可引起骨膜下血肿。 颅底骨面有脑神经、血管由之出入颅腔。 颅底由前至后分为颅前窝、中窝和后窝。 颅骨骨折 临床表现 1.颅盖骨折 骨折局部肿胀、压痛。 局限性下陷区，偏瘫 、失语或局部癫痫等神经系统定位病征。 X线平 片或 CT摄片确诊。 2. 颅底骨折 骨折时硬脑膜常被撕裂而引起脑脊液鼻漏或耳漏。 颅骨骨折 颅底骨折的临床表 现骨折部 位 脑脊液 漏 瘀斑 部位 可能累及的颅神 经 前 颅窝 鼻 漏 上、下眼 睑 及眼 结 合膜 下（ “ 熊猫 眼 ” 征 ） 、 、 中 颅窝 耳 漏 乳突区(Battle征 ) 、 后 颅窝 无 乳突区、咽后壁 后 组颅 神 经 颅骨骨折 处理原则 卧床休息 手术治疗 预防感染 颅骨骨折 护理评估 n 了解受伤史及病人身心反应 n 了解辅助检查结果 n 了解 X线检查结果 颅骨骨折 护理问题 n 颅内出血的可能 n 颅内感染的危险 n 知识缺乏 特殊体位的必要性 颅骨骨折 护理措施 (1)明确是否有 CSF外漏 物理观察法： 细胞计数法。 (2)密切观察病情变化 意识、生命体征、瞳孔及 肢体活动的情况 。 颅骨骨折 护理措施 (3) CSF漏 每日两次清洁、消毒鼻前 庭或外耳道口。 严禁为 CSF漏者从鼻 腔吸痰或安插胃管，禁止作耳、鼻滴药 、冲洗和填塞。 遵医嘱预防性应用抗 生素及破伤风抗毒素（ TAT）或破伤类 毒素。 维持特定的体位， (4) 注意颅内低压综合征 颅骨骨折 健康教育 防止气颅 心理指导 第三节 脑损伤 脑损伤 脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管 以及脑神经的损伤。 脑损伤 损伤机制 减速性损伤 对冲伤 多处伤 脑干损伤 胸部急性挤压伤 脑损伤 损伤分类 n 开放性脑损伤、闭合性脑损伤 n 原发性脑损伤、继发性脑损伤 脑损伤 脑震荡 n 是最常见的轻度原发性脑损伤。 n 伤后立即出现一过性意识障碍，不超过 半小时，同时出现短暂的面色苍白、冷 汗、脉搏呼吸微弱、血压下降、肌张力 减退等症状。 脑损伤 脑震荡 n 清醒后无神经系统阳性体征，大多对 受伤经过及伤前近期事物不能记忆， 称为逆行性遗忘。 n 需加强心理护理。 脑损伤 脑挫裂伤 n 是脑挫伤和脑裂伤的总称。 n 为常见的原发性脑损伤之一。 脑挫裂伤 病理生理 n 外伤性脑水肿 n 继发性癫痫 n 脑积水 n 脑萎缩 脑挫裂伤 临床表现 n 意识、瞳孔、生命体征改变、 神经系统阳性体征 n 脑干损伤 表现 n 后遗表现 脑挫裂伤 处理原则 n 严密观察病情变化 n 呼吸道管理 n 降低颅内压 n 营养支持及抗感染治疗 n 对症治疗及处理并发症 n 开放性脑损伤者，尽早手术清创 颅内血肿 颅内血肿是一种较为常见的、 继发性、致命性、可逆性损伤。 如未及时处理，可导致脑疝危及 生命。 颅内血肿 分类 n 根据血肿发展的速度分为： 急性血肿 (3d内 ) 亚急性 血肿 (4-21d) 慢性血肿 (21d以上 n 根据血肿的部位分为 : 硬脑膜外 血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿 颅内血肿 硬膜外血肿 n 幕上血肿 : 血量达 20ml以上，可引起颅内压增高。 常有典型的中间清醒期发展过程。 n 幕下血肿： 血量达 10ml时容易造成 CSF循环障碍。 出现 颅内压增高症状较早 。 颅内血肿 n 硬脑膜下血肿 原发昏迷时间长，中间清醒期往往不明显 。 n 脑内血肿 为脑实质血管损伤所致。 颅内血肿 护理 颅内血肿 护理问题 n 沟通障碍沟通障碍 n 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 n 颅内压增高致脑疝的威胁颅内压增高致脑疝的威胁 n 废用性萎缩的可能废用性萎缩的可能 颅内血肿 护理措施 n 现场急救 n 病情观察 n 呼吸道管理 n 控制脑水肿 n 躁动护理 n 昏迷护理 n 健康教育 颅内血肿 现场急救 防治窒息 n 伤口处理 n 抗休克 n 病情观察与记录 颅内血肿 病情观察 意识状态的分级 意识 语言刺激反应 痛刺激反应 生理反应 大小便自理 配合检查 嗜睡 醒后灵敏 灵敏 正常 能 能 昏睡 迟钝 不灵敏 正常 不能 尚能 浅昏迷 无 迟钝 正常 不能 不能 昏迷 无 无防御 减弱 不能 不能 深昏迷 无 无 无 不能 不能 颅内血肿 病情观察 睁眼反应 语言反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 疼痛定位 5 刺痛睁眼 2 吐词不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 有音无语 2 四肢屈曲 3 无反应 1 四肢伸直 2 无反应 1 GCS昏迷指数 颅内血肿 病情观察 n 生命体征 n 神经系统病征 颅内血肿 病情观察 n 瞳孔 两侧睑裂大小是否相等 两侧瞳孔的形状、大小及光反应 不同眼征提示颅内相应部位的病变 观察有异常时需了解是否用过药物 分析外伤性散瞳、视神经损伤、动眼神经损伤 颅内血肿 病情观察 n 锥体束征 n 其他表现 颅内血肿 呼吸道护理 n 输氧 ,保持呼吸道通畅 n 气管切开护理 气管切开指征 护理措施 颅内血肿 n 降低颅内压、控制脑水肿 遵医嘱准确给予脱水剂等药物， 降低颅内压、改善脑供血供氧， 防止并阻断脑水肿恶性循环。 颅内血肿 躁动护理 n 分析原因 颅内高压状态 颅外因素。 n 护理 勿轻率给予镇静剂； 不能强加约束； 注射时需防断针； 防抓伤； 防皮肤擦伤。 颅内血肿 昏迷护理 n 保持正确体位 n 预防并发症 定时翻身； 排尿功能紊乱的护理； 晨晚间护理； 四肢被动活动； 五官护理。 颅内血肿 昏迷护理 n 营养支持 伤后 72小时内开始 鼻饲 补充水分 颅内血肿 健康教育指导 n 指导废损功能再训练 n 指导家属关心、关爱和鼓励病人 颅脑疾病病人的护理 脑脓肿 脑脓肿 脑脓肿是细菌入侵脑组织引起 化脓性炎症，并形成局限性脓 肿。 脑脓肿 病因与感染途径 n 致病菌 ： 葡萄球菌、链球菌等 常为混合感染 n 感染途径 ： 临近感染灶 血行感染 开放性颅脑损伤 隐源性脑脓肿 脑脓肿 临床表现 n 急性脑炎期 局部及全身感染表现 n 脓肿形成期 颅高压与脑局部受压症状 n 辅助检查 脑脊液 细胞数增多，甚至呈脓性。 CT 检查可明确脓肿的大小、部位、数目、形态。 脑脓肿 治疗原则 n 急性脑炎期 高效、广谱抗生素控制感染，降颅 内压治疗。 n 脓肿化脓期 脓肿局限、包膜形成后行脓肿穿刺或脓肿切除 术。 颅内和椎管肿瘤 胶质瘤的常见类型 多形性 胶 质 母 细 胞瘤 髓母 细 胞瘤 少突胶 质细 胞瘤 室管膜瘤 星形 细 胞瘤 年 龄 任何 年 龄 2-10岁 多 发 任何年 龄 ，常 见 于中年人 儿童、青 壮年多 见 6月至 70岁 ， 31 -40岁为发 病高 峰 恶 性 程 度 最高 、病 情 进 展快 高度 恶 性 恶 性，生 长 较 慢，分界 较 清 中度 恶 性 恶 性程度 较 低 ，生 长缓 慢 表 现 颅 高 压 表 现 ，局部 脑 受 压 症状和体征 治 疗 手 术 切除 肿 瘤和放射治 疗 、化学 药 物治 疗 脑膜瘤 约占颅内肿瘤的 20，多 为良性，生长缓慢，大脑半球多 见，肿瘤全切者可治愈。 颅内其它肿瘤 垂体腺瘤 听神 经 鞘瘤 颅 咽管瘤 转 移瘤 来 源 及 性 质 垂体前叶，良性 第 VIII颅 N前庭 支，良性 垂体柄 结 节 部 鳞 状 细 胞巢或 垂体固有 细 胞 ,良性 肺、乳腺 、甲状腺 、消化道 ， 恶 性 临 床 表 现 满 月 脸 、 “水牛背 ”,肥胖 、高血 压 、性功能 、 闭经 、泌乳、巨人症 、肢端肥大症、 视 力 、尿崩等不同 细 胞分泌 功能的表 现 神 经 性耳 聋 、耳 鸣 、前庭功能障 碍，三叉神 经 、 面神 经 及小 脑 受 累表 现 视 力、 视 野障碍， 尿崩、肥 胖、 发 育 迟缓 脑 局部受 压 与原 发 肿 瘤相 应 部位的表 现 治 疗 降低 颅 内 压 ，手 术 切除 肿 瘤，不能全切的 肿 瘤 辅 以化 疗 、放 疗 。 护 理 护理 护理问题 n 潜在并发症：脑疝、颅内出血 n 焦虑 n 有受伤的危险 n 有体液不足的危险 n 有感染的危险 n 潜在并发症：感染、中枢性高热、尿崩症、胃出血、癫痫 、顽固性呃逆 护理 手术前护理 n 心理指导与心理支持 n 加强生活护理，防止意外 n 症状护理 n 手术前训练 n 常规手术前准备 护理 手术后护理 体位 n 全麻未清醒病人，取侧卧位 n 意识清醒、血压平稳后，抬高床头 1530 n 幕上开颅术后，健侧卧位 n 幕下开颅术后早期取去枕侧卧或侧俯卧位。 护理 手术后护理 体位 n 后组颅神经受损、吞咽功能障碍者侧卧 n 体积较大的肿瘤切除术后， 24小时内保持手术区 在高位 n 翻身时防止头颈部扭曲或震动。脊髓手术病人保 持头部和脊柱在同一轴线上 n 脑脊膜膨出术后，切口应在高位或取俯卧位。 护理 手术后护理 营养 n 手术麻醉清醒后 6小时，可进食少量米汤、米粥 n 术后第 1天进食牛奶、汤类流质 n 术后第 2、 3天进半流饮食，以后逐渐过渡到普通 饮食 护理 手术后护理 营养 n 手术后恶心、呕吐或消化功能紊乱者，禁食 24 48小时，并给予静脉补液，病情平稳后再逐渐进 食。 n 意识障碍、吞咽困难、饮水呛咳者严格禁食禁饮 ，予以鼻饲流质。 护理 手术后护理 病情观察 n 意识、瞳孔、生命体征、肢体活动 n 伤口敷料、引流情况及有无脑脊液漏 n 大小便是否异常 n 皮肤是否受压 出现异常及时报告并处理 护理 手术后护理 控制脑水肿 手术后 24 天为脑水肿高峰期 n 控制输液量 n 止痛及镇静 n 避免诱发颅内压增高 护理 手术后护理 脑室引流 n 引流管开口高于侧脑室平面 10-15cm。 n 控制引流量，引流量不宜超过 500mL/日 。 n 保持引流通畅，防止引流管受压、扭曲 、成角、折叠。 n 观察并记录引流量、颜色。 n 严格无菌操作，防止感染。 34 日拔管 。 护理 手术后护理 创腔引流 n 术后 48小时内引流袋置于病人枕边，以 避免脑组织移位。 n 术后