感染性休克液体复ppt课件

感染性休克液体复苏策略 感染性休克定义 n 感染性休克是指由病原微生物及其 毒素在人体内引起的一种微循环障碍 状态 ,致组织缺氧、代谢紊乱、细胞损 甚至多器官功能衰竭。 n 以低血压为特征的急性循环衰竭状态 。 n 其诊断标准为：收缩压 40mmHg；平均动脉压 2 秒；四肢厥冷或皮肤花斑；尿量减少 发病机理 n 当机体内大量繁殖的病原体 ,释放毒性 产物 ,并激活体体液和细胞介导的反应 系统 ,产生各种生物活性物质 (脂多糖 、磷壁酸、肽糖苷和酵母多糖 )和细胞 因子 (白细胞介素 21、肿瘤坏死因子 ) , 强烈损害血管 ,影响血管张力 ,促发微 血管通透性增加和血小板凝集作用 ,组 织缺血缺氧 ,自由基增加 ,最终导致血 液动力学发生急剧变化 ,循环障碍发生 。 感染性休克重要脏器表现 n 肺： 肺的微循环灌注不足 ,肺表面 活性物质减少 ,各肺泡不能维持相 应的张力 ,发生肺萎陷 ,同时也可 出现肺组织淤血、出血、间质水 肿 ,继而发生严重实变。 n 心脏：冠脉灌注不足 ,心肌缺血缺 氧 ,心肌纤维变性、坏死 ,心肌收 缩受到抑制 ,导致心力衰竭 n 肾脏：肾 小动脉收缩 ,肾脏灌注 不足 ,可造成肾小管坏死、间质水 肿 ,发展为急性肾功能衰竭。 n 脑：脑组织作为需氧量很高的器 官 ,休克往往导致灌注不足 ,星形 细胞发生肿胀 ,加重脑缺氧 ,致脑 水肿。 虽然随着感染性休克研究的进 展，治疗手段也有了很大的改 进如 rhAPC（重组活化蛋白 C）、糖皮质激素、血管收缩 剂、强心药物、血液过滤等 ，但液体复苏一直被作为是感 染性休克治疗中最基本、最重 要的原则。 感染性休克的液体复苏 1 液体复苏的目标。 2 补液的量和速度。 3 液体的选择。 一、液体复苏目标 n 目标：及时纠正组织灌注不足和 组织缺氧。 n 早期液体复苏（特别是发病 6h 内 ）在感染性休克的一系列综合治 疗中尤为重要，尽早改善灌注， 减少组织缺氧的时间。 2008 严重感染和感染性休克治疗 指南 中已明确提出 早期复苏目标： 中心静脉压 （ CVP） 8 12mmHg 平均动脉压 （ MAP） 65mmHg 尿 量 0.5mL/（ kgh ） 中心静脉血 氧饱和度（ ScvO2）或混合静脉血 氧饱和度（ SvO2） 70%。 终点目标：研究最多的为 SvO2和乳 酸， 当 SvO2 70%，即认为氧供 和氧摄取达到平衡状态。血乳酸 4mmol/L n 但 SvO2的检测需要肺动脉漂浮 导管（ SwanGanz 导管），这不 但降低了临床的可操作性，更 有研究显示 SwanGanz 导管会增 加病人的并发症，使病死率升高 。 n ScvO2被认为与 SvO2有很好的 相关性，两者有相同的变化趋势 ，是检测液体复苏较好的指标。 n 乳酸的变化水平曾被认为是感染 性休克病人预后相关指标，但近 来认为乳酸水平易受细胞代谢功 能和肝脏清除水平的影响 ，也没 有循证医学资料显示根据乳酸水 平进行的血流动力学调节会改善 感染性休克病人的预后。 n 所以对于乳酸是否能作为早期液 体复苏的终点目标，尚须进一步 研究。 n 早期目标指导性治疗的复苏目标 ： 心率 80 110 /min 尿量 25mL /h 平均动脉压 60mmHg、 CVP 8 12mmHg、 Hct30%、 ScvO2 70% 最初治疗的 6h内 ,通过积极复苏、 稳定循环、重新建立氧平衡状态 。 二、补液的量与速度 n 鉴于目前尚无一种仪器或指标能 精确评估血容量和组织灌注、缺 氧程度，因此也无法精确指导液 体复苏的量和速度 n 补液同时检测病人的反应：包括 血压、心率、尿量、精神状态、 皮肤灌注等，以评价病人对于液 体复苏的耐受性。 液体的量 n 补液量（ L） = 现有 HCT休克前 HCT 体重 0.7 现有 HCT n 补液量（ L） =应有液体（ L） - 142（正常钠值） 体重 0.6 现有血钠（ mmol/L） 补液的速度 n 每 30min 给 500mL 的晶体液以达 到 8 12mmHg 的 CVP。如果 MAP90mmHg 则需使用血管扩张剂直到 MAP 为 90mmHg 或以下。 n 如果 ScvO2 120 /min,则减量或停用多巴酚丁胺。 n 研究显示，早期 1h 内输注 40mL/kg 的液体可以在早期便 可显著改善感染性休克病人的血 流动力学状态，降低低血容量的 发生率，而对于肺水肿及 ARDS 的发生率没有明显影响。 三、液体性质 n 液体主要分为晶体液和胶体液， 晶体液主要包括生理盐水、林格 液和乳酸钠溶液等。后者主要包 括白蛋白、血浆、明胶类、羟乙 基淀粉类和右旋糖苷等。 晶体液的优点是费用低廉晶体液的优点是费用低廉 ,使用方便使用方便 , 较少出现免疫变态反应；较少出现免疫变态反应； 缺点是容易引起肺水肿和全身组织水缺点是容易引起肺水肿和全身组织水 肿肿 ,同时还引起疼痛和复视等不良反应同时还引起疼痛和复视等不良反应 。 胶体液的优点是可以快速恢复胶体液的优点是可以快速恢复 CO和氧和氧 供供 ,改善微循环灌注改善微循环灌注 ,致肺水肿和全身致肺水肿和全身 水肿的发生率很低水肿的发生率很低 ;致恶心、呕吐的发致恶心、呕吐的发 生率也较低；生率也较低； 缺点是费用昂贵缺点是费用昂贵 ,易导致凝血功能障碍易导致凝血功能障碍 和变态反应发生及肾功能损害等。和变态反应发生及肾功能损害等。 n 在危重病人的液体复苏上 ,当前有 胶体溶液比晶体溶液相对有效的 观点。但最近的随机对照临床研 究未能证实 ,对于创伤、烧伤或术 后病人 ,胶体溶液复苏在降低死亡 危险上较晶体溶液好。 输血问题 危重病病人的血液保护尤为重要危重病病人的血液保护尤为重要 ,因为因为 其贫血的发生率比一般病人高其贫血的发生率比一般病人高 ,诊断性诊断性 失血也较多。对危重病病人的输血应失血也较多。对危重病病人的输血应 持慎重态度持慎重态度 ,尽量采用限制性输血、输尽量采用限制性输血、输 红细胞和去白细胞血。对危重病病人红细胞和去白细胞血。对危重病病人 进行容量复苏时进行容量复苏时 ,要树立容量第一的观要树立容量第一的观 点点 ,同时注意晶体液与胶体液的比例。同时注意晶体液与胶体液的比例。 输血原则为输血原则为 : 限制性输血比开放性输限制性输血比开放性输 血好血好 , 输红细胞比输全血好输红细胞比输全血好 , 输去输去 白细胞血比不去白细胞血好。白细胞血比不去白细胞血好。 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 n 中分子量羟乙基淀粉是从玉米中提取的支链中分子量羟乙基淀粉是从玉米中提取的支链 淀粉淀粉 n 第三代中分子量羟乙基淀粉与第二代中分子第三代中分子量羟乙基淀粉与第二代中分子 量羟乙基淀粉均同属中分子量低取代级产品量羟乙基淀粉均同属中分子量低取代级产品 ,但由于第三代羟乙基淀粉在第二代基础上但由于第三代羟乙基淀粉在第二代基础上 适当降低了分子量和取代级适当降低了分子量和取代级 (130/0.4),因此因此 降解快降解快 ,减少了对凝血和肾功能的影响减少了对凝血和肾功能的影响 ,可用可用 于肾功能不全病人。于肾功能不全病人。 有研究显示有研究显示 ,中分子量中分子量 羟乙基淀粉与其他胶体制品及乳酸林格液相羟乙基淀粉与其他胶体制品及乳酸林格液相 比比 ,可以快速、较长时间提高氧供可以快速、较长时间提高氧供 (DO2)和氧和氧 耗耗 (VO2),改善组织灌注和氧合。在达到相同改善组织灌注和氧合。在达到相同 心脏指数心脏指数 (CI)时时 ,其扩容效果最好。而白蛋白其扩容效果最好。而白蛋白 、冻干血浆和明胶等制品、冻干血浆和明胶等制品 ,则不具备如此良则不具备如此良 好的扩容效果和改善血液动力学指标