医学精品课件慢性疼痛的诊断与治疗

欢迎！欢欢迎！欢 迎！迎！ 慢性疼痛的诊断与治疗慢性疼痛的诊断与治疗 湖南省肿瘤医院麻醉科湖南省肿瘤医院麻醉科 杨金凤杨金凤 个人介绍 主任医师，麻醉学博士，国际麻醉协会会员，湖南省疼痛专业 委员会副主任委员，湖南省麻醉专业委员会委员，湖南省及长 沙市医疗事故鉴定委员会专家库成员。 2005年曾在法国巴黎十 二大医学院附属 Henri Mondor 医院学习临床麻醉、重症监测和 急救； 2006年参加湖南省第四批援藏医疗队 ,任领队； 2008年 9 月至 2009年 2月应邀到美国福罗里达州迈阿密大学米勒医学院 Jackson Memorial Hospital麻醉科从事访问研究，并同时在美 国纽约大学医学中心和匹兹堡大学医学中心参观学习神经外科 与肝移植麻醉和疼痛临床。曾获湖南省巾帼建功标兵 ”、 “湖南省 五一先锋 ”、 “全国三八红旗手 ”等荣誉称号， 2008年进入湖南省 121人才工程第二培养层次。 目前主攻方向：肝脏缺血再灌注损伤保护；癌痛预防与控制； 术后恶心呕吐预防与控制；术后疼痛与炎性细胞因子基因多肽 的相关性；麻醉与恶性肿瘤。 联系电话：邮箱： 疼痛是机体受到伤害性刺激后 产生的一种不愉快的感觉情感 体验，同时可伴有代谢、内分 泌、呼吸、循环功能和心理学 改变。 慢性疼痛是指引起伤害性刺激 的损伤已经痊愈而疼痛依然存 在的一种状态，通常持续时间 超过 3-6个月 概述 腰腿痛 头痛 口面痛 颈肩臂痛 背痛 按疼痛的部位分为： 头 痛、口面痛、颈肩臂痛、背 痛、腰腿痛 ； 按疼痛性质不同分为：神 经病理性疼痛、伤害性疼痛 ； 按疼痛的病因分为癌痛、 脊柱源性疼痛、软组织痛、 关节痛、内脏痛等。 概述 常见慢性疼痛主要有：常见慢性疼痛主要有： 头痛；头痛； 颈肩颈肩 臂疼痛；臂疼痛； 腰背痛；腰背痛； 膝关节骨性关节膝关节骨性关节 炎炎 神经病理性疼痛（三叉神经痛、带神经病理性疼痛（三叉神经痛、带 状疱疹后神经痛（状疱疹后神经痛（ PHN）、糖尿病性神经）、糖尿病性神经 病理性疼痛）等；病理性疼痛）等； 癌痛癌痛 。 概述 临床表现 钝痛 刺痛 酸痛 跳痛 绞痛 胀痛 灼痛 撕裂样痛 刀割样痛 麻木痛 放射痛 牵涉痛 慢性疼痛通常表现为某一部位 反复发作的疼痛 按性质按性质 可分为可分为 常伴随症状： 焦虑、睡眠紊乱、食欲减退、性欲缺乏、 兴趣缺乏、便秘、个性改变等自主神经功能障碍， 以及社会、家庭、心理多方面不适应的心理障碍 ，并可引发 交感神经系统功能异常 。 慢性疼痛通常在数月至数年内反复 发作或时轻时重，迁延不愈。 临床表现 血细胞计数：细菌感染引起的疼痛可以使白细胞增血细胞计数：细菌感染引起的疼痛可以使白细胞增 加；病毒感染引起的疼痛可使白细胞下降；加；病毒感染引起的疼痛可使白细胞下降； 血沉：炎性疼痛、肿瘤等可以使血沉加快；血沉：炎性疼痛、肿瘤等可以使血沉加快； HLA-B27： H代表人代表人 (Human)， L代表白细胞代表白细胞 (Leuc ocyte)， A代表抗原代表抗原 (Antigen)，即人类白细胞抗原，即人类白细胞抗原 (简写简写 为为 HLA)。 患者患者 强直性脊柱炎引起的疼痛患者强直性脊柱炎引起的疼痛患者 HLA- B27 阳性率较高。阳性率较高。 抗链球菌抗链球菌 O实验：活动性风湿痛患者表现为阳性；实验：活动性风湿痛患者表现为阳性； 内风湿因子检查：内风湿关节炎患者可为阳性；内风湿因子检查：内风湿关节炎患者可为阳性； C反应蛋白：急性期反应蛋白，风湿与内风湿关节反应蛋白：急性期反应蛋白，风湿与内风湿关节 炎、强直性脊柱炎、恶性肿瘤可为阳性；炎、强直性脊柱炎、恶性肿瘤可为阳性； 血尿酸：血尿酸： 痛风患者血尿酸增高；痛风患者血尿酸增高； 实验室及影像学检查实验室及影像学检查 实验室及影像学检查实验室及影像学检查 肌电图：通过描记神经肌肉单位活动的生物电流来肌电图：通过描记神经肌肉单位活动的生物电流来 判断所检查的神经肌肉功能状态，对周围神经损伤判断所检查的神经肌肉功能状态，对周围神经损伤 的诊断价值最大；颈椎病、椎间盘突出症和椎管内的诊断价值最大；颈椎病、椎间盘突出症和椎管内 肿瘤等，常压迫一个或多个神经根，受压脊神经所肿瘤等，常压迫一个或多个神经根，受压脊神经所 支配的肌肉出现去神经的肌电图改变。支配的肌肉出现去神经的肌电图改变。 诱发电位：主要检测皮层功能及上行感觉传导通路诱发电位：主要检测皮层功能及上行感觉传导通路 X线：用于显示大于线：用于显示大于 2mm的骨关节病变，尤其是椎的骨关节病变，尤其是椎 体正侧位片可以观察椎体形态是否正常、椎间隙是体正侧位片可以观察椎体形态是否正常、椎间隙是 否狭窄、有无骨质及钙化、椎体两侧软组织情况等否狭窄、有无骨质及钙化、椎体两侧软组织情况等 。 CT（计算机断层扫描）：脊柱（计算机断层扫描）：脊柱 MRI（磁共振）：脊髓及脊柱（磁共振）：脊髓及脊柱 ECT（发射型计算机断层扫描）：主要检查骨转移（发射型计算机断层扫描）：主要检查骨转移 、股骨头坏死等病变、股骨头坏死等病变 诊断诊断 根据患者的一般资料（年龄、性别、职业）根据患者的一般资料（年龄、性别、职业） 、疼痛发生的原因与诱因、疼痛的性质、部、疼痛发生的原因与诱因、疼痛的性质、部 位、频率、持续时间、主要体征及相应的检位、频率、持续时间、主要体征及相应的检 查结果，不难作出诊断。查结果，不难作出诊断。 评估疼痛程度的分级法 数字分级法 (NRS) 用 0-10的数字代表不同程度的疼痛， 0为无痛， 10为最剧烈疼痛 ，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字 无 痛 最 痛 1 2 3 4 5 6 7 8 90 10 0为无痛， 1-3为轻度痛， 4-6为中度痛， 7-10为重度痛 常见慢性疼痛治疗方法常见慢性疼痛治疗方法 药物治疗药物治疗 神经阻滞治疗神经阻滞治疗 微创治疗微创治疗 理疗、精神理疗、精神 -心理治疗心理治疗 癌痛治疗还包括癌痛治疗还包括 放疗、化疗、核医学治疗放疗、化疗、核医学治疗 等等 。 (1)对乙酰氨基酚（扑热息痛）（表对乙酰氨基酚（扑热息痛）（表 1） (2)非甾体类抗炎镇痛药（非甾体类抗炎镇痛药（ NSAIDS）：布洛芬）：布洛芬 、双氯芬酸、赛来昔布、美洛昔康和氯诺昔康、双氯芬酸、赛来昔布、美洛昔康和氯诺昔康 （可塞风）、酮洛酸氨丁三醇（痛力克）等（可塞风）、酮洛酸氨丁三醇（痛力克）等（ 表表 1） 药物治疗药物治疗 表表 1 对乙酰氨基酚及常用非甾体类药物的主要不良反应及最高限量对乙酰氨基酚及常用非甾体类药物的主要不良反应及最高限量 药药 名名 常用常用 剂剂 量量 主要不良反主要不良反 应应 最高日限量最高日限量 对对 乙乙 酰酰 氨基酚氨基酚 0.25 0.5g/次次 ， 3 4次次 /日日 肝肝 肾肾 功能功能 损损 害。不宜害。不宜 长长 期服用期服用 合合 剂剂 2g 单剂单剂 4g 双双 氯氯 芬芬 酸酸 25 50mg次，次， 3次次 /日日 胃胃 肠肠 道反道反 应应 200mg 布洛芬布洛芬 400 500mg /6小小 时时 服服 1次次 胃胃 肠肠 道反道反 应应 ，血小板功能障碍，血小板功能障碍 3200mg 塞莱昔塞莱昔 布布 200mg/次次 /日，可增至日，可增至 2次次 / 日日 已知已知 对对 磺胺磺胺 过过 敏者禁用。敏者禁用。 导导 致致 心血管疾病的危心血管疾病的危 险险 性性 400mg 美洛昔美洛昔 康康 7.5mg/次次 /日或日或 15mg/次次 /日日 胃胃 肠肠 道反道反 应应 。 贫贫 血，白血，白 细细 胞和胞和 血小板减少。血小板减少。 正在正在 应应 用抗凝用抗凝 剂剂 治治 疗疗 患者慎用患者慎用 15mg 氯诺氯诺 昔昔 康康 8mg/次，次， 1 2次次 /日日 头晕头晕 ， 头头 痛，痛， 轻轻 微胃微胃 肠肠 道反道反 应应 。 严严 重肝功能不全、心功能重肝功能不全、心功能 有全、血小板有全、血小板 计计 数明数明 显显 减低者减低者 禁用。禁用。 16mg 酮酮 洛酸洛酸 氨丁三氨丁三 醇醇 10mg/次，次， 1 4次次 /日日 胃胃 肠肠 道道 溃疡溃疡 、出血、疼痛、消、出血、疼痛、消 化不良、腹泻、口干、嗜睡、化不良、腹泻、口干、嗜睡、 头头 痛、眩痛、眩 晕晕 、汗多等。心、肝、汗多等。心、肝 、 肾肾 患者和高血患者和高血 压压 患者慎用患者慎用 60mg 药物治疗药物治疗 (3)阿片类药：弱阿片类药物有可待因与二氢可待因等， 强阿片类药物吗啡（注射剂）、芬太尼（注射剂）、 吗啡控缓释片（美思康定）、芬太尼透皮贴剂（多瑞 吉）、羟考酮 【 奥斯康定（羟考酮）或泰勒宁（对乙 酰氨基酚 +羟考酮） 】 、美沙酮、二氢埃托啡、曲马多 （奇曼丁）、丁丙诺啡、布托啡诺等 药药 品品 镇镇 痛痛 (相当于相当于 10mg吗吗 啡啡 肌注肌注 )（ mg） 开始开始 剂剂 量范量范 围围 （ mg） 间间 隔隔 时时 间间 （ h） 血血 浆浆 半半 衰期衰期 （ h ） 备备 注注 吗吗 啡（天啡（天 然）然） 10 10（肌内注射（肌内注射 ），）， 30 60（口服（口服 ） 4 6 4 7 2 3.5 4 6 阿片受体激阿片受体激 动剂动剂 吗吗 啡控啡控 释释 片（美片（美 施康定施康定 ） 相当相当 30（口）服（口）服 12 3.5 阿片受体激阿片受体激 动剂动剂 ，用于慢性癌痛用于慢性癌痛 二二 氢氢 埃托埃托 啡啡 0.02 0.02（口服）（口服） 2 4 1.5 3 阿片受体激阿片受体激 动剂动剂 用用 于急性癌痛于急性癌痛 可待因可待因 130 60（口服）（口服） 4 6 3 4 阿片受体激阿片受体激 动剂动剂 奥施康定（奥施康定（ 羟羟 考考 酮酮 ） 相当相当 10（口服）（口服） 12 4.5 阿片受体激阿片受体激 动剂动剂 ， 有即有即 释释 片和片和 缓缓 释释 片片 阿片类镇痛药的选择 芬太尼芬太尼 0.1 透皮透皮 贴剂贴剂 （ 多瑞吉多瑞吉 ）或注）或注 射射 剂剂 注射注射 剂剂 2 4， 贴剂贴剂 48 72 贴剂贴剂 72 阿片受体激阿片受体激 动剂动剂 ，注射，注射 剂剂 单单 次多用于爆次多用于爆 发发 性痛，性痛， 持持 续续 静脉或椎管内静脉或椎管内 给给 药药 多用于重度癌痛，多用于重度癌痛， 贴贴 剂剂 用于慢性重度癌痛用于慢性重度癌痛 美沙美沙 酮酮 10 10（肌内注（肌内注 射）射） 20（口服）（口服） 4 8 15 30 阿片受体激阿片受体激 动剂动剂 ， 谨谨 防防 药药物蓄物蓄 积积 哌哌 替替 啶啶 （合成（合成 ） 75 75（肌注）（肌注） 4 5 3 4 阿片受体激阿片受体激 动剂动剂 ，代，代 谢产谢产 物有中枢神物有中枢神 经经 毒性，毒性， 现现 不推荐作不推荐作 为为 慢性癌痛治慢性癌痛治 疗疗 。 曲曲 马马 多（多（ 针剂针剂 ）、）、 缓释缓释 片片 / 50 100（ 静注）静注） ， 100 200 （口服）（口服） 4 6 12 / 12 阿片受体激阿片受体激 动剂动剂 ,片片 剂剂 用于用于 慢性癌痛，慢性癌痛， 针剂针剂 可用于可用于 急性癌痛急性癌痛 喷喷 他左辛（他左辛（ 镇镇 痛新）痛新） / 30 60（肌（肌 内注射）内注射） 100 （口服）（口服） 4 6 4 7 2 3 混合激混合激 动剂动剂 ，可，可 产产 生精神症生精神症 状，不推荐用于慢性癌痛状，不推荐用于慢性癌痛 丁丙丁丙 诺诺 啡啡 （半合成）（半合成） 0.6 0.3 0.6（舌下含（舌下含 服）服） 0.3静脉静脉 注射注射 4 6 7 部分激部分激 动剂动剂 ，易，易 产产 生精神症生精神症状，不推荐用于慢性癌痛状，不推荐用于慢性癌痛 布桂布桂 嗪嗪 （ 强强 痛痛 定）定） 60（口服）（口服） 用于用于 轻轻 中度癌痛，不推荐反中度癌痛，不推荐反 复使用复使用 药物治疗药物治疗 (4)抗抑郁药：主要包括丙咪嗪与去甲丙咪嗪抗抑郁药：主要包括丙咪嗪与去甲丙咪嗪 (5)抗焦虑药：地西泮、舒乐安定、氯硝安定抗焦虑药：地西泮、舒乐安定、氯硝安定 (6)抗惊厥药：包括利多卡因、卡马西平、普瑞巴林抗惊厥药：包括利多卡因、卡马西平、普瑞巴林 、加巴喷丁等、加巴喷丁等 (7)肌肉松弛药：盐酸乙哌立松（妙纳），可以同时肌肉松弛药：盐酸乙哌立松（妙纳），可以同时 作用于中枢神经系统和血管平滑肌，缓和骨骼肌肉作用于中枢神经系统和血管平滑肌，缓和骨骼肌肉 紧张并改善血流，用于颈肩臂疼痛综合症、肩周炎紧张并改善血流，用于颈肩臂疼痛综合症、肩周炎 、腰痛症引起的肌肉紧张状态、腰痛症引起的肌肉紧张状态 药物治疗药物治疗 (8)NMDA受体拮抗剂：氯胺酮、右美沙芬受体拮抗剂：氯胺酮、右美沙芬 (9)2肾上腺素能受体激动药：如可乐定、右美托咪肾上腺素能受体激动药：如可乐定、右美托咪 啶啶 (10)局部麻醉药：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因局部麻醉药：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因 (11)糖皮质激素：得宝松、曲安奈德注射液糖皮质激素：得宝松、曲安奈德注射液 阻断疼痛的传导通路， 阻断疼痛的恶性循环，改 善局部血运，消炎止痛。 神经阻滞主要采用长效低 浓度局麻药物加长效类固 醇，神经毁损主要采用无 水酒精、酚甘油等。 神经阻滞与毁损神经阻滞与毁损 星状神经节阻滞星状神经节阻滞 治疗头面部治疗头面部 各种神经功能障碍性疾病如：各种神经功能障碍性疾病如： 交感型交感型 /椎动脉型颈椎病、面椎动脉型颈椎病、面 神经麻痹；神经麻痹； 腹腔神经丛阻滞腹腔神经丛阻滞 治疗盆腹腔治疗盆腹腔 晚期恶性肿瘤疼痛、慢性胰晚期恶性肿瘤疼痛、慢性胰 腺炎疼痛；腺炎疼痛； 胸交感神经阻滞胸交感神经阻滞 治疗晚期肺治疗晚期肺 癌疼痛；腰交感神经阻滞治癌疼痛；腰交感神经阻滞治 疗下肢闭塞性脉管炎、下肢疗下肢闭塞性脉管炎、下肢 感觉异常等感觉异常等 (1)交感神经阻滞交感神经阻滞 (2)中枢与外周神经阻滞：中枢与外周神经阻滞： 硬膜外阻滞硬膜外阻滞 治疗脊神经根炎、椎管狭窄症、带状疱疹治疗脊神经根炎、椎管狭窄症、带状疱疹 疼痛；疼痛； 枕神经阻滞枕神经阻滞 治疗颈椎病、颈源性头痛、枕神经痛及支治疗颈椎病、颈源性头痛、枕神经痛及支 配区疱疹；配区疱疹； 腰丛、颈丛、单枝周围神经阻滞腰丛、颈丛、单枝周围神经阻滞 治疗相关神经炎性疼治疗相关神经炎性疼 痛及卡压性疾病；痛及卡压性疾病； 三叉神经阻滞或毁损三叉神经阻滞或毁损 治疗三叉神经痛；舌咽神经阻滞治疗三叉神经痛；舌咽神经阻滞 治疗舌咽神经痛。治疗舌咽神经痛。 (3)病灶局部注射： 治疗各类肌腱附着点炎性痛、慢性损伤、肌筋治疗各类肌腱附着点炎性痛、慢性损伤、肌筋 膜炎等膜炎等 (1)颈腰椎间盘化学溶解术治疗颈腰椎间盘突出症颈腰椎间盘化学溶解术治疗颈腰椎间盘突出症 (2)激光气化减压术治疗颈腰椎间盘突出症激光气化减压术治疗颈腰椎间盘突出症 (3)射频治疗或毁损：三叉神经射频热凝术治疗三叉射频治疗或毁损：三叉神经射频热凝术治疗三叉 神经痛、颈腰脊神经后支射频治疗脊神经后支卡压神经痛、颈腰脊神经后支射频治疗脊神经后支卡压 综合症、射频热凝术治疗颈综合症、射频热凝术治疗颈 /腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出症。 (4)脊髓、颅内电刺激技术治疗神经病理性疼痛、顽脊髓、颅内电刺激技术治疗神经病理性疼痛、顽 固性癌痛固性癌痛 介入微创治疗介入微创治疗 介入微创治疗介入微创治疗 (5)鞘内吗啡泵治疗晚期癌痛鞘内吗啡泵治疗晚期癌痛 (6)等离子消融术治疗颈椎间盘突出症等离子消融术治疗颈椎间盘突出症 (7)椎间盘旋切术治疗椎间盘突出症椎间盘旋切术治疗椎间盘突出症 (8)椎体成型术治疗骨质疏松症或椎体转移癌椎体成型术治疗骨质疏松症或椎体转移癌 经皮、皮下、静脉、椎管内置管经皮、皮下、静脉、椎管内置管 给与阿片类药物给与阿片类药物 对于不能口服或口服疗效不佳的重度疼痛患者，可对于不能口服或口服疗效不佳的重度疼痛患者，可 以采用经皮、皮下、静脉、椎管内给与阿片类药物以采用经皮、皮下、静脉、椎管内给与阿片类药物 。如采用。如采用 患者自控镇痛（患者自控镇痛（ PCA）泵）泵 置入皮下、静脉置入皮下、静脉 或椎管内，可以取得很好的效果，尤其是椎管内阿或椎管内，可以取得很好的效果，尤其是椎管内阿 片受体十分密集，椎管内给药可以明显减少阿片类片受体十分密集，椎管内给药可以明显减少阿片类 药物的用量，增强疗效而减少副作用药物的用量，增强疗效而减少副作用 Jarow JP et al. J Urol. 1999;162:722-725. 头痛 (1)分类 ： 国际头痛协会 1988年将头痛分为原发性头痛与继发性头痛， 继发性头痛继发性头痛 多由于感染、颅多由于感染、颅 内肿瘤、脑血管疾病引起，内肿瘤、脑血管疾病引起， 颈源性头痛是由于颈部神经颈源性头痛是由于颈部神经 支配区结构病损引起的头痛支配区结构病损引起的头痛 ，亦属于继发性头痛，亦属于继发性头痛， 原发性头痛原发性头痛 包括偏头痛、紧包括偏头痛、紧 张性头痛、丛集性头痛、三张性头痛、丛集性头痛、三 叉神经自主神经性头痛等。叉神经自主神经性头痛等。 (2)治疗治疗 一般治疗：避免过度疲劳和精神紧张，充分卧床休息一般治疗：避免过度疲劳和精神紧张，充分卧床休息 ，养成规律的生活习惯，养成规律的生活习惯 针灸、按摩、理疗针灸、按摩、理疗 星状神经节阻滞、枕大神经阻滞、枕小神经阻滞，颈星状神经节阻滞、枕大神经阻滞、枕小神经阻滞，颈 源性头痛可以采用硬膜外阻滞源性头痛可以采用硬膜外阻滞 药物治疗：麦角碱类、非甾体类抗炎药、抗抑郁药、药物治疗：麦角碱类、非甾体类抗炎药、抗抑郁药、 抗癫痫药、钙通道阻滞剂（血管性头痛）抗癫痫药、钙通道阻滞剂（血管性头痛） 颈肩臂疼痛综合症 （ 1）特点：可由于颈椎病、颈椎）特点：可由于颈椎病、颈椎 间盘突出、颈项肌筋膜疼痛综合间盘突出、颈项肌筋膜疼痛综合 征、颈椎关节炎、颈椎外伤后引征、颈椎关节炎、颈椎外伤后引 起。通常表现为颈肩上臂疼痛、起。通常表现为颈肩上臂疼痛、 头痛、眩晕头痛、眩晕 颈肩臂疼痛综合症 颈项肌筋膜疼痛综合征常发生在经常颈项肌筋膜疼痛综合征常发生在经常 伏案上网的人群，伴颈部、肩胛部肌伏案上网的人群，伴颈部、肩胛部肌 肉紧张，体查可见颈部、肩胛带肌群肉紧张，体查可见颈部、肩胛带肌群 成条索状改变。颈椎间盘突出引起的成条索状改变。颈椎间盘突出引起的 疼痛经常伴有受压神经根引起的麻木疼痛经常伴有受压神经根引起的麻木 不适或乏力，根据颈部不适或乏力，根据颈部 CT或或 MRI可以诊可以诊 断断 （ 2）治疗 药物疗法：首选非内固醇类抗炎镇痛药、药物疗法：首选非内固醇类抗炎镇痛药、 辅助肌肉松弛药、抗抑郁药等；辅助肌肉松弛药、抗抑郁药等； 椎旁神经阻滞椎旁神经阻滞 痛点阻滞痛点阻滞 辅助治疗；辅助治疗； 颈段硬膜外注药颈段硬膜外注药 痛点阻滞痛点阻滞 辅助治疗；辅助治疗； 颈椎间盘突出除以上方法外可以采用椎间颈椎间盘突出除以上方法外可以采用椎间 盘胶原酶化学溶解、等离子消融术以及激光盘胶原酶化学溶解、等离子消融术以及激光 气化减压术等。气化减压术等。 腰背痛 （ 1）特点：常见原因为椎间关节病变、慢性腰）特点：常见原因为椎间关节病变、慢性腰 肌劳损、脊柱失稳（腰椎滑脱症）、椎间盘突肌劳损、脊柱失稳（腰椎滑脱症）、椎间盘突 出症、椎管狭窄、肌筋膜疼痛综合征等，表现出症、椎管狭窄、肌筋膜疼痛综合征等，表现 为腰背部反复发作的疼痛，压迫神经根时可伴为腰背部反复发作的疼痛，压迫神经根时可伴 有相应区域麻木不适等有相应区域麻木不适等 。 （ 2）治疗）治疗 神经阻滞对缓解症状效果确实：包括骶管阻滞、神经阻滞对缓解症状效果确实：包括骶管阻滞、 骶管骶管 +椎旁阻滞、骶管椎旁阻滞、骶管 +椎旁椎旁 +下肢痛点阻滞、硬膜下肢痛点阻滞、硬膜 外阻滞等；外阻滞等； 胶原酶化学溶解术；胶原酶化学溶解术； 药物治疗：首选非内固醇类抗炎镇痛药、辅助肌药物治疗：首选非内固醇类抗炎镇痛药、辅助肌 肉松弛药、抗抑郁药、抗惊厥药等；肉松弛药、抗抑郁药、抗惊厥药等； 针灸、按摩、理疗。针灸、按摩、理疗。 神经病理性疼痛（三叉神经痛、带状疱神经病理性疼痛（三叉神经痛、带状疱 疹后神经痛、糖尿病神经病理性疼痛）疹后神经痛、糖尿病神经病理性疼痛） （ 1）特点：都与神经受损有关，反复发作，常伴焦虑、）特点：都与神经受损有关，反复发作，常伴焦虑、 抑郁等，影响睡眠及生活质量。抑郁等，影响睡眠及生活质量。 （ 2）治疗 三叉神经痛：三叉神经痛： a.分支神经阻滞分支神经阻滞 + 毁损毁损 +辅助治疗，疗效达辅助治疗，疗效达 80%以上以上 ； b.半月神经节阻滞；半月神经节阻滞； c.射频热凝射频热凝 治疗；治疗； d.药物治疗：首选抗惊厥药药物治疗：首选抗惊厥药 物如卡马西平、加巴喷丁，其次为物如卡马西平、加巴喷丁，其次为 三环类抗抑郁药。三环类抗抑郁药。 带状疱疹后神经痛：带状疱疹后神经痛： a.药物治疗：药物治疗： 首选三环类抗抑郁药，其次为抗惊厥药首选三环类抗抑郁药，其次为抗惊厥药 、抗病毒药、肉毒杆菌毒素、抗病毒药、肉毒杆菌毒素 A； b.外用外用 5%利多卡因贴剂、可乐定油膏、辣椒利多卡因贴剂、可乐定油膏、辣椒 辣素贴片等；辣素贴片等； c. 0.5%利多卡因利多卡因 d.神经神经 阻滞：局部阻滞、椎旁神经阻滞、硬膜阻滞：局部阻滞、椎旁神经阻滞、硬膜 外阻滞、脊神经背根阻滞外阻滞、脊神经背根阻滞 破坏药；破坏药； e. 经皮神经电刺激与外周神经野刺激；经皮神经电刺激与外周神经野刺激； f. 超激光；超激光； g.中医中药治疗中医中药治疗 糖尿病神经病理性疼痛：糖尿病神经病理性疼痛： a. 药物治疗：首选三环类抗抑郁药物治疗：首选三环类抗抑郁 药，其次为抗惊厥药；药，其次为抗惊厥药； b.阿片阿片 类药物曲马多；类药物曲马多； c.神经阻滞治神经阻滞治 疗；疗； d.外周神经电刺激；外周神经电刺激； e.理理 疗、中医中药等。疗、中医中药等。 (1)癌痛治疗原则癌痛治疗原则 医务人员、患者及家属必需明确以下概念医务人员、患者及家属必需明确以下概念 a.癌痛可以控制；癌痛可以控制； b.阿片类药物极少导致癌痛患者阿片类药物极少导致癌痛患者 成瘾，不要害怕成瘾而限制阿片类药物使用；成瘾，不要害怕成瘾而限制阿片类药物使用； c.杰杰 出的癌痛管理有待于良好的计划，癌痛治疗是一个出的癌痛管理有待于良好的计划，癌痛治疗是一个 多科参与的过程，各个医院应该成立晚期癌痛专家多科参与的过程，各个医院应该成立晚期癌痛专家 会诊组，由麻醉或疼痛科、肿瘤内科、放疗科、核会诊组，由麻醉或疼痛科、肿瘤内科、放疗科、核 医学科、介入科、心理咨询科等相应专家一起讨论医学科、介入科、心理咨询科等相应专家一起讨论 ，制定止痛方案。，制定止痛方案。 d.坚持个体化治疗原则，首选药物治疗，坚持个体化治疗原则，首选药物治疗， “遵从三遵从三 阶梯给药原则阶梯给药原则 ”，强调规律服药、定时给药，给药，强调规律服药、定时给药，给药 途径首选口服，次选直肠或者皮肤给药，再其次为途径首选口服，次选直肠或者皮肤给药，再其次为 皮下、静脉与椎管内给药；皮下、静脉与椎管内给药； e.需持续使用阿片类药需持续使用阿片类药 物的患者，不推荐使用度冷丁。物的患者，不推荐使用度冷丁。 根据癌痛的发病机理给药：根据癌痛的发病机理给药： 如以伤害性疼痛成分为主，则首选对乙酰如以伤害性疼痛成分为主，则首选对乙酰 氨基酚或非甾体类抗炎镇痛药，以神经病氨基酚或非甾体类抗炎镇痛药，以神经病 理性疼痛成分为主，则早期采用阿片类药理性疼痛成分为主，则早期采用阿片类药 物和抗惊厥药物，如果患者有明显的心理物和抗惊厥药物，如果患者有明显的心理 压力及情绪改变，则加用抗抑郁药和镇静压力及情绪改变，则加用抗抑郁药和镇静 药物。药物。 重视患者的心理社会支持治疗及家庭教育及时 开始胃肠道及其他副作用的预防与治疗；随时准 备短效、强效药物应对爆发性癌痛；随时考虑特 殊方法应对特别的癌痛综合症。 Int J Clinical Practice 2001;55(2):115-128. 掌握阿片类药物加减量原则：掌握阿片类药物加减量原则： 阿片类药物用于癌痛治疗，其合适的剂量以它能够阿片类药物用于癌痛治疗，其合适的剂量以它能够 控制癌痛而又没有严重副反应为标准，没有封顶效控制癌痛而又没有严重副反应为标准，没有封顶效 应。应。 a.24小时内的急性癌痛，先给与短效阿片类药物，小时内的急性癌痛，先给与短效阿片类药物， 60分钟观察疗效，效果不佳加量分钟观察疗效，效果不佳加量 25 50%，直到控，直到控 制；制； b.即释吗啡换成缓释制剂或者改用别的阿片类药物即释吗啡换成缓释制剂或者改用别的阿片类药物 ，应该将前，应该将前 24小时总量换算成等效剂量进行调整或小时总量换算成等效剂量进行调整或 者加量者加量 25%观察；观察； c.出现不能管理的副作用，而疼痛评分出现不能管理的副作用，而疼痛评分 4，可以减，可以减 量量 25%观察。使用芬太尼透皮贴剂时可参照下表进观察。使用芬太尼透皮贴剂时可参照下表进 行换算（表行换算（表 3） 表表 3 阿片类药物与芬太尼透皮贴剂推荐剂量转换阿片类药物与芬太尼透皮贴剂推荐剂量转换 芬太芬太 尼透尼透 皮皮 贴贴 剂剂 (mcg /h) 吗吗 啡啡 (mg/d) 羟羟 考考 酮酮 (mg/d) 二二 氢吗氢吗 啡啡 酮酮 (mg/d) 可待因可待因 (mg/d) 静脉静脉 / 皮下皮下 口口 服服 静脉静脉 /皮皮 下下 口服口服 静脉静脉 /皮皮 下下 口服口服 静脉静脉 /皮皮 下下 口服口服 25 50 75 100 20 40 60 80 60 120 180 240 15 30 45 60 30 60 90 120 1.5 3.0 4.5 6.0 7.5 15.0 22.5 30.0 130 260 390 520 200 400 600 800 三阶梯镇痛方案及原则 非阿片类药物 辅助药物 弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 疼痛消失 轻度 疼痛 中度 重度 基本原则： 1、口服给药； 2、按阶梯给药； 3、按时给药； 4、个体化； 5、注意具体细节 癌性镇痛治疗指南和原则 第一阶梯 轻度镇痛药： 非甾体类药物为主 阿斯匹林制剂 意施丁 (消炎痛控释片 ) 优妥 (阿西美辛） 泰诺 (对乙酰氨基酚为主 ) 百服宁 (对乙酰氨基酚为主 ) 必理通 (对乙酰氨基酚 ) 幸福止痛素 (对乙酰氨基酚为主 ) 散利痛 (对乙酰氨基酚 +咖啡因等 ) 芬必得 (布洛芬 ) 扶他林 ( 双氯芬酸钠 ) 凯扶兰（双氯芬酸钾） 奇诺力 (舒林酸 ) 美舒宁 ( 尼美舒利 ) 莫比可 (美洛昔康 ) 瑞力芬（萘丁美酮） Celecoxib (西乐葆 ) 万络 第二阶梯 中度镇痛药：弱阿片类药物为主 奇曼丁 ( 盐酸曲马多缓释片 ) 路盖克 ( 可待因 +对乙酰氨基酚 ) 泰诺因 ( 可待因 +对乙酰氨基酚 ) 氨酚待因 (可待因 +对乙酰氨基酚 ) 第三阶梯 重度镇痛药：强阿片类药物 美施康定 ( 硫酸吗啡控释片 ) 奥施康定 （盐酸羟考酮控释片） 盐酸吗啡针 中国市场上常见的镇痛药分级中国市场上常见的镇痛药分级 轻度癌痛：首选非阿片类药物对乙酰氨基酚或 非甾体类抗炎镇痛药，不能控制时加用辅助药 如三环类抗抑郁药、抗惊厥药，仍然不能控制 时可以加用弱阿片类药物。 中度癌痛：首选合成弱阿片类药物如二氢可待 因、可待因等，不能控制时加用对乙酰氨基酚 和非甾体类抗炎药，仍然不能控制时可以改用 强阿片类药物和（或）加用辅助药如三环类抗 抑郁药、抗惊厥药或小剂量氯胺酮。弱阿片类 药物镇痛效果不强，有一定副作用，目前已倾 向用小剂量的强阿片类药物 （如吗啡等）替代。可待因 对肺癌患者剧烈干咳并由此 产生胸痛有较好的治疗效果。 重度癌痛：首选强阿片类药物，合 并辅助药物如三环类抗抑郁药、抗 惊厥药、对乙酰氨基酚、非甾体类 抗炎药或小剂量氯胺酮等。目前许 多专家倾向于如果非阿片类药物控 制疼痛效果不满意，即可开始使用 强阿片类药物治疗 目前较为主张的治疗方法目前较为主张的治疗方法 控（缓）释制剂可以使药物在体内维持比较稳定的控（缓）释制剂可以使药物在体内维持比较稳定的 血药浓度，有利于疼痛的持续控制，并减少因为瞬血药浓度，有利于疼痛的持续控制，并减少因为瞬 间浓度高峰而产生的不适感觉，降低成瘾性。使用间浓度高峰而产生的不适感觉，降低成瘾性。使用 时应注意控（缓）释片必须整粒吞服。在使用控缓时应注意控（缓）释片必须整粒吞服。在使用控缓 释制剂的同时，可使用即释制剂控制释制剂的同时，可使用即释制剂控制 “爆发痛爆发痛 ”。 即释吗啡片 控（缓）释制剂 常用辅助药物主要有皮质类固醇、抗抑郁药、常用辅助药物主要有皮质类固醇、抗抑郁药、 抗惊厥药、抗惊厥药、 NMDA受体拮抗剂（氯胺酮）、催眠受体拮抗剂（氯胺酮）、催眠 及镇静药等，可以明显增强阿片类药物的镇痛及镇静药等，可以明显增强阿片类药物的镇痛 效果，尤其是对于一些难治性癌痛综合征或特效果，尤其是对于一些难治性癌痛综合征或特 殊类型的癌痛患者具有独特的镇痛效果。殊类型的癌痛患者具有独特的镇痛效果。 其它治疗方法其它治疗方法 经皮、皮下、静脉、椎管内给与阿片类药物（经皮、皮下、静脉、椎管内给与阿片类药物（ 含脊髓内置入吗啡泵）含脊髓内置入吗啡泵） 神经阻滞或毁损技术（含射频消融）神经阻滞或毁损技术（含射频消融） 其它治疗方法其它治疗方法 姑息性放疗、化疗或外科手术治疗：移除肿瘤或使瘤体姑息性放疗、化疗或外科手术治疗：移除肿瘤或使瘤体 缩小，减轻肿瘤对神经的压迫，有时可以明显减轻患者缩小，减轻肿瘤对神经的压迫，有时可以明显减轻患者 疼痛。全身性骨转移患者可以采用放射性核素治疗（内疼痛。全身性骨转移患者可以采用放射性核素治疗（内 放疗），如放射性药物如锶放疗），如放射性药物如锶 -89 Strontium-89 (Metastron)，和杉，和杉 -153（ Samarium-153），能产），能产 生长时间的镇痛作用；对于非常晚期的肿瘤患者引起顽生长时间的镇痛作用；对于非常晚期的肿瘤患者引起顽 固性疼痛时，也可以试用在病灶内植入放射性粒子碘固性疼痛时，也可以试用在病灶内植入放射性粒子碘 - 125，使病灶缩小，神经受压减轻而达到止痛的目的。，使病灶缩小，神经受压减轻而达到止痛的目的。 经脊髓、颅内电刺激经脊髓、颅内电刺激 其他：针灸、热疗、冷疗、认知其他：针灸、热疗、冷疗、认知 /行为技术等辅助治疗行为技术等辅助治疗 具体具体 建议建议 a.对主诉呼吸困难的癌痛病人，推荐对所有可能的对主诉呼吸困难的癌痛病人，推荐对所有可能的 病因进行评估，如大气道局部阻塞、大量胸腔积液病因进行评估，如大气道局部阻塞、大量胸腔积液 、肺栓塞或者是合并、肺栓塞或者是合并 COPD的加重及充血性心衰，的加重及充血性心衰， 如果上述病因可以明确，应当在镇痛的同时给予恰如果上述病因可以明确，应当在镇痛的同时给予恰 当的病因治疗当的病因治疗 b.对因骨转移导致疼痛的肿瘤病人，首选对乙酰氨对因骨转移导致疼痛的肿瘤病人，首选对乙酰氨 基酚（扑热息痛）和非甾体类抗炎药，疗效不佳基酚（扑热息痛）和非甾体类抗炎药，疗效不佳 时，弥漫性疼痛可以采用二磷酸盐、局限性疼痛时，弥漫性疼痛可以采用二磷酸盐、局限性疼痛 可以和局部放疗联用来控制疼痛；如骨转移引起可以和局部放疗联用来控制疼痛；如骨转移引起 的疼痛对镇痛药、放疗与双磷酸盐反应不明显，的疼痛对镇痛药、放疗与双磷酸盐反应不明显， 推荐给予放射性药物（核素治疗）来缓解疼痛。推荐给予放射性药物（核素治疗）来缓解疼痛。 c.对于有疼痛症状的脑转移患者，推荐在对于有疼痛症状的脑转移患者，推荐在 治疗期间（包括外科治疗或放射治疗）给治疗期间（包括外科治疗或放射治疗）给 予予 10mg/天的地塞米松，症状控制后可迅天的地塞米松，症状控制后可迅 速减量或间断给药；速减量或间断给药； 具体具体 建议建议 d.对侵犯胸壁、侵犯神经根的顽固性癌痛，除口服给药对侵犯胸壁、侵犯神经根的顽固性癌痛，除口服给药 外，推荐神经破坏药物神经毁损、射频消融治疗、局部外，推荐神经破坏药物神经毁损、射频消融治疗、局部 放疗及大剂量激素结合应用；对这种类型疼痛多为神经放疗及大剂量激素结合应用；对这种类型疼痛多为神经 病理性疼痛，口服给药推荐同时合并抗惊厥药物和抗抑病理性疼痛，口服给药推荐同时合并抗惊厥药物和抗抑 郁药物，郁药物， NCCN推荐先采用小剂量给药，如果耐受每推荐先采用小剂量给药，如果耐受每 3 5天后增加剂量，不能耐受可以延期到天后增加剂量，不能耐受可以延期到 14天再加量（天再加量（ 如：加巴喷丁首量如：加巴喷丁首量 100 300mg 夜间给与，增加到夜间给与，增加到 900 3600mg/天天 ,分两到三次给药；去甲阿密替林分两到三次给药；去甲阿密替林 10 150mg/天）天） e爆发性疼痛治疗 具体具体建议建议 是一种突发性疼痛，常呈烧灼样或电击样，发作 时令患者痛不欲生。它对患者造成极大的心理压力， 形成恐惧和抑郁，是诱发患者自杀的重要因素。这种 爆发痛应视为 “ 疼痛危象 ” ，它的解救应与休克、昏 迷、出血等同看待。 爆发痛的产生与多种机制相关，尤其与癌组织侵 犯、压迫导致外周或 /和中枢神经系统发生一系列病理 生理改变，即神经病理性疼痛（异位放电、外周敏化 、中枢敏化） 采用即释阿片，重视神经病理性疼痛的控制（平 衡止痛） 每日爆发痛 3 5次，药物加量。 f正确使用芬太尼透皮贴剂：正确使用芬太尼透皮贴剂： 芬太尼透皮贴剂避免了口服药物的首过效应，恶心呕芬太尼透皮贴剂避免了口服药物的首过效应，恶心呕 吐和便秘的发生率较低，特别适用于因自身疾病（肝吐和便秘的发生率较低，特别适用于因自身疾病（肝 癌、胃癌、胰腺癌等）引起的恶心呕吐或胃肠梗阻不癌、胃癌、胰腺癌等）引起的恶心呕吐或胃肠梗阻不 能进食的患者。但芬太尼是一种强阿片类药物，目前能进食的患者。但芬太尼是一种强阿片类药物，目前 有有 4.2mg（ 25g/h/72h）及）及 8.4mg（ 50g/h/72h）两）两 种剂型，相当于每天口服吗啡约种剂型，相当于每天口服吗啡约 50mg及及 100mg的等的等 效剂量，因此在一些一般状态差，极度消瘦的患者，效剂量，因此在一些一般状态差，极度消瘦的患者， 容易出现过度镇静、嗜睡、呼吸减慢、血压下降等严容易出现过度镇静、嗜睡、呼吸减慢、血压下降等严 重不良反应，应在医生的指导下使用并密切注意有无重不良反应，应在医生的指导下使用并密切注意有无 上述不良反应出现。上述不良反应出现。 (1)常见不良反应：常见不良反应： 消化道反应：上腹疼痛、恶心、消化不良、胃肠消化道反应：上腹疼痛、恶心、消化不良、胃肠 穿孔和出血。穿孔和出血。 肾损害：表现为水钠潴留、高血钾等，可引起急肾损害：表现为水钠潴留、高血钾等，可引起急 性肾功能不全、间质性肾炎。性肾功能不全、间质性肾炎。 肝损害肝损害 :从轻度的肝脏酶升高到严重的肝细胞坏死从轻度的肝脏酶升高到严重的肝细胞坏死 。 心血管损害心血管损害 :引起水、钠潴留引起水、钠潴留 ,增加高血压、心衰恶增加高血压、心衰恶 化风险化风险 . 血小板聚集抑制：出血时间延长，增加出血的风血小板聚集抑制：出血时间延长，增加出血的风 险。险。 1.非甾体类抗炎药 严格掌握严格掌握 NSAIDs的适应证，防止滥用。的适应证，防止滥用。 避免不必要的大剂量长期应用，避免重复用药。避免不必要的大剂量长期应用，避免重复用药。 消化性溃疡或出血、肾损害等并发症时立即停药，治疗并消化性溃疡或出血、肾损害等并发症时立即停药，治疗并 发症。长期应用者应定期检查血常规及大便潜血、肾功能。发症。长期应用者应定期检查血常规及大便潜血、肾功能。 用药期间戒烟、忌酒，不服用含咖啡因的饮料或酸性饮料用药期间戒烟、忌酒，不服用含咖啡因的饮料或酸性饮料 ；高危患者（消化性溃疡、高血压、冠心病、老年人）慎用；高危患者（消化性溃疡、高血压、冠心病、老年人）慎用 或避免使用或避免使用 NSAIDs药物。药物。 选用不良反应小的品种和剂