哮喘的诊断及治疗课件

哮喘的诊断与治疗哮喘的诊断与治疗 廊坊市人民医院呼吸科廊坊市人民医院呼吸科 田建霞田建霞 哮喘哮喘定义 流行病学 病因 发病机制 临床表现 诊断 治疗 哮喘定义哮喘定义 多种炎症细胞和细胞组分参与，作用于气道 引起气道高反应，从而导致喘鸣、呼吸困难、胸 闷和咳嗽，特别是夜间或凌晨。这些发作通常伴 发广泛，但可变的气流阻塞。气流阻塞往往可以 自行缓解或经治疗而逆转。 哮喘的认识哮喘的认识 * 支气管因平滑 肌痉挛而收缩 水肿 粘液分泌亢进 炎性细胞浸润 气道高反应 LTD4 CysLT1 CysLT1 = 半胱氨酰白三烯 1型受体 一种气道的慢性 炎症性疾病。 慢性炎症形成后 的气道 ,其反应性 增高 ,气道出现阻 塞和气流受限。 * GINA Pocket Guideline 2002 哮喘中涉及的细胞和介质哮喘中涉及的细胞和介质 组织胺、白三烯、前列腺素、血小板激活因子、 缓激肽、腺苷、细 胞因子、过敏毒素、速激肽、 内皮素、生长因子、 等等 炎性 介质 肥大细胞、嗜酸性细胞、巨噬细胞、 T-淋巴细胞、 上皮细胞、中性白 细胞、血小板、成纤维细胞、 嗜碱性细胞、神经元、单核细胞、 B- 淋巴细胞、 内皮细胞、树突细胞、 等等 细胞 流行病学流行病学 全球约有 1.6亿患者。患病率 1%13% 我国 1%2% 儿童 青壮年，发达国家 发展中国家 患病率与死亡率持续上升 。 病因（个体病因（个体 +外界）外界） 遗传因素（个体） 吸入物 激发因素 （外界） 特异性：花粉，尘螨，真菌，动物毛屑 非特异性：硫酸，二氧化硫，臭氧等 感染 食物 气候改变 精神因素 运动 药物（普萘洛尔、阿司匹林等） 月经，妊娠等生理因素 发病机制发病机制 一、免疫 -炎症机制 二、神经机制 三、气道高反应 一、免疫 -炎症机制 * 廊坊市人民医院呼吸科 田建霞 10 粘液分泌过多 嗜酸性细胞 肥大细胞 抗原 Th2 细胞（产生 白介素，激活 B 细胞） 血管扩张 新血管形成 血浆渗出 水肿形成 中性粒细胞 粘 液 栓 巨噬细胞 / 树突状细胞 平滑肌收缩 肥大 / 增生 胆碱能反射 上皮脱落 上皮纤维化 感觉神经激活 神经激活 哮喘的现代观点 免疫 -炎症机制 体液（抗体介导的） 细胞免疫 Barnes PJ 合成特异性 IgE 抗体，结合于肥 大细胞及嗜碱 抗原再次 接触后 释放介质： PG、 LT、组织胺等 细胞因子 各种细胞因子作用 于气道上皮细胞 分泌基质金属蛋白 酶，并活化转移生 长因子（ TGF- ） 二、神经机制 支气管受复杂的自主神经支配，主要胆 碱能神经、肾上腺素能神经，支气管哮喘与 -肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢 进有关。 三、气道高反应 气道高反应： 表现为对各种刺激因子出现 过强或过早的收缩反应，但出现气道高反 应并非都是支气管哮喘，如长期吸烟、接 触臭氧、病毒性上呼吸道感染、 COPD等也 可引起气道高反应。 临床表现 症状：症状： 喘息 呼吸困难 胸部紧张感 咳嗽 呼吸道分泌 物 （一）症状 呼气性的呼吸困难 发作性的胸闷、气短 哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时、 数天，支气管舒张剂治疗有效或自行缓解 夜间、清晨加重（哮喘的特征之一） 咳嗽有时为唯一的症状（咳嗽变异性哮喘 ） （二）体征 听诊双肺散在呼吸相的哮鸣音，呼吸相延 长 心率增快 HR100-120次 /分 呼吸频率加快 R30次 /分 辅助肌呼吸 发绀（低氧） 奇脉（吸气相收缩压下降 12mmHg） （三）实验室检查 动脉血气：早期 PO2下降不明显， PCO2 下降；病情进展后， PO2下降；危重时 PO2下降 , PCO2正常或升高。 （三）实验室检查 肺功能： 直接评价气流受限 评估基础肺功能， 确立气流阻塞的诊断和鉴别诊断 FEV1， FVC， PEF（最大呼气流速） 最大呼气流速变异率 间接评价气道高反应性 气道激发试验（ BPT） 支气管舒张（可逆）试验（ BDT） （三）实验室检查 胸部 X线检查 肺呈过度充气改变，透亮度增加，合并感染可出 现肺纹理增重。 诊断诊断 气流受阻导致 的各种症状 肺功能检查 诊断哮喘 诊断标准诊断标准 1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼 气相延长。 3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列三项中 的一项 （ 1）支气管激发试验阳性；（ 2）支气管舒张试验阳性； （ 3）昼夜 PEF变异率 20%。 符合 14条或 4、 5条者，可以诊断为支气管哮喘。 哮喘的治疗哮喘的治疗 哮喘管理计划哮喘管理计划 教育 急性发作 的治疗计划 规律随访 建立个人 诊治计划 避免诱因 评价和监护 哮喘 Global Initiative for Asthma 哮喘的治疗 一、脱离变应原 为最有效的方法 二、药物治疗 1.缓解哮喘发作的药物（缓解药物） 2.控制或预防哮喘发作（控制药物） 缓解药物 1. 2肾上腺素受体激动剂（松弛平滑肌） 硫酸沙丁胺醇（首选）（短效）起效快，持续时 间短。 给药途径： MDI（定量气雾剂） 、雾化 定量：每喷 100ug、每次 1-2喷、 5-10分钟即见效 ，维持 4-6小时。 福莫特罗（长效但快速起效） 每喷 4.5ug 每天 2次，可维持 12小时。 副作用：心动过速，冠心病慎用。 缓解药物 2.抗胆碱药 胆碱能受体（ M受体）拮抗剂 （降低迷走 神经张力 舒张支气管） 异丙托溴胺（短效）（ MDI） 噻托溴胺（长效）（吸入） 副作用：口干、前列腺肥大、青光眼禁用。 缓解药物 3.茶碱类 氨茶碱（口服、静脉） 多索茶碱 副作用：胃肠道症状：恶心、呕吐、心动 过速，治疗剂量与中毒剂量接近。 控制药物 主要治疗气道炎症，也成抗炎药，抑制炎 症介质、炎症细胞。 1.糖皮质激素 2.白三烯受体拮抗剂 3.其他药物 一、糖皮质激素一、糖皮质激素 最强的抗炎药。 通过减少炎性细胞的聚集，减少炎性介质 的产生，或者阻断其作用达到控制、逆转 气道炎症的作用。 给药方式：吸入，口服，静脉。 副作用：骨质疏松、高血压、糖尿病和下 丘脑 -垂体 -肾上腺轴抑制等。 一、糖皮质激素 吸入（目前推荐长期抗炎药物） 临床目前应用为 2激动剂与激素混合制剂 舒立迭（沙美特罗 /氟替卡松）（ 50/500ug、 50/250ug） 信必可（布地奈德 /福莫特罗）（ 4.5/160ug） 口服（不推荐长期应用） 强的松：可从每日 30-60mg，逐渐减量 静脉（重度、急性发作应用 氢化考地松（短效）、甲强龙（中效） 二白三烯受体拮抗剂 孟鲁斯特（顺尔宁） 4mg 10mg 每日一次 三其他药物 酮替芬 抗阻胺药 氯雷他定 哮喘急性发作期的治疗 持续雾化吸入 2激动剂，抗胆碱能药或静点沙丁胺醇 雾化吸入或静脉使用糖皮质激素，病情控制后改口服，乃至吸入用药 （续贯治疗） 静脉注射氨茶碱 维持水电介质平衡，纠正酸碱失衡 氧疗 有指征时进行机器辅助通气 下呼吸道感染时选用敏感抗生素 PEF持续 预计值 80%，对 b2受体 激动剂疗效 4hr： 继续每 3-4hr给予 b2受体激动剂 一次，连续 24-48h 有一定效果 中度发作 如 PEF在预计值 60-80%： 加口服糖皮质激素 加吸入抗胆碱能制剂 继续 b2受体激动剂治疗 看医师 疗效差 重度发作 如 PEF45mmHg 并发呼吸衰竭、呼吸性酸中毒，代谢性酸中毒 哮喘入住重症呼吸监护的指征哮喘入住重症呼吸监护的指征 非急性发作期的治疗 第 1级 第 5级 根据控制水平制定阶梯治疗根据控制水平制定阶梯治疗 控制水平控制水平 治疗措施治疗措施 控制 维 持并找到最 低 控制步 骤 部分控制 考 虑 升 级 以达到 控制 未控制 升 级 直到控制 急性 发 作 针对 急性 发 作 进 行治 疗 降低 增加 治疗步骤 升级 哮喘教育 环境控制 降级 第 2级 第 3级 第 4级 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 按需使用速效 2 受体激 动剂 按需使用速效 2受体激 动剂 控制 药 物 选择 选 用一种 选 用一种 加用一种或以上 加用一种或全部 低 剂 量 ICS 低 剂 量 ICS加 长 效 2受体激 动剂 中高 剂 量 ICS加 长 效 2受体激 动剂 口服糖皮 质 激素 （最小 剂 量） 白三 烯调节剂 中高 剂 量 ICS 白三 烯调节剂 抗 -IgE治 疗 低 剂 量 ICS加白 三 烯调节剂 缓释 茶碱 低 剂 量 ICS加 缓 释 茶碱 39 哮喘的鉴别诊断哮喘的鉴别诊断 1.支气管扩张 2.慢性支气管炎和 COPD 3.心源性哮喘 4.肺栓塞 5.肺癌 6.复发性多软骨炎 7.以哮喘为部分表现的疾病，如 CSS、 ABPA等 8.其他 支气管扩张支气管扩张 一、定义 是指支气管树的异常扩张，为一种常见的 慢性支气管化脓性疾病，大多继发于呼吸 道感染和支气管阻塞，尤其儿童或青年时 期的麻疹、百日咳后的支气管肺炎，由于 支气管及其周围肺组织的炎症破坏管壁引 起支气管管腔变形、持久扩张。 支气管扩张支气管扩张 二 .症状 反复咳嗽、咳脓痰、反复咯血 三 .病因 先天性发育缺陷和遗传因素 继发 支气管扩张支气管扩张 病因 先天、遗传 先天性巨大气管 -支气管症 遗传相关 囊性纤维化、先天性丙种球蛋白 缺乏症、低丙种球蛋白血症。 支气管扩张支气管扩张 多见继发因素 1.支气管 -肺感染和阻塞 麻疹、百日咳、 支气管肺炎 2.肺结核 纤维组织增生和收缩牵引 3.ABPA 损伤支气管壁 4.长期接触腐蚀性气体如氨气直接损伤气 道和反复感染 支气管扩张支气管扩张 支气管扩张支气管扩张 慢性支气管炎和慢性支气管炎和 COPD 慢性支气管炎 每年持续咳嗽超过 3个月，连续 2年，并除 外其他引起咳嗽、咳痰的疾病 多既往有长期吸烟史、长期接触粉尘病史 ，中老年发作。 随病情发展，出现肺气肿，肺功能提示不 可逆阻塞性通气功能障碍，诊断 COPD 肺气肿肺气肿 心源性哮喘心源性哮喘 患者多既往有高血压、冠心病、风湿性心 脏病、心肌病，多于感染、劳累等诱因下 出现突发喘憋，表现夜间阵发性呼吸困难 、不能平卧，端坐位，大汗，查体双肺可 闻及散在干湿性啰音，支气管舒张剂治疗 效果差。血管扩张剂及利尿治疗好转。 肺间质水肿肺间质水肿 肺栓塞肺栓塞 肺栓塞 (pulmonary embolism， PE)是内 源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环 障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血 栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、 空气栓塞、肿瘤栓塞等。 症状症状 症状： 80%以上的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床 忽略。有症状的患者其症状也缺乏特异性，主要取决于栓 子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器 官的基础疾病 7,8。较小栓子可能无任何临床症状。较大栓 子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。有时昏厥可能 是 APTE的唯一或首发症状。当肺栓塞引起肺梗死时，临 床上可出现 “肺梗死三联征 ”，表现为： 胸痛，为胸膜炎 性胸痛或心绞痛样疼痛； 咯血； 呼吸困难。合并感染 时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。由于低氧血症及右心功能 不全，可出现缺氧表现，如烦躁不安、头晕、胸闷、心悸 等。因上述症状缺乏临床特异性，给诊断带来一定困难， 应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别 轨道征轨道征 完全型充盈缺损完全型充盈缺损 段及亚段肺栓塞段及亚段肺栓塞 LA7+8