围手术期处理

围手术期处理 吕 斌 山大医学院手术学教研室 概述 以往手术在战场、理发椅、厨房 中进行 1920s，术前患者的生理、心理准 备得到了重视 1950s以后，随着设备及理论的完 善术后处理也更加有效 概 述 手术是一柄双刃剑 术前减轻患者生理心理负担 术后防止并发症，促进康复 手术的期限分类 急症手术：最短时间，尽快 限期手术：不宜延迟，尽早 择期手术：充分准备，尽善 术前准备的内容 全面了解病史 全面的体格检查 常规及特殊辅助检查 及时发现及解决问题，增强患者 对手术耐受力，提高手术安全性 患者手术耐受力分类 耐受力良好： 无须特殊准备 原发病影响小 全身状况良好 耐受力不良： 需要特殊准备 原发病影响大 全身状况欠佳 一 般 准 备 患者的心理准备 恐惧、紧张、焦虑等情绪 取得患者的信任 取得患者家属的支持 “沟通 ”非常重要 手术及麻醉协议书 适应性锻炼 练习床上大小便 练习咳嗽、咳痰 术前两周应戒烟 内环境稳定 明确内环境状况 配血及交叉试验 补液调整内环境 输血同意书及合血单 预防感染 严格无菌术要求 预防性用抗生素 感染手术 胃肠道准备 较大手术 开放性损伤 恶性肿瘤 大血管手术 器官移植 人工植入物 胃肠道准备 禁饮食及灌肠 胃肠道手术者 幽门梗阻患者 结直肠病患者 营养支持及其他 针对性营养支持 胃肠减压 留置导尿 取下首饰、义齿等 留置胃管 胃癌根治术术前医嘱举例 定于明上午全麻下行胃癌根治术 备皮 合血 400ml 术前禁饮食 术前置胃管 术前 30min 肌注术前针 今晚明晨各灌肠一次 抗生素带入手术室 特殊准备 营养不良及免疫功能异常 严重后果 组织水肿，影响伤口愈合 抵抗力低，容易并发感染 纠正方法 口服富含蛋白质的食物 静脉输注血浆，白蛋白 高血压 血压 160/100mmHg以下无须处理 不需将血压降至正常水平以下 如控制不力应停手术以策安全 心脏病 不同类型的心脏病 耐受力 良好 较差 极差 术前准备注意事项 纠正水、电解质失衡 少量、多次输新鲜血 积极处理心律失常 急性心肌梗死患者 呼吸系统疾病 术前查胸片、血气分析和肺功能 特殊准备 禁烟两周 扩张支气管 稀化痰液 减轻粘膜水 肿 应用抗生素 选择麻醉方式 注意用药安全 肝脏疾病 所有病人均应行肝功能检查 特殊准备 保肝治疗 改善营养 补维生素 减少腹水 Child分级 Child分级 A B C BIL 30 ALB 35 3035 30 腹水 无 易控 难 控 神 经 症状 无 轻 重 营 养状况 佳 可 差 糖尿病 控制血糖在 5.611.2mmol/L 控制尿糖在左右 围手术期应用胰岛素控制血糖 及时复查血糖，调整胰岛素量 其他疾病 肾功能损害：轻度、中度、重度 肾上腺皮质功能不全：注意补充 术后处理 术后监护 生命体征的监护：间隔 30min一次 中心静脉压：正常值 510cmH2O 体液平衡：记录出入量、尿量等 其他：视患者情况和手术情况定 术后重症监护室 多功能监护仪 卧位和体位 影响因素 麻醉方式：全麻、腰麻、硬膜外 麻醉 手术部位：颅脑手术、颈胸手术 、腹 部手术、脊柱或臀部手 术 患者病情：休克病人 活动和起床 原则上早期活动 减少肺部并发症 防止下肢 DVT 促进肠蠕动恢复 减少尿潴留发生 限制活动的情况 非腹部手术饮食 手术大小 体表或四肢手术：术后即可 进食 手术大、影响大：观察 24 天 麻醉方式 局部麻醉：无不适即可进食 脊柱麻醉：术后 36hrs进食 全身麻醉：麻醉清醒后进食 腹部手术饮食 拔除胃管：肠蠕动恢复胃管引 流量少，肛门排气 非胃肠道手术：半流普食 胃肠道手术：更加严格的过渡 禁食、少食期间，应给予静脉补液 刀口拆线时间 头、面、颈部： 45天 下腹、会阴部： 67天 胸臀、上腹部： 79天 四肢： 1012天 关节处适当延长 青年人 缩短 老年人适当延长 减张线 14天 刀口愈合记录 切口分类 I类切口（清洁切口） II类切口（可能污染切口） III类切口（感染切口） 愈合分级 甲级愈合（愈合良好） 乙级愈合（有炎症，但未化脓 ） 丙级愈合（已经化脓） 引流物的观察与处理 橡皮引流条、引流管等 观察事项 引流是否通畅 引流液量、性状 引流管、条的位置 拔除指证 胃癌根治术术后医嘱举例 普外科护理常规 I级护理 禁饮食 测 BP P R q1/2h 至平稳 吸氧 prn 半卧位 持续胃肠减压记引流量 持续导尿记尿量 雾化吸入 bid 术后不适的处理 术后疼痛 24hrs内最剧烈， 23天逐渐缓解 持续疼痛，或缓解后加剧查原因 处理原则 合适的体位、活动 口服、肌注止痛药 缓释止痛泵的应用 缓释止痛泵 术后发热 多为吸收热所致，持续 23天 如长时间持续发热，应查原因 处理原则 物理降温 退热药物 排查原因 恶心、呕吐 麻醉反应，颅内压增高 尿毒症，水电解质紊乱 急性胃扩张或肠梗阻等 处理原则 应用镇定、镇吐药物 查明原因，胃肠减压 术后腹胀 开腹手术后胃肠蠕动受抑制 腹膜炎，肠粘连，肠梗阻等 处理原则 持续胃肠减压 置肛管、灌肠 药物、针灸甚至再次手术 术后呃逆 多为暂时性，偶为顽固性 神经中枢或膈肌受到刺激 处理原则 压眶法、吸入 CO2 胃肠减压，用药 警惕膈下感染发生 术后尿潴留 麻醉后排尿反射受抑制 切口疼痛，不习惯等 处理原则 下床排尿，下腹热敷，听滴水声 等 应用镇定止痛药物，用氨甲酰胆 碱 无菌技术下导尿 双腔尿管 术后并发症的处理 术后出血 术中止血不完善 血管结扎线松脱 痉挛的小动脉舒张 患者凝血机制障碍 术后出血 切口出血容易诊断 体腔内出血不易及时发现 生命体征不稳定 引流管有血或尿量较少 诊断性穿刺，实验室检查 预防与治疗 术中严格止血，结束前再次检 查 确诊后急诊探查，彻底止血 切口感染 细菌毒力的大小 切口内有无异物 局部组织血供情况 全身抵抗力削弱等 切口感染 术后 34天切口疼痛加重 体温升高，切口红肿热痛 预防和治疗 严格无菌技术 严格止血，增强病人体质 应用抗生素、局部理疗 切开引流，换药，二期缝合 切口裂开 营养不良，腹内压增高 缝合技术有缺陷 临床表现 多发生于术后一周左右 腹腔内容物脱出、有液体 分为全层裂开和部分裂开 切口裂开 预防 应用减张缝合 及时处理腹 胀 注意缝合技术 咳嗽时应平 卧 应用加压包扎 治疗 立刻无菌敷料覆盖及时重 新缝合 切口裂开 减张缝合层次示意 术后肺不张 胸、腹部大手术后 老年人，有慢性病及吸烟 临床表现 早期发热、呼吸、心率快 肺部听诊、叩诊可有异常 胸片、血气、血常规异常 术后肺不张 预防 锻炼呼吸 禁烟两周 鼓励咳痰 防止误吸 避免过分的固定和绑扎 治疗 多深吸气 协助咳痰 稀化痰液 药物治疗 尿路感染 尿潴留、膀胱炎、肾盂肾炎 临床表现 尿频、尿急、尿痛、排尿困 难 发热、肾区叩痛 尿常规异常、尿液培养 尿路感染 预防 及时有效处理尿潴留