医学课件 围术期输血问题的探讨

围术期输血问题的探讨 中山大学附属佛山医院麻醉科 我院的用血情况 手术室 06年用血：人数： 3500人。红细胞： 5700U。血浆 432600ml。血小板 436U。冷沉 淀 650U。用血量占医院 20%左右。数据只是 大约数，不是精确 国内的用血情况 不清楚 云南省西相版纳的用血情况（链接到文献） 用血存在的问题 合理用血 不合理用血：过多 -滥用 过少 -很少出现，在某些情况也 出现 FFP滥用的原因 补充蛋白质 扩充血容量 与 RBC合用 补充营养和提高免疫力 不合理用血的危害 病人方面： 不足：不能有效治疗（贻误病情、 增加康复时间） 过多：增加输血并发症的风险 输血指征 改善组织的氧供 维护机体的凝血机制 维持有效的容量负荷 改善组织的氧供 DO2 = (1. 39Hb SaO2/ 100 + (PaO2) CO血红蛋白浓度 肺的氧合 心输出量 ASA 专家小组推荐 当血红蛋白浓度 100g/ L 时极少需要输血 , 1. 5 倍正常值 ) 的微 血管出血 ; 纠正大量输血 (输血超过 1 倍全身血容量 ) 导致的 微血管出血 ; 拟输入 FFP 剂量为血浆容量的 30 % ,通常给予 1015ml/ kg 的 FFP ; FFP 禁用于增加血浆容量或白蛋白浓度。 ASA 专家小组输注血小板适应证 预防性的输注血小板是无效的 ,血小板破坏增加导致的血小板减少也不 是其适应证 ,如特发性血小板减少性紫癜 ; 当血小板计数大于 100 109/ L 时 ,血小板生成减少的手术患者不是预 防性输注血小板的适应证。而当血小板计数低于 50 109/ L 时通常是其 指征。决定中间血小板计数 (50100) 109/ L 患者是否需治疗 ,应基于出 血的风险 ; 如果血小板计数小于 50 109/ L ,伴有微血管渗血的外科和产科患者需 输注血小板 ,而大于 100 109/ L 时 ,则无需治疗。中间计数 (50100) 109/ L 血小板患者取决于有无更明显出血的危险 ; 对血小板计数低于 50 109/ L 的患者 ,通常出血不明显的经阴道分娩 或剖宫产可以顺利进行 ; 如果已知血小板功能障碍和微血管渗血 ,尽管血小板计数表面充足 ,仍是 输注血小板的指征 血液是由液态的血浆和悬浮于血浆中的有形成份血液是由液态的血浆和悬浮于血浆中的有形成份 (血细血细 胞胞 )所组成所组成 .正常成人血液约为体重的正常成人血液约为体重的 78%(7080ML/KG), 在全血中约在全血中约 55% 为血浆为血浆 ,45% 为有形成份为有形成份 ,主要是红细胞主要是红细胞 ,其其 次是白细胞和血小板次是白细胞和血小板 . 血液循环于一密闭的管道系统中血液循环于一密闭的管道系统中 ,所有机体的组织均直所有机体的组织均直 接或间接与血液联系接或间接与血液联系 .血液不断地在全身循环血液不断地在全身循环 ,参与机体的每参与机体的每 一功能活动一功能活动 ,对保障机体的新陈代谢和人体的功能调节以及对保障机体的新陈代谢和人体的功能调节以及 维持人体内在外在环境间的平衡均起重要作用维持人体内在外在环境间的平衡均起重要作用 . 血液发生病理变化时血液发生病理变化时 ,常影响全身的组织和器官常影响全身的组织和器官 ,长时间长时间 贫血贫血 贫血心贫血心 ,反之反之 ,组织或器官的病变又常可以引起血液成组织或器官的病变又常可以引起血液成 份的变化份的变化 .感染感染 ,肿瘤等肿瘤等 白细胞升高白细胞升高 ,贫血等贫血等 . 血液的生理血液的生理 血站从采血到确认合格发出血的流程： 采血 按成份分 装 红细胞放 4 保存，血浆冻成冰 块 保存 等待血样传染病学检验（ 要检验 二次确认） 合格血贴标签可发出，不合格弃掉。 从采血到可发出血液一般都要 3天以上， 中华人民共和国献血法中华人民共和国献血法 ，血站对献血者每次采集血液，血站对献血者每次采集血液 量一般为二百毫升，最多不得超过四百毫升，两次采量一般为二百毫升，最多不得超过四百毫升，两次采 集间隔期不少于六个月。血站对采集的血液必须进行集间隔期不少于六个月。血站对采集的血液必须进行 检测；未经检测或者检测不合格的血液，不得向医疗检测；未经检测或者检测不合格的血液，不得向医疗 机构提供。佛山市中心血站血液产品检测机构提供。佛山市中心血站血液产品检测 3天后才有天后才有 结果。结果。 围术期输血的种类 电解质溶液（含钠液，或 “晶体液 ”） Na+ Cl- HCO3- K+ Ca+ 乳酸根 葡萄糖 生理盐水 154 154 (0.85-0.9%) 林格氏液 154 162. 5 4 4. 5 林格氏乳酸 145 108. 5 4 4. 5 45 钠液 (平衡液） 5%葡萄糖 154 154 5 氯化钠溶液 正常血浆 142 103 27 5 5 电解质浓度 围手术期输血指征 * 传统的 10/30指征于 1941年提出曾被广泛认同。 即 Hb100g/L两组对比 ，术后死亡率分别为 5%和 3.2%，无显著性差异。 为此， 1988年美国 NIH建议把输血指征降到 70g/L。 临床常见的血浆不合理使用情况： 1、补充血容量 目前补充血容量主张先使用晶体液和胶体液，而不主张首先使用 血浆，主要是血浆具有传播病毒性疾病的潜在风险，另外也容易发 生过敏反应。 2、补充营养 血浆内蛋白质主要是白蛋白，白蛋白半存活期长（ 20d）， 所含 氨基酸释放缓慢，又缺乏必需氨基酸中的色氨酸，故少营养作用。 3、增强免疫力 虽然血浆内含有免疫球蛋白，但血浆内免疫球蛋白不纯、不浓 、不多，达不到预防或治疗量，应使用免疫球蛋白。 4、不必要地补充凝血因子 病人虽有凝血因子缺乏，但无明显出血症状或实验室指标（ PT 、 APTT等）正常，一般不必输注 FFP。 紧急发血 一、病情火急，来不及查血型和配血 1、 Rh阴性 O型 红细胞（添加剂红细胞、含血浆极 少）； * 风险最小，不会因 ABO及 Rh不相容而溶血 ； * 风险不为零，可能有同种抗体或其它血型 抗体。 我国 Rh阴性者只占 3 左右 2、 Rh阳性 O型红细胞 * 不会因 ABO不相容而溶血； * 风险稍大于 Rh阴性 O型红细胞，女性的风 险（特别是育龄妇女）大于男性； Rh阴性阴性 ABO同型红细胞输给同型红细胞输给 Rh阳性阳性 ABO同同 型受者是可以的型受者是可以的 . 紧急发血 A A O型型 红细胞红细胞 无无 B B O型红细胞型红细胞 无无 AB AB A或或 B红细胞红细胞 O型红细胞型红细胞 （ A较好，较好， A亚型相对多见）亚型相对多见） O O 无无 无无 二、病情紧急，只作 ABO定型，不配血 ABO血液的选择 病人的血型病人的血型 首选首选 二选二选 三选三选 关于输新鲜血 新鲜血的概念是符合下列条件： * 红细胞接近 100%存活； * 2,3-DPG接近正常； * 钾的含量不高。 ACD 5天（ 3天） 新鲜血 CPD、 CPDA 10天 (7天 ) 目前认为 CPD或 CPDA保存 7天内的血即为 新鲜血。 （保存期短的库血即为新鲜血） 输新鲜血的正当理由 着眼点在于 2、 3-DPG和 K+ 1、 新生儿、特别是早产儿需要输血或换血者； 2、严重肝肾功能障碍需