围术期心律失常ppt课件

n 围术期心律失常的原因 n 围术期常见心律失常的识别和治疗原则 n 围术期心律失常的治疗方法和注意事项 围围 术术 期期 心心 律律 失失 常常 疾 病 麻 醉 手 术 v 在麻醉和手术期间应密切监测心电图 的变化，及时发现心律失常，同时分 析引起心律失常的原因。 v 对严重影响血流动力学的心律失常， 应采取积极有效的治疗措施，以降低 围术期并发症和死亡率。 n 一、术前存在的疾病或合并症 n 二、麻醉用药 n 三、电解质异常 n 四、缺氧和二氧化碳潴留 n 五、体温降低 n 六、麻醉操作和手术刺激 n 七、再灌注 心律失常 n 1、心血管疾病 n 2、肺部疾病 n 3、内分泌疾病 n 4、神经系统疾病 n 5、严重烧伤等组织损伤。 n 6、术前药物治疗 n 大多数麻醉药物对心肌有直接抑制作 用，并可通过自主神经系统间接影响 心脏。此外，麻醉药物过量、缺氧、 酸中毒等以及药物之间的相互作用， 也可能诱发心律失常。 n （一）吸入全麻药 n （二）静脉全麻药 n （三）局麻药 n （四）肌松药 n 局麻药对心肌的自律性和传导性 均有抑制，其程度与血中局麻药 浓度成正比，可降低心肌的应激 性，所以局麻药可用于治疗异位 及快速型心律失常。 n 局麻药过量可导致心血管抑制， 发生心动过缓、房室传导阻滞。 n 布比卡因引起严重心脏毒性反应 ,表现 P -R和 Q-T间期延长 ,QRS波增宽 ,房室 传导阻滞、结性心律、严重的室性心 律失常，甚至心脏骤停。 n 肌松药对心律的影响较小，但某些肌 松药也可导致心律失常。 n 琥珀胆碱可刺激自主神经胆碱能受体 ，以及作用于窦房结、房室结和房室 交接处组织内的受体使心率减慢，若 重复使用琥珀胆碱，更易引起心动过 缓。 n 潘库溴铵可抑制窦房结的迷走神经， 交感神经活动增强，因而心率加快。 n 大剂量的阿曲库铵可使心率增快。 n 原因： n 禁食 n 大量的液体出入 n 不合理的补充 n 肾功能异常 n 血钾低，动作电位 4相自动除 极时间缩短，快速型心律失常 ； n 血钾高，动作电位 4相自动除 极时间减慢，缓慢型心律失常 。 n 心动过速 n 心动过缓 n 室性心律失常 n 室颤 n 心搏骤停 n 34 室性心律失常，低于 30 室颤阈降低 。 手术操作： 胆心反射 眼心反射 刺激骨膜、肺门 颅后窝及脑干手术 心脏手术 麻醉操作： 气管插管 中心静脉穿刺 气管拔管 n 指冠状动脉再通后出现的 心律失常。 n 一、 心律失常的严重程度 n 心律失常的严重程度主要取决于心律 失常的类型以及所造成的血流动力学 改变。 n 窦性心动过速 n 窦性心动过缓 n 窦性心律不齐 n 偶发的房性期前收缩 n 心房扑动 n 心房颤动 n 完全性房室传导阻滞 n 阵发性室上性心动过速 n 室性心动过速 决定因素 心 率 每搏量 n 1.心率 n 2.房室顺序失调 n 3.节律 n 4.心室收缩顺序异常 n 1.房室传导阻滞 n 2.阵发性室上性心动过速 n 3.心房颤动 n 4.室性心动过速 n 5.心室扑动和心室颤动 n 主要由于心室率较慢及房室顺序失调 而影响血流动力学。 n 度 型房室传导阻滞 n 度房室传导阻滞 n 心室率达 160-250次 /分，心室快速 充盈时间缩短，房室顺序丧失，心 排出量显著减少。 n 主要影响因素： n 1.节律不整 n 2.心房收缩功能丧失 n 3.心室率的快慢 n 主要影响因素： n 1.心室率增快，达 130-200次 /分； n 2.房室顺序异常； n 3.心室收缩顺序异常。 n 主要影响因素： n 1.心室收缩功能丧失； n 2.心室收缩顺序异常 n 3.心室率快，室扑心室率为 50-150次 / 分，室颤可达 500次 /分； n 4.室扑时节律规整，室颤时节律不规 整。 n 1.窦性心律失常 n 2.房性心律失常 n 3.房室交界性心律失常 n 4.室性心律失常 n 5.预激综合征 n 6.房室传导阻滞 n 7.电解质紊乱引起的心律失常 1.正常心率范围为 60-100次 /分。 2.心电图显示 P波在 、 、 aVF导联直 立， aVR导联倒置。 3.P-R间期为 0.12- 0.20S。 n 1、窦性心动过速 n 2、窦性心动过缓 n 3、窦性停搏 n 4、窦房阻滞 n 5、病态窦房结综合征 n 1.窦性频率 100次 /min。 n 2.多种原因：疼痛、发热、缺氧、低 血容量、电解质紊乱等。 n 3.HR100次 /min，血压在正常范围， 可暂不处理，查明原因，经相应处理 仍不好转，可使用 受体阻滞剂或维 拉帕米。 n 4.伴有心衰者，给予西地兰静注。 1、窦性频率 0.12S。 3.代偿间期完全。 n 1.可见于正常人刺激或感染诱发； n 2.精神情绪紧张； n 3.烟酒茶过量； n 4.各种器质性心脏病。 n 无症状者，一般无需治疗； n 有症状者，主要为消除症状和诱因， 治疗原发病。 心电图特点： 室率缓慢，常 0.12S，其前无 P 波； 2.频率 100次 /分，一般 100- 280次 /min； 3.大多数病人 R-R间期规则 ； 4.心电图 P波与 QRS波之间无 固定关系，呈房室分离； 5.部分可出现房室逆行传导 ，有时可见心室夺获和室性 融合波。 n 急性心肌梗死 n 慢性缺血性心脏病 n 心肌病 n 风心病 n 洋地黄中毒等 n 出现室速时，立即静注 利多卡因、心律平等 n 严重影响血流动力学， 迅速给予直流电复律。 n 是指室速发作时， QRS波主波方向围绕 基线扭转，并伴有频率和振幅周期性 改变，可致阿 -斯综合征发作，甚至猝 死。 n 见于儿童和青少年 n 情绪激动和运动 n 药物中毒 心室扑动心电图特点 ： 1.规则、快速、大正 弦波图形； 2.QRS波和 T波分辨不 清； 3.频率为 150-250次 /min ； 4.持续时间较短暂； 5.易转为室颤。 心电图特点： QRS波和 T波完全消 失，代之以形态不 一、大小不同、极 不规则的颤动样波 形； 频率为 250-500次 /min 。 n 抗心律失常药物中毒 n 严重的心肌缺氧、缺血 n 电击伤 n 预激综合征伴快速室率的房颤 n 各种疾病临终前 n 发作后意识立即丧失 n 抽搐 n 呼吸停止甚至死亡 n 迅速电击除颤及进行心肺复 苏等抢救措施。 是指心房通过附加旁道 提前激动心室，或心室 激动反向提前激动心房 。 心电图特点： 1.P-R间期缩短，小于 0.12S，一般在 0.06- 0.10S； 2.QRS波增宽，大于 0.10S； 3.出现预激波； 4.P-J间期恒定为 0.27S ； 5.ST-T呈激发性改变， 与预激波方向相反。 n 原因：多见于无器质性心脏病者，也 克见于三尖瓣下移畸形、三尖瓣脱垂 及扩张性心肌病等。 n 临床重要性：合并快速心律失常，以 阵发性室上性心动过速为主。 n 治疗：心律平、胺碘酮等，或射频消 融术。 n 指因房室交界区不应期延长所引起的 房室间传导延迟或阻断。 n 阻滞部位：房室结、希氏束及其束支 等不同水平。 n 原因：急性下壁心肌梗死、病毒性心 肌炎、急性风湿热、心肌病；严重的 低氧血症和酸中毒；低血钾和高血钾 ；传导系统退行性变、心脏手术损伤 等。 度房室传导阻滞 心电图特点： 1.心律规则； 2.每个 P波均伴有正 常波形的 QRS波； 3.P-R间期 0.20S， 一般在 0.24-0.40S 。 度房室传导阻滞心电图 特点： 1.心房率不受影响，心房 律规则；心室律不规则， 室率少于房率； 2.QRS波正常； 3.P-R间期进行性延长终 至脱漏，以后周而复始； 4.脱落前后的 P-R间期 2 倍前周期。 n 1.P波与 QRS波完全无关， P波可出现在 心动周期的任何时间内，故 P-R间期长 短不等。 n 2.若出现在窦房结，交界飘逸搏起搏 点将启动心室除极，频率约 40-60次 / 分， QRS波形正常； n 3.发生在结下水平，频率低于 40次 /分 ， QRS波形增宽，形态变异，可出现室 性停搏。 n 1.室率不慢，不需治疗； n 2.室率过慢或伴有血流动力学障碍， 应积极这里，静注阿托品或异丙肾上 腺素，必要时心脏起搏。 n 血钙 n 血钾 n 治疗特点：要迅速正确地作出诊断， 了解并消除引起心律失常的病因和诱 因，选择适当的抗心律失常的方法。 n 1.严重（或恶性）心律失常必须立即 处理、甚至要紧急处理。 n 2.当心律失常伴有血流动力学明显影 响时，应积极治疗，在治疗同时分析 病因或诱因，设法消除诱因。 n 3.若心律失常时血流动力学尚能维持 相对稳定，应分析引起心律失常的病 因和诱因，然后或同时进行适当的治 疗。 n 一 .起搏、复律和除颤 n 二 .常用抗心律失常药物的治疗 n 三 .导管射频消融技术治疗快速性心律失常 n 1.利多卡因 n 治疗室性心律失常 n 用法 :静注剂量 1-2mg/kg，短期负荷量 200mg。维持剂量 1-4mg/min,最大剂量 800-1500mg/24h。 n 2.胺碘酮 n 用于治疗难治的房性和室性心律失常 ，对预激综合征所致的 QRS波增宽型室 上速、快速房颤有特效。 n 禁忌症：心动过缓、房室传导阻滞、 心力衰竭、肺炎、肺纤维化、甲低。 n 用法：以 3mg/kg用葡萄糖或生理盐水 稀释后缓慢静注；或置于 250ml葡萄糖 液中静滴 30min， 600ml/24h。 n 3.普罗帕酮 n 治疗室上性和室性心律失常，以及伴 有预激综合征的快速心律失常。 n 用法：一般从小剂量开始缓慢静注 1- 2mg/kg,必要时可重复一次。 n 不良反应：心律失常、血压下降。 n 4.维拉帕米 n 用于阵发性室上性心动过速及房颤、 房扑。 n 用法： 2.5-5mg/20ml缓慢静注，密切 监测心电图，根据心率和血压决定注 速。 n 不良反应：恶心、头晕、房室阻滞、 窦性停搏、低血压。 n 注意事项：禁用于房颤合并预激综合 征者；不与 受体阻滞剂合用。 n 5.艾司洛尔 n 治疗室上速， 0.5-1.0mg/kg静注， 300 -500g/kg/min 静滴。 n 6.阿托品 n 有抗副交感神经作用，增强窦房结自 律性，直接作用于迷走神经，加速房 室结传导。 n 适应症：心动过缓、房室传导阻滞、 心动过缓型心跳停止。 n 用法：静注 0.2-1.0mg， 5分钟后可重 复一次。总量 2-3mg。 7.硫酸镁 主要作用机制： 1.补充或纠正细胞内镁，使静息膜电位 上升，延长不应期，降低心肌自律性和 传导性，阻止折返性心律失常； 2.能增强 Na+-K+-ATP酶活性，阻止细胞 内钾溢出而泵出钠，降低心肌兴奋性， 即使在不补钾的情况下单纯补镁也能纠 正细胞内外低钾状态；保持细胞内钾正 常有利于维持心肌细胞电活动的稳定。 n 适应症： n 室上性心动过速 n 洋地黄中毒性心律失常 n 低钾顽固性心律失常 n 室性心动过速 n 尖端扭转型 室性心动过速 n 1.0-2.5g硫酸镁用葡萄糖稀释至 20- 40ml，缓慢静注。 n 1.消除紧张情绪； n 2.尽可能避免应用能诱发心律失常的 药物，术前应用洋地黄、拟交感神经 药术前尽可能停药；术前应用利尿药 引起电