慢性阻塞性肺疾病的治疗ppt课件

慢性阻塞性肺疾病的治疗慢性阻塞性肺疾病的治疗 患者男， 70y，病案号： 412743， 2007年 1月 16日入院， 1月 25日出院。 病史摘要： 患者 15年前因受凉出现咳嗽、咳痰，经治疗缓解（用药不详）。此后 以上症状在受凉后易发作，冬季发作次数多，每次持续 23 月。 3年前出 现活动后气促。 1月前因受凉出现咳嗽、咳黄色粘痰、呼吸困难，双下肢水 肿。 吸烟 40余年， 20支 /日，已戒烟 2年余。 既往无高血压、冠心病、糖尿病史，否认药物过敏和药物不良反 应史 。 查体： 体温： 36.2 ；呼吸： 22次 /分（ 参考值： 16-20次 /分 ）；脉搏 88次 /分 （参考值： 60-100次 /分）；血压 120/70mmHg；神志清楚，球结膜无水肿 ，口唇、双手紫绀，颈静脉冲盈，肝劲回流征阳性，气管居中，桶状胸， 双肺叩诊过清音，听诊双肺呼吸音减弱，双肺可闻及散在干湿啰音，双下 肢轻度凹陷性水肿。 慢性阻塞性肺疾病 案例 血气分析（未吸氧）： PH 7.29 （ PH正常值 7.35-7.45） PO2 6.5Kpa(50mmHg) PCO2 8.1 Kpa(65mmHg) HCO330mmol/L （ 正常值为 24mmol/L） 胸片：慢性支气管炎伴感染、肺气肿 ；肺动脉高压、肺心病 3；双上肺陈旧性肺结核 ； 主动脉硬化 心电图：电轴 +900，肺型 P波， ST-T改变 血常规： WBC 8.23G/L（参考值： 4-10G/L） NEU% 82.3% （ 参考值： 55%一 70% ） C反应蛋白（ CRP） :123mg/L （参考值： 50mmHg （ 型呼衰血气分析特点） 缺氧者典型表现：黏膜及皮肤发绀，伴右心衰竭者可出现下肢水肿 发绀明显，颈静脉充盈，肝劲回流征阳性，下肢水肿（右心衰竭） 肺源性心脏病（失代偿期） 入院诊断 三 有慢性阻塞性肺疾病史 呼吸衰竭、心力衰竭的临床表现 心电图检查（电轴 +900，肺型 P波， ST-T改变），具肺动脉高压。肺 型 P波多见于肺心病 1。 ST-T改变主要是右心负荷增加 2。 慢性呼吸系统病史右心衰体征 =肺心病 呼吸性酸中毒（失代偿期） 入院诊断 四 血气检查： Pa（ CO2）升高 HCO3- 代偿性升高 PH7.35 药物治疗 1.161.25 哌拉西林 /舒巴坦 4.5 g NS（ 100ml） ivgt bid 1.161.25 左氧氟沙星 0.4g 5 GS250ml ivgt qd 1.161.21 NS10ml+ 普米克令舒 1mg+特布他林 5mg 雾化吸入 bid 1.161.20 氨茶碱 0.25地塞米松 10mg 5 GS250ml ivgt qd 1.161.21 氨溴索 30mg NS10ml iv tid 1.161.21 奥美拉唑 20mg bid 1.161.25 阿米三嗪 萝巴新 40mg po qd 1.161.20 速尿片 20mg qd 1.161.20 安体舒通片 20mg qd 1.211.25 氨茶碱 0.25 5 GS250ml ivgt qd 1.221.25 氨溴索 30mg NS10ml 雾化吸入 bid 1.221.25 沙美特罗氟替卡松（ 50/250 1吸） 1吸 bid 用药史 各药物的作用 哌拉西林 /舒巴坦，左氧氟沙星 抗感染 普米克令舒 +特布他林雾化吸入 扩张支气管 ，缓解 COPD急性症状 氨茶碱 松弛支气管平滑肌 氨溴索 黏痰溶解剂 ，减轻呼吸道阻塞症状 地塞米松，沙美特罗氟替卡松 糖皮质激素， 促进病情缓解和肺功能 恢复，缩短病程，改善肺功能和低氧血症，降低早期肺萎缩的危险性 奥美拉唑 抑酸药 ，防止糖皮质激素诱发消化道溃疡的不良反应 阿米三嗪 /萝巴新 降低血液黏度，提高红细胞携氧能力，增加红细胞变 形能力， 改善脑循环 速尿片，安体舒通片 利尿药 ，缓解肺心病水肿 治疗方案评价 抗感染药物 支气管扩张药 祛痰药 抑酸药 改善脑循环 利尿药 激素类药 品种、剂型、剂量、给药 途径、给药间隔、药物 相互作用 支气管扩张药物 药师分析 COPD急性症状 松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限 NS10ml+普米克令舒 1mg+特布他林 5mg 雾化吸入 bid 氨茶碱 0.25地塞米松 10mg 5 GS250ml ivgt qd 普米克令舒及特布他林联合雾化吸入能更快缓解患者症状 3，改 善肺功能，延缓病情恶化。雾化吸入，局部药物浓度高，全身不 良反应少。静脉滴注氨茶碱吸收迅速，很快松弛支气管平滑肌 雾化时间不超过 20分钟，雾化须彻底漱口，避免口腔霉菌 氨茶碱的滴注速度并进行茶碱血药浓度监测 祛痰药物 药师分析 咳黄色黏痰，脓痰不易咳出 氨溴索 30mg NS10ml iv tid 降低痰液黏度易于咳出，减轻呼吸道阻塞症状 ，缺氧状态和二氧化碳潴留得到改善 抗感染药物 药师分析 血常规中性粒细胞百分数高 , CRP 高 , 胸片示慢性支 气管炎伴感染 , 痰涂片查到较多 G+球菌 G-杆菌 细菌感染（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 ） 哌拉西林 /舒巴坦 4.5 g NS（ 100ml） ivgt bid 3.0g q8h 左氧氟沙星 0.4g 5 GS（ 250ml） ivgt qd 广谱抗生素，覆盖致病菌，协同作用， -内酰胺酶抑制剂 哌拉西林 /舒巴坦为时间依赖型，减小剂量，缩短给药间隔 皮试 激素类药物 药师分析 全身用糖皮质激素对 AECOPD 治疗有益 , 可促进病情缓解和肺功能的恢复 , 缩短病程 , 改善肺功能和低氧血症 , 并能降 低发生早期肺萎缩的危险性 , 降低治疗失败率的风险 支气管扩张剂外加用糖皮质激素 氨茶碱 0.25地塞米松 10mg 5 GS250ml ivgt qd 局部用，沙美特罗氟替卡松（ 50/250 1吸） 1吸 bid 地塞米松为长效糖皮质激素 , 对下丘脑垂体 肾上腺轴抑制作用 强。吸入性糖皮质激素 ( ICS) 规律治疗只适用于有症状并且吸入 激素后肺功能有改善的 COPD 患者 ,建议对患者进行肺功能检查 , 判断是否有长期规律吸入糖皮质激素的指征 雾化吸入方法 , 及时漱口 ,以防出现口腔、咽峡 部黏膜念珠菌感染 控制体重 , 预防糖尿病 ,在使用糖皮质激素期间 , 应采取低脂饮食并控制碳水化合物的摄入量 , 并避免饮酒、吸烟吞咽 糖皮质激素影响糖代谢 , 在住院期间要密切关 注患者的血糖水平 抑酸药物 药师分析 糖皮质激素使胃酸及胃蛋白酶分泌 增多，减少胃液分泌，诱发消化道 溃疡 抑酸药 奥 美拉唑 20mg bid 泮托拉唑肠溶胶囊 40 mg qd 奥美拉唑在体内几乎完全被肝微粒体 P450 酶以 氧化代谢方式消除 ,会抑制 P450 酶系的底物氨茶 碱的代谢 对 P450 酶系影响较小的泮托拉唑或几乎无影响的 H2 受体 阻断药 , 避免与同时服用的氨茶碱发生相互作用 利尿药物 药师分析 低氧、高碳酸血症 肺心病 速尿片 20mg qd 安体舒通片 20mg qd COPD 合并肺心病患者往往排痰不畅 , 应用利尿药后 可使痰液更加黏稠 , 故应加强气道局部湿化并翻身拍背 促进排痰 。 长时间使用激素类药物和袢利尿药都易引起电解质紊 乱，应定期检查血电解质，病情一旦控制，立即停用 无需利尿药 纠正低氧血 症和高碳酸 血症 改善脑循环药物 药师分析 肺循环血流动力学障碍以及缺氧、二氧化碳潴留、酸 中毒等因素 , 导致红细胞内黏度增加 , 变形能力降低 , 红细胞聚集性增强 , 血液呈高黏状态 阿米三嗪 萝巴新 40mg po qd 国家食品药品监督管理局于 2011年 5月 20日宣布，都可喜 在我国的生产、销售和使用将被停止，其批准证明文件也 被撤销 降低其血液黏度 , 以改善组织缺血、缺氧状态 餐后服用 , 整片吞服 , 不要嚼碎 , 每日的剂量不得超过 2 片 ; 服药后当下肢出现或持续存在感觉异常 , 应立即报告并停 止用药 出院带药 吸入药糖皮质激素 口服药氨溴索片 茶碱缓释片 出院后定期复查肺功能 ; 长期使用激素类药物 , 为预防发生糖耐量异常 , 甚至引发糖 尿病 , 应定期监测血糖 ; 沙美特罗氟替卡松可致眩晕 , 告知患者用药后不能从事高度 集中精力的工作和活动 ; 保持乐观的情绪及良好的心态 , 减轻对疾病的过于关注。 药学教育 参考文献： 1.李晋满 , 张莉莉 .肺型 P 波的临床及心电图诊断 J.实用医技杂志 .2007年 7 月第 14卷第 19期 (旬刊 ) 2.王晋云 .慢性肺源性心脏病心电图改变的特点分析 J.实验心电学杂志 .2009年 2月 18卷 1期 3.殷为文，陶明 . 特布他林联合布地奈德雾化吸入在慢性阻塞性肺疾病急性 加重期的治疗作用 J. 现代中西医结合杂志 . 2009