围术期高血压病人的麻醉处理

围术期高血压病人的麻醉处理 苏州大学附属第一医院麻醉科 矫勇轶 高血压 n 高血压是麻醉科医师经常遇到的问题之 一 n 中国高血压的患病率为 11.26%，约 1亿人 且呈上升趋势 n 围术期高血压占手术发生率 30-50%，其 中术前占 20%，术后占 15-30% n 未控制的高血压是麻醉手术的危险因素 之一 高血压相关基础知识的现代认知 区别临床高血压病和围术期高血压 n 临床高血压病是一种慢性的病理生理状 态，病变呈持续渐进发展，病程常为波 动性和持续性 n 围术期高血压常为一种应激状态，一般 与激惹和刺激相关，病程常为一过性 高血压诊断标准 全国高等医药院校统编教材第五版已经采用 1999年 WHO 世界高血压联盟关于高血压的诊断和分级标准（ mmHg） 收 缩压 舒 张压 理想血 压 120 80 正常血 压 130 85 正常高 值 130 139 85 89 1级 高血 压 （ “轻 度 ”） 140 159 90 99 亚组 ： 临 界高血 压 140 149 90 94 2级 高血 压 （ “中度 ”） 160 179 100 109 3级 高血 压 （ “重度 ”） 180 110 高血压诊断标准的新观点 BP Classification Systolic BP, mm Hg Diastolic BP, mm Hg Normal 160 or 100 美国高血压全国联合委员会 （ JNC） Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure n 依据重大随机临床实验（ RCT） 发表报 告 n 修定高血压防治指南 n 遵循循证医学的原则，加大高血压防治 力度 n 第七次报告（ JNCVII） 发表于 2003年 ，是我国制定高血压诊断标准的重要参 考之一 高血压病的诊断 n 确诊高血压 n 除外症状性高血压 n 高血压分期、分级 n 重要脏器（心、脑、肾）功能估计 n 有无合并可影响高血压病病情发展和治 疗的情况（冠心病、糖尿病、高脂血症 、慢性呼吸道疾病等） 血压监测 （ Ambulatory BP monitoring， ABPM ） n ABPM能准确、客观反映 24小时血压波 动情况 n ABPM反映血压昼夜节律变化 n 正常参考值： 24小时平均动态血压： 10% ABPM的临床意义 n 筛选轻度高血压 n 鉴别 “诊所高血压 ” （ “white-coat“ hypertension） n 揭示高血压病人血压波动特点 n 评估心功能 n 评估阵发性高血压、植物神经功能紊乱 n 评价降压药的疗效 高血压复合危险因素评估 n 年 龄 n 性 别 n 吸 烟 n 血 脂 异 常 n 超 重 和 肥 胖 n 缺 少 体 力 活 动 n 糖 尿 病 n 血 浆 纤 维 蛋 白 原 高血压病理生理改变及病因学新观点 高血压血管重构 （ vascular remodeling hypertension） n VRH主要表现为血管结构和功能的改变 n 高血压的小动脉结构改变主要原因有二种： 生长：即内膜下间隙和中层细胞总体积增加细胞外基质增加 重构：即血管总体积不变，组成成分重新排布，血管内外径缩小 n 血管重构的结果导致：血管的壁腔比增加，小 血管稀少。 n 高血压血管重构的机制与生长、凋亡、炎症及 纤维化有关 高血压靶器官损害：微血管稀少 n 血管收缩致无灌注状态，最终使血管关 闭，微血管数目减少 n 微血管稀少的主要改变是： 血流平行通路减少，外周阻力增加 血流形态改变 有效交换面积降低 高血压血液流变性改变 n 高血压患者血液流变学指标呈不同程度 增加 全血比粘度 血浆比粘度 全血还原粘度 红细胞压积 高血压对重要脏器功能的影响 高血压对心血管功能的影响 n 血管结构改变致外周阻力增加、左室后 负荷增加 n 冠脉细小分支管壁增厚，冠脉血流储备 能力降低，引起心肌缺血 n 左心室肥厚 脑血流的 自身调节 高血压对脑血流的影响 高血压对肾功能的影响 n 肾小 动脉痉挛、硬化、狭窄 n 肾血流下降，肾小球滤过率降低 n 肾小球纤维化或玻璃样变，肾单位萎缩 n 肾功能障碍 n 高血压综合征 围术期抗 高血压药物的策略 高血压药物治疗新动向 n 新药不断出现，部分老药淘汰或减少使 用 n 长效降压药的使用 n 降压药阶段治疗方案变化 一线选择顺序：利尿剂、 阻滞剂、 ACEI、 钙拮抗剂 、 阻滞剂 n 以降压为目的发展为强调逆转或缓解器 官的受损功能，改善生活质量 选择抗高血压药物的原则 n 因人而异 制定个体化治疗方案（ JNC ） n 采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反 应减至最小。如有效，可以根据年龄和反应逐步递增 剂量以获得最佳的疗效。 n 为了有效地防止靶器官损害，要求一天 24小时内稳定 降压，最好使用一天一次给药而有持续 24小时降压作 用的药物。其标志之一是降压谷峰比值 50，即给 药后 24小时仍保持 50的最大降压效应。 n 为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药 治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治 疗。 降压药的选用 n 治疗对象是否存在心血管危险因素 n 治疗对象是否已有靶器官损害，心血管疾病（ 尤其冠心病）、肾病、糖尿病的表现治疗对象 是否合并有受降压药影响的其他疾病 n 与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发 生相互作用 n 选用的药物是否已有减少心血管病发病率与死 亡率的证据及其力度 n 所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗 对象的支付能力 一线用药 n 利尿 剂 利尿 剂 主要用于 轻 中度高血 压 ，尤其在老年人高血 压 或 并 发 心力衰竭 时 。痛 风 患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。 n -阻滞 剂 阻滞 剂 主要用于 轻 中度高血 压 ，尤其在静息 时 心率 较 快 (80次 /分 )的中青年患者或合并心 绞 痛 时 。心 脏传导 阻滞 、哮喘、慢性阻塞性肺病与周 围 血管病患者禁用。 n 钙 拮抗 剂 （ CCB） CCB可用于各种程度高血 压 ，尤其在老年 人高血 压 或合并 稳 定型心 绞 痛 时 。心 脏传导 阻滞和心力衰竭患 者禁用非二 氢 吡 啶类 CCB。 n ACEI或 ARB ACEI或 ARB主要用于高血 压 合并糖尿病 ，或者并 发 心 脏 功能不全、 肾脏损 害有蛋白尿的患者。妊娠和 肾动 脉狭 窄、 肾 功能衰竭患者禁用。 降压药的联合应用 n 现 今 认为 比 较 合理的配伍 为 ： ACE-I（或 ARB） 与利尿 药 钙 拮抗 剂 与 -阻滞 剂 ACE-I与 钙 拮抗 剂 利尿 药 与 -阻滞 剂 -阻滞 剂 与 阻滞 剂 围术期 药物相互作用 n 术前抗 高血压药物与术中麻醉用药的相 互作用 降压治疗基础上的麻醉药反应 n 术中麻醉用药与围术期抗高血压药物的 相互作用 麻醉状态下的降压治疗效应 麻醉药与抗高血压药的相互作用 n 尚无 证据表明麻醉药与抗高血压药之间的相 互作用是有害的 n 阻滞剂与全麻药和肌松剂的相互作用 n 钙阻滞剂与麻醉药的相互作用 n 围术期应用 ACEI要特别小心麻醉诱导期的 低血压 n 2受体激动剂加强麻醉和镇痛药的作用 阻滞剂 n 阻滞剂与全麻药在抑制心肌功能方面有协 同或相加效应 n 心得安可降低 N-M接头后膜对 Ach的敏感性 从而延长肌松药的效应 n 心得安可使利多卡因血浆稳态浓度提高，使 布比卡因清除率下降，故需减少局麻药的用 量 钙阻滞剂 n 卤素类吸入麻醉药降低 CCB的肝清除率、加强 CCB的作用，尤其对左心室功能不全，低血容 量，并用 阻滞剂易产生心肌抑制和 CO下降。 n CCB可强化芬太尼和巴比妥类麻醉药的镇痛效 应，强化麻醉药的中枢效应 n 维拉帕米有较强的局麻活性，在局麻时并用此 药可能增加局麻药中毒危险 n CCB可强化肌松药的神经 -肌肉阻滞效应 ACEI n 长期服用 ACEI的病人麻醉诱导（芬太尼 和咪达唑仑）未停药的病人 100%出现 明显的低血压 n 手术当日停药（？） n 减少麻醉药用量，减慢给药速度 n 及时补充血容量 2受体激动剂 n 2受体激动剂有镇静和镇痛作用，抗焦虑 作用 n 可作为高血压病人良好的麻醉前用药 n 以协同方式增强全麻药的效应 n 增强椎管内阿片类药物的镇痛功效 n 增强局麻药的脊髓麻醉效应，延长其作用 围术期高血压的麻醉处理 麻醉前估计 n 低危 组 男小 55岁女小于 65岁的 期高血压患者 n 中危组 有不同水平的高血压和危险因素，麻醉和手术风险与 靶器官的损害程度有关 n 高危组 存在有 3个危险因素的 、 期高血压患者或不伴有其 它危险因素的 期高血压患者，麻醉风险大 n 极高危组 期高血压并有 2-3项危险因素，一般不宜手术 麻醉前准备 n 术前用 药 :充分镇静、良好睡眠 术前晚加用镇静催眠药口服（咪达唑仑 5-10mg） 术前半小时肌注东茛菪碱 0.3mg， 哌替啶 50mg n 术前抗高血压药的应用 不能一概而论 术前突然停用抗高血压药可能会导致严重的术后高血压 不停用抗高血压药（尤其是 -阻滞 剂 ） 的重要理由是避免 心脏对伤害性刺激的过度反应 术前应用抗高血压药不是术中影响循环的主要因素 麻醉期间易发生低血压的原因 n 高血压病人的病理生理状态 n 降压药和麻醉药之间不利的相互作用 n 交感神经系统活性下降，代尝性外周血 管收缩功能受损 n 对拟交感药物的反应性改变 n 副交感神经系统占优势 n 麻醉药反应改变： CA耗竭、 阻滞（ 心 肌抑制）、钙阻（传导抑制） 术前抗高血压药的应用 n 利血平 作用缓慢长久，通过交感神经递质耗竭 来降压，麻醉中易出现严重低血压，术前应停 用 n 可乐定不消耗肾上腺能递质，突然停药术中可 诱发高血压危象 n 噻嗪类排钾利尿剂长时间服用可导致低钾血症 ，麻醉中可诱发心律失常 n 阻滞 剂 由于其负性心率和传导作用，与全麻 药可发生协同作用，可适当减量 麻醉选择 n 局 麻 仅适用于体表小手术 n 腰麻 对血流动力学影响大，一般不宜选用 n 硬膜外阻滞 适当选用 n 全麻 掌握得当应是最好选择 麻醉监控镇静术 （ MAC， monitored anesthesia care） （ lose of consciousness lose of protective reflexes ） ASA 给 MAC的 定位 n Monitored anesthesia care is a specific anesthesia service in which an anesthesiologist has been requested to participate in the care of a patient undergoing a diagnostic or therapeutic procedure. n During monitored anesthesia care, the anesthesiologist or a member of the anesthesia care team provides a number of specific services. MAC所包含的内容 n 生命体征监测，维持气道通畅 n 诊断并处理实施过程中出现的临床问题 n 给予镇静剂、镇痛剂、催眠剂、麻醉剂 以及为保证病人安全和舒适所需要的其 它药物 n 准备好其它为安全完成这一过程所需要 的措施 麻醉管理：麻醉诱导期 n 心理因素：充分镇静，环境安静 n 易感因素：降压药的使用，全麻诱导时 的低血压 n 刺激因素：喉镜及气管插管时的心血管 反射 麻醉管理：麻醉维持期 n 调控适宜的麻醉深度 n 评估与手术操作、刺激强度、病变类型 相关的高血压反应 n 必要时适用抗高血压药物控制高血压反 应 维持期抗高血压药物的选用 n 强调个体化（病人、药物、剂量） n 宏观调控与微调相结合避免大幅波动 n 药物选择侧重起效快、时间短、易调节 的短效药 n 注意药物到位与药效到位 n 老年病人高血压的处理 麻醉管理：麻醉恢复期 n 麻醉管理过程平顺，适当镇静或催醒 n 术后疼痛处理 n 吸痰刺激 n 气管导管拔管 n 抗高血压药物的应用 围术期血管扩张药的使用 n 麻醉药肌肉松驰药血管扩张药：强调麻醉的主体地位，在搞 好麻醉的基础上合理使用血管扩张药 n 前负荷心肌收缩力后负荷：要侧重补充容量。这是因为，病 人术前需禁食禁饮，灌肠，甚至强心利尿，进入手术室后大多有 容量不足的问题，而麻醉药和血管扩张药不仅降低后负荷，同时 也降低前负荷，加上手术中失血和失液，病人血容量便出现负增 长 n 收缩压舒张压平均压：维护动脉血压，特别是收缩压，原因 是，它是反映麻醉深度、交感神经反应和容量负荷的重要指标， 也是我们调控血压的主要依据 围术期血管扩张药的选择 n 尼卡地平（）：属二氢吡啶类钙通道阻滞剂。它选择性扩 张动脉血管，主要扩张椎动脉、冠状动脉和肾动脉，缓解脑血管 痉挛，增加冠状动脉血流量，保护缺血心肌，在降压同时可以改 善肾脏供血，保护心脑肾等靶器官。 n 在单次静注 1或 2时，收缩压的降低幅度可达 35 ，作用时间 20 min； 在静注 0.5 mg时，降压幅度为 17， 持续时间 7 min。 在麻醉下单次静注一般不要超过 0.5 mg。 用 微量泵输注时，剂量为 0.1 0.2g/kg/min， 对于异常高血压 ，剂量可达 g/kg/min。 它可用于控制围术期高血压的急症 和亚急症，减轻气管插管期间的血流动力学反应。它与艾司洛尔 合用可维持冠心病病人在术中的氧供需平衡，预防冠脉搭桥术中 的冠脉痉挛及体外循环下的心肺缺血再灌注损伤。 围术期血管扩张药的选择 n 硝普钠 (SNP)： 它直接扩张小动脉降低后负荷，属于 动脉血管扩张药。 n SNP在心脏手术中应用广泛，一般均用微量泵持续输 注，起始剂量为 0.5g/kg/min ， 可逐渐增加至 1g/kg/min ， 但麻醉下很少超过 5g/kg/min 。 由于它起效快，降压作用强，持续时间仅 3min， 故不 能作单独注射。由于它经肝脏解毒后产生硫氰酸盐并 经尿排出，因此尿少或无尿的病人应慎用，如持续输 注超过 48h， 应警惕硫氰酸中毒。 SNP会产生冠脉窃 血，不适合用于冠脉搭桥手术者 围术期血管扩张药的选择 n 硝酸甘油 (NTG)： 它直接扩张小静脉降低前负 荷，属于静脉血管扩张药 n NTG在冠脉搭桥术中应用广泛，原因是：它不 产生冠脉窃血，且开放冠脉侧支，能改善缺血 区的血供，是较好的扩冠药物。 NTG还能扩张 肺动脉，降低肺动脉高压。其起始剂量为 0.5g/kg/min， 可逐渐增加至 1g/kg/min ， 如超过 1.5g/kg/min ， 则可转变为动脉 血管扩张药。硝酸甘油只能作静脉持续输注， 不用于单独注射 围术期血管扩张药的选择 药物 剂量 起效时 间 持续时间 副作用 注意事项 硝普纳 0.25 10g/kg/min 立即 1 2min 硫氰酸盐或 氰化物中毒 警惕高颅压 尼卡地 平 5 15mg/h 5 10