医学ppt课件非心源性胸痛（noncardiac chest pain）

非非 心心 源源 性性 胸胸 痛痛 （ Non cardiac chest pain) 湘雅 医学院湘雅医院心血管内科研究生 廖旺 一概述 非心源性胸痛（ NCCP） 或不能解释的胸 痛 (unexplained chest pain， UCP)是指在适 当的评估之后，与心脏无关的复发性心 绞痛样的或胸骨后的胸痛。 UCP这个术 语可能更恰当些，因为即使在冠状血管 造影正常的病人偶而也发现有心肌缺血 的证据 (即微血管的心绞痛或 x综合征 )。 UCP的长期的死亡率低 ,10年约 1%。 常见的非心源性胸痛 微血管性心绞痛 消化系统 呼吸系统 骨骼肌肉系统 精神性 其他 微血管性心绞痛 临床上约 20有胸痛症状者其冠状动脉 造影正常，如果患者同时表现为运动心 电图阳性，则称之为 “x综合征 ”。 1967年 Likoff等首先报道了一组病例， 1973年 Kemp将此症候群命名为 “x综合 征 ”。 1985年 Cannon等将有胸痛症状、冠状动 脉造影正常而冠状动脉血流储备降低的 患者称为 “微血管性心绞痛 ”，认为其病 变部位位于微血管。 冠脉造影未显示任何壁外大的冠脉痉挛的征象，表明此类患者 主要是由于小冠脉储备功能下降而导致的心肌缺血。故推测病 变的部位在目前造影技术尚不能显示的直径 0.6cm以下的小冠 脉血管，即冠脉微循环，因此，称之为 微血管性心绞痛 。 微血管性心绞痛 特点： 劳力性胸痛 冠造正常 钙通道阻滞剂治疗有效 预后良好 诊断： 对于冠造阴性的患者应该考虑该诊但应寻找 可能的食管原因。 有典型的劳力性胸痛 运动试验阳性 左室功能及冠脉造影正常 麦角新碱激发试验阴性（排除大的冠脉痉挛 ） 微血管性心绞痛 治疗： CCB 也有人认为 68%使用 硝酸盐 治疗症状 减轻或缓解 消化系统 食管疾病 消化性溃疡 胆心综合征 其他 食管性疾病 1892年 Osler首先提出食管可能是发作性 胸痛的原因。 23一 80%UCP的病人有 食管的异常。 也有人认为， NCCP中 最常见 的原因是 食管疾病，约占 60%以上。 柯美云对 52例不明原因胸痛患者经心血 管造影及食管功能检查表明， 92.7%的 胸痛是由于食管运动障碍引起。 食管性疾病 常见原因 1.胃食管反流（ GERD） 2.食管动力障碍 (EMDs) 贲门失迟缓症 弥漫性食管痉挛 胡桃夹食管 非特异性食管动力障碍 食管性疾病 原因 食管与心脏的神经支配一致 ,当食管 粘膜上皮的化学、物理、温度感受器 受到刺激时 ,可引起心绞痛样症状 食管性疾病 特点 10%的胃食管反流性疾病患者以胸痛为 唯一症状 . 能产生挤压样、压缩样、烧灼样胸骨下 胸痛 可放射到颌、颈、臂、或背部 可用硝酸盐类或钙通道阻滞剂改善 可为劳累性 胃食管反流可被包括活动平板测试在内 的运动所激发 食管性疾病 诊断 X线 钡餐 内镜 24h食管内 pH监测 (诊断 GERD的 “金标准 ”) 疑诊 GERD者，可试用 PPI 疑诊 EMDs者，可考虑一些激发试验，如食 管内酸灌注试验、腾喜龙试验、食管气囊 扩张试验等。 可与冠心病同时存在 食管性疾病 Lee等对 9例 心绞痛的冠心病患者行 食管测压和（或）乙酰胆碱激发试 验时发现，当食管压力改变时患者 出现持续性胸痛和心肌缺血性心电 图改变。 Mellow 等对冠心病患者行食管酸灌 注期间，心肌缺血与心电图一致。 食管性疾病 治疗 GERD 生活方式改变 避免使用 CCB等 制酸、促胃肠动力 EMDs 平滑肌松弛剂： CCB、 消心痛 食管扩张 食管性疾病 心理治疗 有作者指出，告知病人一个病因（是 食管问题而不是心脏病）加上安慰剂 作用可能比药物本身更有效。 消化性溃疡 也有人称之为 “胃心综合征 ” 胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或 心前区疼痛，部分并向上臂放射， 酷似心绞痛发作 胆心综合征 1981年 Schwarts等报道 ,在 109例胆 囊炎胆石症患者中， 63有冠心病 症状，而同期无胆囊炎的对照组中 仅 41的病例出现冠心病症状、两 组病例的冠心病发生率有显著性差 异、提示胆囊炎可诱发冠心病的症 状。 胆心综合征 定义： 胆道疾病（包括急、慢性胆囊炎，胆 石症）引起的酷似器质性心脏病的征 象，且心电图有心肌缺血的改变 。 胆心综合征 机制： 由于心脏、胆囊感觉神经在第四、第 五胸神经处发生交叉、在第五至第八胸 神经处相重叠、当胆管内压力增高、胆 管痉挛，或胆酸盐刺激产生的冲动、通 过脊髓同节神经反射、由迷走神经引起 冠状动脉血管间接的收缩；冠状动脉血 流量减少，心肌收缩受到一定的抑制， 心搏血量减少，血压下降可使冠状动 脉血流量进一步减少最终导致心肌缺 氧，从而诱发心绞痛、心律失常等。 胆心综合征 特点： 可出现类似于心绞痛的症状 CCB治疗可能有效 可有心律失常和非特异性 ST-T改变 胆心综合征的患者无心脏的器质性病 变、胆道疾病治愈后可完全恢复正常 。 诊断： B超 除外心血管疾病 胆心综合征 治疗： 原发病的治疗 内科 利胆 抗炎 解痉 CCB 外科 呼吸系统 肺血栓栓塞症 胸膜炎 其他 肺 血栓栓塞症 定义 肺血栓栓塞症（ pulmonary thromboembolism,PTE ） 为来自静脉系统或右心的血栓阻塞 肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循 环和呼吸功能障碍为其主要临床和病 理生理特点 心绞痛样胸痛有 4-12%。 有肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、 咯血）者不足 30%。 肺血栓栓塞症 VTE的原发性危险因素 抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征 纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原 20210A基因变异 因子缺乏 V因子 Leiden突变 纤溶酶原缺乏 纤溶酶原不良血症 蛋白 S缺乏 肺血栓栓塞症 症状 呼吸困难及气促（ 80-90%） 胸痛：胸膜炎性（ 40-70%）、心绞 痛样（ 4-12%） 晕厥（ 11-20%） 烦躁不安、惊恐甚至濒死感（ 55%） 咯血（ 11-30%） 咳嗽（ 20-37%） 心悸（ 10-18%） 肺血栓栓塞症 诊断 ： 疑诊 危险因素 临床症状、体征 心电图、 X线 动脉血气分析 D-二聚体 超声 进一步明确 核素肺通气 /灌注扫描或单纯灌注扫描 螺旋 CT/ECT或 MRI 肺动脉造影（ “金标准 ”） 心电图 /X线胸片 病史、物理检查 肺通气 /灌注扫描 中或低度可能 动脉血气分析 正常 高度可能 D二聚体无肺栓塞 肺栓塞治疗 肺血管造影 下肢超声正常 超声心动如正常 正常 增高 肺血栓栓塞症 治疗 急性 PTE 一般处理 呼吸循环支持 溶栓 UK、 SK、 rtPA 抗凝 肝素 、 低分子肝素 、 华法林 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管碎解和抽吸血栓 静脉滤器 肺血栓栓塞症 治疗 慢性栓塞性肺动脉高压 肺动脉血栓内膜剥离术 介入治疗 华法林 下腔静脉滤器 血管扩张剂降低肺动脉压 治疗心力衰竭 肺血栓栓塞症 诊断治疗等可参见 肺血栓栓塞症 的诊断与治疗指南（草案） 中国临床医生 2002年 4 期、 5期 精神障碍所致胸痛 有作者认为非食管性 NCCP中约有 30-50%为精神障碍所致。 大多数结果阴性的患者在导管检查 后症状 自行消失 或 减轻 。 甚至有心脏学权威曾说 “胸痛最常 见的原因不是心血管疾病，而与焦 虑有关 ”。 精神障碍所致胸痛 诊断 ： 排除心源性、食管源性等器质性疾病 评估病人的精神状态 症状 量表（问卷调查） 症状量表 诊断量表 自评量表 Zung、 Beck 精神障碍所致胸痛 诊断 ： 抑郁的诊断标准：以情绪低落为主要特征，表 现出闷闷不乐或悲痛欲绝，持续至少 2周，伴 有下列症状中的 4项： 对生活丧失兴趣、无愉快感 精力明显减退、无原因的持续疲乏感 精神运动性迟滞或激越 自我评价过低或自责、有内疚感 联想困难，或自觉思考能力显著下降 失眠、或早醒、或睡眠过多 食欲不振、或体重明显减轻 性欲明显减退 反复出现想死念头、或有自杀行为 Zung抑郁自评量表总分 40分可考虑抗抑郁治疗 精神障碍所致胸痛 治疗 ： 根据病情适当的应用 抗抑郁药 如 百忧解 、 赛乐特 等，宜从小 剂量开始，适应后再逐渐加量。 抗焦虑药 可用 多虑平 、 阿普唑仑 。 精神障碍所致胸痛 有报道对包括 20例冠心病在内的 55例 主诉胸痛的焦虑患者抗焦虑治疗 28天 ， 54例胸痛消失，焦虑评分平均下降 10分以上。 另一项研究也显示小剂量阿普唑仑治 疗焦虑、抑郁所引起的胸痛有效率达 到 92 0，焦虑和抑郁评分也有明 显下降。 颈椎病 老年人常见的疾病 据统计约 18.4-53.6%的颈椎病患者 合并有冠心病 可表现为心前区疼痛、心悸等 部分患者的胸痛可为硝酸甘油缓解 ，或部分缓解 颈椎病 原因 颈椎病引起椎动脉受压导椎基底动脉供血不足 ，延髓血管调节中枢缺血功能紊乱，而出现 心 悸 ；延髓呼吸中枢缺血功能紊乱，而引起 呼吸 困难、胸闷、呼吸道机械性阻塞 。另外，胸内 神经 (颈 5 胸 1) 支配胸大肌和胸小肌。而颈椎 5 -6间隙最容易发生退变增生，因此颈 6神经根最 容易受累，其次是颈 4、 5和颈 6、 7神经根受累 。由于颈神经根受累，使椎管外的肌肉筋膜等 软组织过紧压迫，刺激背神经后根，出现 胸背 部及肩部疼痛 ，疼痛 可以放射至上肢 。 颈椎病 背神经根受刺激，可使体交感神经反射性引 起肋间肌痉挛，造成 疼痛 。由于痉挛和胸痛 而限制了胸部运动，出现 胸部紧缩感 。以上 颈椎病发的症状类似于冠心病发作时的一些 症状，使一些临生误认为是冠心病发作的症 状 。由颈椎病引起的这些症状，又称为 “颈 - 胸综合征 ” 颈椎病 诊断 目前，颈椎病的最新诊断标准为： (1)临床表现与影象学所见相符合者，可以 确诊。 (2)具有典型颈椎病临床表现，而影象学所 见正常者，