慢性肺心病ppt课件

慢性肺源性心 脏 病 主要内容 n概述 n 病因 n 发病机制及病理生理 n 表现 n 诊断与鉴别 n 处理原则 体静脉 右心房 右心室 肺动脉 肺 肺静脉 左心 房 左心室 主动 脉 血液气体交换 右心室 右心房 概 述 定义 n 由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组 织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增 加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或（和） 肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排 除先天性心脏病和左心病变引起者。 Page 5 流行病学 70年代， 14y， 患病率 4.8 90年代， 15y， 患病率 6.7 agedness young smoke no smoke 哥抽的不 是烟，是 命。 Page 6 north south（地域性） 流行病学 county city 主要内容 n 概述 n病因 n 发病机制及病理生理 n 表现 n 诊断与鉴别 n 处理原则 病因学 1. 支气管、肺疾病： COPD（ 80%-90% ） ； Page 9 病因学 2. 胸廓运动障碍性疾病； （ 1）胸廓或脊椎畸形 （ 2）神经肌肉疾患 病因学 3. 肺血管疾病； 其他：睡眠呼吸暂停低通气综合征。 主要内容 n 概述 n 病因 n发病机制及病理生理 n 表现 n 诊断与鉴别 n 处理原则 发病机制 n 肺动脉高压的形成 n 心脏病变和心力衰竭 n 其它重要脏器损害 肺动脉高压标准 n 由多种原因或未知原因引起的肺动脉压 异常升高的一种病理生理状态，血液动 力学诊断标准为：在海平面、静息状态 下，右心导管测量平均肺动脉压 （ mean pulmonary artery pressure,mPAP) 25mmHg。 肺动脉高压 与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺高压 1. 特发性 2. 遗传性 骨形成蛋白受体 基因 (BMPR2)突变 活化素受体样激酶 (ALK-1)，转化生长因 子 -受体 (endoglin) 基因突变 3. 药物和毒物诱导 4. 相关因素所致 结缔组织病 HIV 感染 门脉高压 先天性心脏病 血吸虫病 慢性溶血性贫血 5. 新生儿持续性肺高压 1. 肺静脉闭塞病和 /或肺毛细血管瘤 1. 慢性阻塞性肺疾病 2. 间质性肺疾病 3. 其他同时存在限制性和阻塞性通气功能障碍的肺 疾病 4. 睡眠呼吸障碍 5. 肺泡低通气综合征 6. 慢性高原病 7. 肺泡毛细血管发育不良 慢性血栓栓塞性肺高压 不明原因或多种因素所致肺高压 1. 血液系统疾病：骨髓增生性疾病，脾切除 2. 全身性疾病：结节病，肺朗罕氏组织细胞增多症 ，淋巴管肌瘤病，多发性神经纤维瘤，血管 炎 3. 代谢性疾病：糖原累积病，高雪氏病，甲状腺疾 病 4. 其他：肿瘤性阻塞，纤维性纵隔炎，长期透析的 慢性肾衰竭 左心疾病相关肺高压 1. 收缩功能障碍 2. 舒张功能障碍 3. 心脏瓣膜疾病 ESC;ERS;ISHLT,Gali N, et al. European Heart Journal (2009) 30, 24932537 2008肺 动 脉 高 压 分 类 肺动脉高压的形成 n 肺血管阻力增加的功能性因素 n 肺血管阻力增加的解剖因素 n 血液粘稠度增加及血容量增多 肺动脉高压功能性因素 1. 缺氧（最重要因素） 2. 高碳酸血症 3. 呼吸性酸中毒 肺血管收 缩、痉挛 肺动脉高压 缺氧性肺血管收缩 （ 1）体液因素作用； 细 胞 释 放血管活性物 质 ， 缩 血管物 质 增加 （ 2）直接作用于血管平滑肌； 细 胞内 Ca2+ 肌肉 兴奋 -收 缩 偶 联 效 应 增 强 （ 3）交感神 经 作用。 交感神 经兴奋 肺血管 受体 血管收 缩 高碳酸血症 呼吸性酸中毒 H + 血管对缺氧 的收缩敏感 性增强 肺动脉压升高 其他功能性因素 肺动脉高压的形成 n 肺血管阻力增加的功能性因素 n 肺血管阻力增加的解剖因素 n 血液粘稠度增加及血容量增多 肺动脉高压 解剖学因素 血管 炎 管壁增厚、管 腔狭窄、纤维 化、闭塞 血管阻 力 a. 肺小动脉 肺动脉 高压 Normal small pulmonary artery Proliferative pulmonary vascular disease 肺动脉高压 解剖学因素 b. 肺毛 细 血管 肺气肿 肺泡内压 肺泡毛细血管受压 管腔狭 窄、闭 塞 肺泡壁 破裂 毛细血管 网毁损 肺循环 阻力 70% c. 肺血管重塑 缺氧 肺血管 收缩 管壁张 力 肺内产生多 种生长因子 平滑肌细胞、 弹力纤维、胶 原纤维增生 肺血管管壁增厚、硬化，管腔狭窄 肺动脉高压 解剖学因素 肺动脉高压 解剖学因素 d. 血栓形成 多发性肺微 小动脉原位 血栓 肺血管 阻力 肺动脉 高压 小结 肺气肿 慢性炎症 血管炎 肺泡内压 肺泡壁破裂 肺泡毛细血管受压 毛细血管网毁损 肺血管重塑 管腔狭窄、闭塞 肺血管阻力 缺氧 肺动脉高压 多发肺小动脉栓塞 肺动脉高压的形成 n 肺血管阻力增加的功能性因素 n 肺血管阻力增加的解剖因素 n 血液粘稠度增加及血容量增多 1. 缺氧 刺激肾小管旁间质细胞 epo释 放 RBC 血黏度 缺氧 醛固酮 水、钠潴留 血容量 肾小动脉收缩 肾血流量 2. 血黏度增加 血容量增多 病因 缺氧 高碳酸血症 呼酸 血容量增加 血粘度增加 血流阻 力增加 肺循 环 阻力增加 肺动脉高压 右心室扩张 ,肥大 /右心衰 慢性肺心病 慢支累及 临 近小 A; 肺气 肿 ，肺泡 压 增 加， 压 迫毛 细 血管 ; 肺泡破裂，毛 细 血 管床减 损 ; 肺血管收 缩 及重构 ; 促红素 醛固酮增加 肾动脉收缩 PGE .PGF TX, LTs 5-HT AT2.PAF EDRF/EDCF 肺心病发病机制示意图 心脏病变和心力衰 竭 n 肺动脉高压使右心室负荷增加 n 慢性缺氧，呼吸系统反复感染 n 酸碱及电解质失衡引起心律失常 多脏器损害 n 肝肾功能受损害 n 水、电解质及酸碱失衡 n 消化道出血 n 播散性血管内凝血 n 休克 主要内容 n 概述 n 病因 n 发病机制及病理生理 n表现 n 诊断与鉴别 n 处理原则 一、肺、心功能代偿期（包括缓解期） 症状 ：慢阻肺的表现 (咳嗽、 咳痰、气促、 活动 后闷气、 呼吸困难、乏力、劳动耐力下降 ) 体征 ：肺气肿征 + 肺动脉高压 + 右室肥大 P2亢进分 裂 剑下心音 心尖 部 剑下心脏搏动 三尖瓣收缩期杂 音 临床表现 临床表现 二、肺、心功能失代偿期（包括急性加重期） 代偿期症状体征 + 呼吸衰竭 心力衰竭 缺氧和二氧化碳潴留 引起的一系列表 现 （ PaO2 50mmHg） 颈静脉怒张 肝颈静脉回流征阳性 肝肿大压痛 下肢水肿 静脉压 胸腹水 n 症状：咳嗽、咳痰、气促， 活动后可有心悸、呼吸困难 、乏力和劳动耐力下降。急 性感染可使上述症状加重。 少有胸痛或咯血。 n 体征：可有不同程度的发绀 和肺气肿体征。偶有干、湿 性啰音，心音遥远， P2A2 ，三尖瓣区可出现收缩期杂 音或剑突下心脏搏动增强， 提示有右心室肥厚。部分患 者因肺气肿使胸内压升高， 阻碍腔静脉回流，可有颈静 脉充盈。此期肝界下移是膈 下降所致。 肺、心功能代偿期 肺心功能失代偿期 n 呼吸衰竭 1.症状：呼吸困难加重，夜间为 甚，常有头痛、失眠、食欲下 降，但白天嗜睡，甚至出现表 情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺 性脑病的表现。 2.体征：明显发绀，球结膜充血 、水肿，严重时可有视网膜血 管扩张、视乳头水肿等颅内压 升高的表现。腱反射减弱或消 失，出现病理反射。因高碳酸 血症可出现周围血管扩张的表 现，如皮肤潮红、多汗。 n 右心衰竭 1.症状：气促更明显，心悸、 食欲不振、腹胀、恶心等。 2.体征：发绀更明显，颈静脉 怒张，心率增快，可出现心 律失常，剑突下可闻及收缩 期杂音，甚至出现舒张期杂 音。肝大且有压痛，肝颈静 脉回流征阳性，下肢水肿， 重者可有腹水。少数患者可 出现肺水肿及全心衰竭的体 征。 肺、心功能失代偿期 辅助检查 n X线检查 n 心电图检查 n 超声心动图 n 血气分析 n 血化验 n 其他： 痰微生物，肺功能 右下肺 动 脉干 扩张 ， 其横径 15mm 横径与气管横径 之比 值 1.07 肺 动 脉段明 显 突出 或其高度 3mm 右心室增大征 胸片 电轴 右偏，重度 顺钟 向 转 位， Rv1+Sv5 1.05mV，肺型 P波 心电图 超声检查 右肺动脉内径 18mm,或肺动脉干 20mm 右室内径 20mm 右室流出道 30mm 诊断与鉴别诊断 n 基础疾病： COPD，支扩，胸廓畸形等 n 肺动脉高压或右心肥大 /衰竭的表现 n 体征： P2A2、颈静脉怒张、肝大压痛 、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体 静脉压升高等 n 辅助检查： CXR、 ECG 鉴别诊断 风湿性关节炎、 心肌炎病史，其 他瓣膜常有病变 。 常有两病共存。冠 心病有典型的心绞 痛、心肌梗死病史 或心电图表现，体 检、胸片、心电图 、 UCG检查呈左心 室肥厚为主的征象 。 多为全心增大，无慢性呼吸道病史 ，无肺动脉高压的 X线表现。 急性加重期 治疗 n 积极控制感染 n 通畅呼吸道，改善呼吸功能 n 纠正缺氧和二氧化碳潴留 n 控制呼吸和心力衰竭 n 积极处理并发症 n 其它治疗 治疗 急性加重期 1. 控制感染 经验用药，院外感染以 G+菌占多数，院内 感染以 G 菌占多数 根据痰培养及药敏选择有效抗生素 常用的有青霉素 类 、氨基糖 甙类 、 氟 喹诺酮类 、 头孢 菌素 类 等抗菌 药 治疗 急性加重期 2. 通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳 潴留 排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液 气管插管或气管切开建立人工气道 氧疗 应用呼吸兴奋剂 呼吸机的使用 1）清除口咽部分泌物， 预 防返流至气管； 2）鼓励患者咳痰； 3） 应 用祛痰 药 物及痰液溶解 剂 ； 4） 应 用解 痉 、平喘 药 物； 5）吸氧 6）必要 时 气管切开和使用机械通气 。 2.通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留 治疗 急性加重期 Page 46 1 利尿药 电解质、痰黏 2 正性肌力药 耐受低、效较差、小剂量 3 血管扩张药 顽固性心衰试用 控制心力衰竭 1） .利尿 剂 原 则 上使用作用 轻 、小 剂 量的利尿 剂 作用：减少血容量、减 轻 右心 负 荷、消除水 肿 。 原 则 ：小量、短期、 联 合、 间 断 注意副作用： 电 解 质 紊乱、痰液粘稠 2） .正性肌力 药 物 两个原 则 ： 小 剂 量 (常 规剂 量 1/2或 2/3) ， 快制 剂 (作用快、排泄快 ) 三个指征 ： A.感染控制，呼吸功能改善，利尿 剂 效差而反复水 肿 者； B.以 右心衰竭 为 主而无明 显 感染者 ； C.出 现 急性左心衰竭者。 治疗 急性加重期 3） .血管 扩张剂 的 应 用 血管 扩张剂 可减 轻 心 脏 前、后 负 荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收 缩 力 对 部分 顽 固性