医学精品课件胃肠外营养（parenteral nutrition pn ）

胃肠外营养 (Parenteral nutrition, PN ) 浙江大学医学院附属邵逸夫医浙江大学医学院附属邵逸夫医 ICU 潘孔寒潘孔寒 1986年 2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞 决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品 . 1992年 4月 8日，历史将记住这一天。 蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养 孕育的第一人 。 周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录 。 References w History of parenteral nutrition. JPEN， 27:225-232, 2003 w A.S.P.E.N. Board of Directors and the Clinical Guidelines Taskforce: Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN， 26(Suppl):1138,2002 w Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition Support in Mechanically Ventilated, Critically Ill Adult Patients. JPEN， 27:355 373, 2003 w 危重患者营养支持指导意见（草案） (中华医学会重症医学分会 ).中国危重病急救 医学 ,10(18)： 582 590,2006 w 住院患者肠外营养支持的适应证（草案 )(中华医学会肠外肠内营养学分会 ).中国危 重病急救医学 ,10(18)： 591 594,2006 循证医学：证据分级 w A级级 以良好研究为基础的证据来支持指南以良好研究为基础的证据来支持指南 (前瞻、随机试验前瞻、随机试验 ) w B级级 以较好研究为基础的证据来支持指南以较好研究为基础的证据来支持指南 (设计较好但无随机化设计较好但无随机化 ) w C级级 依据专家观点和共识来制订指南依据专家观点和共识来制订指南 Contributors w Jonathan Evans Rhoads, MD, Surgical Nutritionist n the Harrison Department of Surgery at the University of Pennsylvania w Stanley Dudrick, MD, Henry Vars, PhD, Douglas Wilmore, MD, and others at the University of Pennsylvania w The full development of parenteral nutrition, as we know it today, was dependent on endless hours of effort by dedicated nurses, pharmacists, and dietitians. History wComplete parenteral or IV nutrition is a therapeutic method that has been available for approximately 50 years wThe successful development of this mode of therapy, in a modern sense, was initiated in the late 1930s, but its practical clinical use did not emerge until the 1960s. History1 w The discovery of the circulation of the blood by William Harvey in 1628 formed the basis for the rationale for IV injections and infusions. w A decade later, an important contribution to the development of IV infusions was made during the severe cholera epidemic of 1831 to 1832 by the Scottish physician Latta. n He was the first to infuse water and salts (saline) into a patient, who quickly recovered and survived. History2 wEdward Hodder, in Canada in 1873, infused fat in the form of milk into 3 cholera patients. n Two of the patients recovered completely, but the third cholera patient did not survive despite the milk infusion. History 3 STUDIES WITH GLUCOSE w It seems obvious in retrospect that the field of parenteral nutrition could not progress successfully before much more was known in the basic sciences. w Arthur Beidl and Rudely Krauts, in 1896, were the first to infuse glucose IV in humans. w The terms “glucose fever“ and “salt fever“ History4 STUDIES WITH GLUCOSE w In 1915, Woodyatt and co-workers reported studies on IV administration of glucose in humans. n They reported that about 0.85 g of glucose/kg per hour could be supplied by IV without ensuing glucosuria. n This classic early study predated glucose clamp investigations by more that 50 years. n They stated: “IV nutrition with glucose is thus proved to be a feasible clinical proposition, and the way is opened for experiments with amino acids, polypeptides, etc.“ History5 STUDIES WITH GLUCOSE w Matas, in 1924, was the first to use a continuous drip infusion of glucose, and some years later, Zimmerman, in 1945, described the infusion of IV solutions through an IV catheter placed in the superior vena cava. w This approach was used by Dennis and Dennis and Karlson, who reported the support of surgical patients with the continuous infusion of a solution of 20% glucose along with some vitamins, electrolytes, and 300 to 400 mL of plasma. History6 STUDIES WITH GLUCOSE wThe next major contribution was the infusion of hypertonic glucose and all necessary nutrients by Dudrick et al. History 7 The Use of Plasma as a Protein Source wIn 1946, Albright and his research team at the Massachusetts General Hospital in Boston investigated the metabolic fate of infused plasma protein in humans and demonstrated that such infusions contributed to positive nitrogen balance. History8 PROTEIN HYDROLYSATES AND CRYSTALLINE AMINO ACIDS w Robert Elman, a surgeon who worked in St Louis n In 1937, he published the first successful studies evaluating the IV infusion of amino acids in the form of a fibrinogen hydrolysate in man. n This was an indisputable landmark in the development of IV nutrition . Undoubtedly, Elman deserves the complement given to him by Arvid Wretlind, who referred to him as the “father of IV nutrition.“ History9 Fat wIt was realized early on that optimal use of the amino acids in solutions could only be achieved by simultaneously providing adequate amounts of necessary energy. wIn those days, glucose was the only available nonprotein source that could be given IV. History10 Fat & parenteral nutrition wThe first to develop a nontoxic readily available fat emulsion was the Swedish scientist Arvid Wretlind, who in 1961, introduced Intralipid together with O. Schuberth. n For his many developmental contributions, it seems appropriate to call Arvid Wretlind the “father of complete parenteral nutrition“ History11 Parenteral nutrition wIn 1962, one of the first symposiums on parenteral nutrition was held in Kungalv, Sweden. n This was the first time details of a TPN program were presented. History12 Parenteral nutrition wIn 1968, a new landmark in the history of parenteral nutrition was passed by Dudrick et al, who demonstrated that n a catheter placed in the superior vena cava could be used n over extended periods of time n to administer a solution of concentrated glucose, along with all other essential nutrients. History13 Parenteral nutrition wDudrick et als regimen : Glucose system wThe Swedish regimen : Fat system wRhoads : Hyperalimentation History14 Parenteral nutrition & HPN w A contemporary parenteral feeding program consists of water, energy (carbohydrates and fat), amino acids, vitamins, and trace elements. n It is extremely important that these nutrients are administered together. w An improvement, aimed to simplify the infusions, was the introduction of the “All-in-One“ system, where all nutrients are mixed in 1 bag at the local pharmacy or at a pharmaceutical company. n The method was introduced by Solassol et al in 1972. 专用营养支持专用营养支持 (SNS)应用流程图应用流程图 营养评估 胃肠功能有 EN 胃肠功能 特殊配方标准营养素 受限正常 部分 PN补充 过渡至过渡至 EN 营养素耐受 适时过适时过 渡至经渡至经 口喂养口喂养 适时过渡至全适时过渡至全 面的配方及经面的配方及经 口喂养口喂养 无 PN 短期 外周 PN 胃肠功能恢复胃肠功能恢复 中心 PN 长期或液 体限制 无 弥漫性腹膜炎 肠梗阻 顽固性呕吐 肠麻痹 顽固性腹泻 胃肠缺血 营养筛查 w 营养不良定义 营养状态紊乱，包括营养摄入缺乏、营养代谢障碍 、 营养过度。 w 营养不良发生相关因素 病人病前状态，营养摄入不足的程度和时间，并发 其它疾病。 w 营养不良发生率 3055%住院病人 重症病人，不管用什么方法评估，都将被重症病人，不管用什么方法评估，都将被 定定 为营养不良。为营养不良。 营养筛查 营养不良后果营养不良后果 N死亡率和患病率升高 L创口愈合延迟 L并发症发生率升高 L再住院率升高 L住院时间延长、费用升高 营养筛查 参数 正常范围 轻度 中度 重度 体重 (%) 90 80 90 60 79 90 80 90 60 80 90 80 90 60 79 95 85 94 70 84 30 30 25 24.9 20 2 1.6 2.0 1.2 1.5 1500 1200 1500 800 1200 165cm=身高 -100 n =体表面积 40% 2.0 肌肉做功活动 1.1-1.25 发热 1.05-1.10/ 度 成人正常需要 w确定蛋白质需要量 n 1g氮 =6.25g蛋白质 n 正常蛋白质需要量 : 约 1g/kg/d n 在有前述多种应激时，乘上系数 n 热氮比 : 所需能量 (kcal)/150=所需氮量 , 即 1:150配方 (每 150kcal非蛋白热量需 氮 1g) 成人正常需要 w碳水化合物 ：占 60%。 n TPN最佳输注速度 ： 4-5mg/kg/min n 标准 TPN含 21%的葡萄糖 n 危重病人最大可达 400-500g/d n DM、 COPD病人适当减少 n 透析病人可从透析液中吸收大量葡萄糖， 可据情况减少用量 成人正常需要 w脂肪 ： 3%-30% 在脓毒症病人可达 40%-50%。 w碳水化合物 :脂肪 热量最佳比例 70:30 胃肠外营养途径 实践指南 w PN应通过一远端位于上腔静脉或右心房的导管提供应通过一远端位于上腔静脉或右心房的导管提供 （ A ） w 置管后应摄胸片，除非用放射介入技术经由颈内或上肢静脉置置管后应摄胸片，除非用放射介入技术经由颈内或上肢静脉置 入入 （ B ） w 置放中心静脉导管时应采取全面无菌措施置放中心静脉导管时应采取全面无菌措施 （ B ） w 操作前应用操作前应用 Chlorhexidine 消毒皮肤消毒皮肤 （ B ） w 使用前和抽血前使用前和抽血前 hub应消毒应消毒 （ C ） w 不必常规经导丝更换导管不必常规经导丝更换导管 （ A ） w 高危病人和高危医疗场所（感染率高）推荐使用抗菌导管（高危病人和高危医疗场所（感染率高）推荐使用抗菌导管（ B ） w 长期置管患者应使用低剂量抗凝药长期置管患者应使用低剂量抗凝药 （ B ） w 由经特殊培训的护理小组由经特殊培训的护理小组 管理管理 接受接受 PN治疗的患者的静脉管路治疗的患者的静脉管路 （ B ） 疗效监测 实践指南 w在 SNS治疗期间应定期监测营养参数 (氮平衡 、血清蛋白和能量平衡 )和临床结果 (生活质 量、患病率和死亡率、住院时间和住院费用 ) 。 (B) w定期比较营养参数 /临床结果和 SNS冶疗目标 ，及时修改营养处方。 (C) 肠内及肠外营养并发症 v 再喂养综合征： 低磷 、低钾、低镁、水钠潴 留 v 高糖血症和低糖血症 v 代谢性酸中毒 v 高甘油三酯血症 v 二氧化碳产生过多 肠内及肠外营养并发症 v 肝胆并发症 （ PN） v 代谢性骨病 v 导管性脓毒症 (PN) v 食管反流和误吸 (EN) v 呕吐、腹胀、腹泻 (EN) v 过度喂养并发症 并发症监测 实践指南 w 起用 SNS时，有再饲综合征 (refeeding syndrome) 危险的营养不良患者应仔细监测血清磷 、 镁 、 钾 、 糖水平 。 (B) w 糖尿病患者或有不耐受糖危险的患者起用 SNS时 ， 应减慢输注糖的速度 ， 同时严密监测血糖 、 尿糖 。 (C) w 一经起用 SNS，胰岛素量调整后应经常监测血糖直 至稳定 。 (B) w 起用 SNS时，应经常监测血清电解质 (钠 、 钾 、 氯 、 碳酸氢盐 )直至稳定 。 (B) 并发症监测并发症监测 实践 指南指南 w静脉使用脂肪乳剂或调整剂量的患者应监测 血清甘油三酯直至稳定 。 (C) w接受 PN患者应定期监测肝功能 。 (A) w起用 SNS时，应测量骨密度并作定期检查 (C) w接受 EN患者有明显误吸危险时 ， 应考虑置幽 门后营养管 。 (C) 老年患者 应用实践指南 w 老年患者 (65岁 )均处营养不良危险状态，应 作营养筛查。 (B) w 年龄和生活方式类参数可用来评估老年患者 营养状态 。 (C) w 在接受药物治疗的老年患者应评估其潜在的 药物 -营养物间作用 。 (B) w 在给老年患者开饮食或 SNS医嘱时 ， 应考虑此 年龄组特殊营养物需求 。 (B) 碳水化合物 ： 55-60%； 维生素 B-12、 B-6 、 C和叶酸相对缺乏 ； 水 ： 30ml/kg或至少 1500ml/d。 肥胖患者 应用实践指南 w 肥胖患者肥胖患者 均处营养不良危险状态，应作营养筛查。均处营养不良危险状态，应作营养筛查。 (B) w 条件允许时，应用间接能耗测定法来评估肥胖患者的条件允许时，应用间接能耗测定法来评估肥胖患者的 能量需求，因为，在评估肥胖患者的能量需求时，能能量需求，因为，在评估肥胖患者的能量需求时，能 量预计公式量预计公式 (如如 Harris-Benedict公式公式 )均有较大的限均有较大的限 制。制。 (B) w 在治疗轻度和中度应激的肥胖患者时在治疗轻度和中度应激的肥胖患者时 ， 推荐低热卡配推荐低热卡配 方方 (其中蛋白质其中蛋白质 ： 1g/kg IBW) 。 (A) 糖尿病患者糖尿病患者 应用实践指南应用实践指南 w糖尿病患者均处营养不良危险状态，应作糖尿病患者均处营养不良危险状态，应作 营养筛查。营养筛查。 (A) w住院糖尿病患者之血糖应控制在住院糖尿病患者之血糖应控制在 100- 200mg/dl范围范围 。 (A) w提供给糖尿病患者的提供给糖尿病患者的 EN和和 PN中大分子营养中大分子营养 组分应个体化组分应个体化 ， 并且避免使用过多热卡并且避免使用过多热卡 。 (B ) PN： 0.1u RI/1g糖糖 心脏病患者心脏病患者 应用实践指南应用实践指南 n 心脏恶液质心脏恶液质 (cardiac cachexia) ： 是一种发生在少数是一种发生在少数 NYHA 级或级或 级充血性心衰级充血性心衰 (CHF)患者的重度营养不良综合征患者的重度营养不良综合征 。 包括瘦肉组织包括瘦肉组织 缺失缺失 (含重要器官如心脏含重要器官如心脏 )并导致行为状态和免疫功能下降并导致行为状态和免疫功能下降 。 与生存与生存 率下降有关率下降有关 。 v伴心脏恶液质患者或伴心脏恶液质患者或 CPB术后伴并发症患者均处术后伴并发症患者均处 营养不良危险状态营养不良危险状态 ， 应作营养筛查。应作营养筛查。 (B) vPN限于有术后并发症且胃肠道不宜使用的限于有术后并发症且胃肠道不宜使用的 心脏病患者心脏病患者 。 (C) v心脏手术患者使用心脏手术患者使用 EN应延至血流动力学稳定之应延至血流动力学稳定之 时时 。 (C) 肺病患者肺病患者 应用实践指南应用实践指南 w COPD或或 ARDS患者均处营养不良危险状态患者均处营养不良危险状态 ， 应应 作营养筛查作营养筛查 。 (B) w 肺病患者的能量摄入应控制在或低于估计需肺病患者的能量摄入应控制在或低于估计需 求量以减少求量以减少 CO2的产生的产生 。 (B) w 不推荐不推荐 肺病患者肺病患者 常规使用改良的低碳水化合常规使用改良的低碳水化合 物物 -高脂肪营养配方高脂肪营养配方 。 (B) w 使用含使用含 n-3脂肪酸的改良肠内营养配方可能对脂肪酸的改良肠内营养配方可能对 早期早期 ARDS患者有效患者有效 。 (B) w 容量限制型营养配方适用于血流动力学状态容量限制型营养配方适用于血流动力学状态 要求容量限制的要求容量限制的 ARDS病人病人 。 (B) w 应严密监测肺病患者的血清磷水平应严密监测肺病患者的血清磷水平 。 (A) 肝病患者肝病患者 应用实践指南应用实践指南 w 肝病患者均处营养不良危险状态，应作营养筛查。肝病患者均处营养不良危险状态，应作营养筛查。 (B) w 肝病患者的营养评估应包括维生素肝病患者的营养评估应包括维生素 A、 D、 E、 K和和 Zinc。 (B) w 肝硬化患者应分肝硬化患者应分 4-6次摄入每日所需能量次摄入每日所需能量 。 (B) w 显性肝性脑病的急性管理应包括限制蛋白的摄入显性肝性脑病的急性管理应包括限制蛋白的摄入 (1.0g/kg/d)。 (A) w 富含支链氨基酸的饮食和富含支链氨基酸的饮食和 SNS配方只适于配方只适于 慢性脑病慢性脑病 对药物治疗无效患者对药物治疗无效患者 。 (B) w 与肝硬化有关的肝癌患者于肝切除术围手术期时应与肝硬化有关的肝癌患者于肝切除术围手术期时应 予营养支持予营养支持 。 (A) 短肠综合征患者短肠综合征患者 应用实践指南应用实践指南 w作广泛肠切除或作广泛肠切除或 SBS患者均处营养不良危患者均处营养不良危 险状态，应作营养筛查。险状态，应作营养筛查。 (B) wSBS患者若结肠完整应使用富含复合碳水患者若结肠完整应使用富含复合碳水 化合物化合物 -少含脂肪的饮食少含脂肪的饮食 。 (A) w回肠末端切除回肠末端切除 100cm的患者每月应注射的患者每月应注射 VitB-12。 (A) w若经口或若经口或 EN不能满足不能满足 SBS患者营养需求患者营养需求 ， 则应用则应用 PN。 (A) 肾病患者肾病患者 应用实践指南应用实践指南 w进进 展期慢性肾衰患者展期慢性肾衰患者 未行透析未行透析 且监测条件良好且监测条件良好 ， 应采取限蛋白质饮食应采取限蛋白质饮食 (0.6-0.8g/kg/d) 。 (A) wCRF行血透或腹透患者应采取行血透或腹透患者应采取 1.2-1.3g蛋白质蛋白质 /kg/d。 (B) wARF患者接受患者接受 SNS时时 ， 应给予含必需氨基酸和非应给予含必需氨基酸和非 必需氨基酸必需氨基酸 (脱氨毒脱氨毒 )的平衡混合物的平衡混合物 。 (A) w持续血滤患者应给予至少持续血滤患者应给予至少 1.0g蛋白质蛋白质 /kg/d。 (B) 肾病患者肾病患者 应用实践指南应用实践指南 w严重营养不良或处高代谢状态的严重营养不良或处高代谢状态的 ARF患患 者应给予者应给予 1.5-1.8g蛋白质蛋白质 /kg/d。 (B) w透析患者需补充水溶性维生素透析患者需补充水溶性维生素 。 (A) 中枢神经损伤患者中枢神经损伤患者 应用实践指南应用实践指南 w中度和重度创伤性脑损伤中度和重度创伤性脑损伤 (TBI)患者应患者应 早期起用早期起用 SNS。 (B) w若用若用 SNS并能耐受并能耐受 ， 则首选则首选 EN。 (C) w在开始经口饮食之前在开始经口饮食之前 ， 应评估吞咽功能应评估吞咽功能 ， 以判断经口进食