慢性肾小球肾炎修改版ppt课件

慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 武钢总医院肾病内科武钢总医院肾病内科 尹应芳尹应芳 定定 义义 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 （ chronic glomerulonephritis） 蛋白尿、血尿、高血压、水肿伴肾功能蛋白尿、血尿、高血压、水肿伴肾功能 减退减退 起病方式各异，病情迁延，进展缓慢起病方式各异，病情迁延，进展缓慢 终至慢性肾衰竭的一组肾小球病终至慢性肾衰竭的一组肾小球病 病因和发病机制病因和发病机制 仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致 。慢性肾炎的病因、发病机制和病理类型。慢性肾炎的病因、发病机制和病理类型 不尽相同，但起始因素多为不尽相同，但起始因素多为 免疫介导炎症免疫介导炎症 非免疫非炎症因素在病程慢性化过程中占非免疫非炎症因素在病程慢性化过程中占 有重要作用有重要作用 免疫介导机制免疫介导机制 体液免疫体液免疫 循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积 ： 肾小球系膜区和（或）内皮下肾小球系膜区和（或）内皮下 IC 原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成 :肾小球基底膜上皮细胞侧肾小球基底膜上皮细胞侧 IC 自身抗体自身抗体 ：如：如 ANCA 与中性粒细胞，血管内皮细胞以及补体活化的与中性粒细胞，血管内皮细胞以及补体活化的 互相作用致肾小球免疫炎症反应互相作用致肾小球免疫炎症反应 细胞免疫细胞免疫 微小病变型肾病肾小球内无免疫复合物证据，研究显示患者淋巴细胞微小病变型肾病肾小球内无免疫复合物证据，研究显示患者淋巴细胞 在体外培养可释放血管通透性因子，但细胞免疫可否直接诱发肾炎在体外培养可释放血管通透性因子，但细胞免疫可否直接诱发肾炎 ,动动 物实验证实输注致病性的物实验证实输注致病性的 T细胞可诱发肾小球肾炎。细胞可诱发肾小球肾炎。 健存肾单位代偿 肾小管高代谢肾小球内高压 蛋白尿高血脂 高血压 肾小球硬化局灶性节断性 进行性 GFR 减退 蛋白尿对肾单位的损伤作用蛋白尿对肾单位的损伤作用 蛋 白 尿 小管梗阻 C3激活 C5b-9 小管内 Fe+ 氨生成增多 AII活性增强 核因子 kB激活 肾单位 损害 细胞因子 生长因子 肾 脏 病 变 肾小球损伤 系膜细胞增殖、凋亡 细胞外基质 肾小球高滤过学说肾小球高滤过学说 肾小球硬化 残余肾单位丧失 系膜细胞增殖 细胞外基质增加 微动脉瘤的形成 内皮细胞损伤 血小板集聚增加 炎性细胞浸润 球内高压 (P) 高灌注 (Q) 高滤过 (SNGFR) 健存肾单位 肾小球 高血糖，高血压 慢性肾衰 肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说 肾小管萎缩 间质纤维化 肾单位进行性损坏 间质淋巴 -单核细胞浸润 释放某些细胞因子 和生长因子 刺激间质成纤维细胞 氧自由基增多 ATP合成增加 补体旁路 (C3途经 ) 激活 膜攻击复合物 (C5b-9)形成 小管内液 Fe+的生成 肾小管 氧耗增加 病病 理理 常见病理类型常见病理类型 : 系膜增生性（免疫荧光分为系膜增生性（免疫荧光分为 IgA和非和非 IgA） 系膜毛细血管性（又称膜增生性系膜毛细血管性（又称膜增生性 ） 膜性肾病膜性肾病 局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 光镜下可见系膜细胞和系膜基质不同程度 的增生； 免疫病理检查可见一种或数种免球蛋白或 补体在系膜区团块状沉积； 电镜下可见系膜区电子致密物沉积。 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎（系膜增生性肾小球肾炎（ PAS染色）染色） 系膜细胞增生（红色箭头所示）和系膜基质增生系膜细胞增生（红色箭头所示）和系膜基质增生 膜性肾病膜性肾病 l光镜下可见肾小球毛细血管袢上有免疫复合光镜下可见肾小球毛细血管袢上有免疫复合 物的沉积及肾小球基底膜的变化物的沉积及肾小球基底膜的变化 ;典型病例典型病例 在在 PAM染色切片上可见肾小球基底膜上有染色切片上可见肾小球基底膜上有 “钉钉 突突 ” 形成及上皮下免疫复合物的沉积；形成及上皮下免疫复合物的沉积； l免疫病理检查可见免疫病理检查可见 IgG和和 C3沿基底膜细颗粒沿基底膜细颗粒 状沉积；状沉积； l电镜下可见电子致密物在基底膜的不同部位电镜下可见电子致密物在基底膜的不同部位 沉积。沉积。 膜性肾病免疫病理 膜性肾病膜性肾病 v基底膜增厚 ,“钉突 ”形成 v可见较多中等大小的上皮下电子致密物沉积 膜性增生性肾小球肾炎膜性增生性肾小球肾炎 基本病变基本病变 是肾小球基底膜的增厚和系膜的增殖。是肾小球基底膜的增厚和系膜的增殖。 光镜下肾小球系膜和基质弥漫重度增生，沿内皮光镜下肾小球系膜和基质弥漫重度增生，沿内皮 下向毛细血管壁广泛插入，使毛细血管袢呈下向毛细血管壁广泛插入，使毛细血管袢呈 “双轨双轨 征征 ”，导致毛细血管壁弥漫增厚，管腔狭窄。，导致毛细血管壁弥漫增厚，管腔狭窄。 免疫病理：免疫病理： IgG和和 C3在系膜区团块状和沿毛细血在系膜区团块状和沿毛细血 管壁或毛细血管基底膜内侧颗粒状沉积。管壁或毛细血管基底膜内侧颗粒状沉积。 电镜：系膜细胞和基质增生，插入，系膜区、内电镜：系膜细胞和基质增生，插入，系膜区、内 皮下和皮下和 /或上皮下电子致密物沉积或上皮下电子致密物沉积 。 膜性增生性肾小球肾炎膜性增生性肾小球肾炎 膜性增生性肾小球肾炎（膜性增生性肾小球肾炎（ PAS染色）染色） 系膜细胞增生系膜细胞增生 系膜基质增多并插入内皮细胞和基底膜之间（绿色箭头所示系膜基质增多并插入内皮细胞和基底膜之间（绿色箭头所示 ，黑色细线状为基底膜，深棕红色为增生的系膜基质），称，黑色细线状为基底膜，深棕红色为增生的系膜基质），称 为为 “双轨征双轨征 ” 局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化 光镜下特征性病变为肾小球局灶性节段性光镜下特征性病变为肾小球局灶性节段性 损害，表现为无细胞结构的基质样物质的损害，表现为无细胞结构的基质样物质的 透明样硬化病变仅累及少数肾小球和肾小透明样硬化病变仅累及少数肾小球和肾小 球部分节段，未受累的肾小球基本正常或球部分节段，未受累的肾小球基本正常或 出现系膜基质增加。出现系膜基质增加。 免疫病理：局灶硬化处有免疫病理：局灶硬化处有 IgM.C1q .C3呈不呈不 规则、颗粒状、团块状或结节状分布。规则、颗粒状、团块状或结节状分布。 电镜：肾小球显示弥漫性或节段性足突改电镜：肾小球显示弥漫性或节段性足突改 变。变。 局灶节段性肾小球硬化症（ PAS400 ） IgA 肾肾 病病 IgA肾病的肾病的 特征性病理改变特征性病理改变 是免疫病理的改是免疫病理的改 变，系膜区以变，系膜区以 IgA为主的免疫复合物呈颗粒为主的免疫复合物呈颗粒 样、团块状沉积。样、团块状沉积。 在光镜下在光镜下 IgA肾病以肾小球系膜细胞增殖及肾病以肾小球系膜细胞增殖及 基质的扩张为主要表现。基质的扩张为主要表现。 在电镜下为不同程度的系膜细胞增生和系在电镜下为不同程度的系膜细胞增生和系 膜基质的增多，在系膜区有较多的电子致膜基质的增多，在系膜区有较多的电子致 密物沉积。密物沉积。 病病 理理 病变进展至后期，各型肾炎本身的病理病变进展至后期，各型肾炎本身的病理 特点可部分消失，代之程度不等的特点可部分消失，代之程度不等的 肾小肾小 球硬化、玻璃样变、肾小管萎缩、肾间球硬化、玻璃样变、肾小管萎缩、肾间 质纤维化质纤维化 慢性肾小球肾炎晚期病变 慢性肾小球肾炎晚期病变 （ PAS染色）染色） 肾小球硬化（绿色箭头所示），玻璃样变，肾小管 萎缩，间质纤维组织增生 临床表现临床表现 任何年龄，青中年为主，男性多见任何年龄，青中年为主，男性多见 蛋白尿、血尿、高血压、水肿、伴或不伴蛋白尿、血尿、高血压、水肿、伴或不伴 肾功能损害（称为肾炎综合征）肾功能损害（称为肾炎综合征） 起病方式各异：起病方式各异： 隐匿起病隐匿起病 ， 慢性起病慢性起病 ， 急性起病急性起病 临床表现临床表现 隐匿起病隐匿起病 持续性蛋白尿或（和）肾小球源性血尿，持续性蛋白尿或（和）肾小球源性血尿， 可伴轻度水肿和高血压可伴轻度水肿和高血压 临床表现临床表现 慢性起病慢性起病 水肿为主（眼睑、下肢凹陷性水肿），部水肿为主（眼睑、下肢凹陷性水肿），部 分病人表现为肾病综合征分病人表现为肾病综合征 高血压表现突出，伴肾小球滤过率中等程高血压表现突出，伴肾小球滤过率中等程 度下降（血肌酐可能正常），此类易误诊度下降（血肌酐可能正常），此类易误诊 为原发性高血压为原发性高血压 临床表现临床表现 急性起病急性起病 慢性进展过程，感染、劳累、血压增高、慢性进展过程，感染、劳累、血压增高、 水与电解质代谢紊乱、肾毒性药物等诱因水与电解质代谢紊乱、肾毒性药物等诱因 至肾功能急剧恶化（及时去除诱因，肾功至肾功能急剧恶化（及时去除诱因，肾功 能可在一定程度恢复）能可在一定程度恢复） 此类易误诊为急性肾炎此类易误诊为急性肾炎 临床表现临床表现 临床上，多数慢性肾炎患者肾功能呈慢性临床上，多数慢性肾炎患者肾功能呈慢性 渐进性损害，病理类型为决定肾功能进展渐进性损害，病理类型为决定肾功能进展 快慢的主要因素，但也与是否合理治疗和快慢的主要因素，但也与是否合理治疗和 认真保养有关。认真保养有关。 实验室检查实验室检查 实验室检查多为轻度尿异常，尿蛋白常实验室检查多为轻度尿异常，尿蛋白常 在在 1-3g/d，尿沉渣镜检，尿沉渣镜检 RBC可增多，可可增多，可 见管型见管型 B超早期无明显改变，晚期可见双肾弥超早期无明显改变，晚期可见双肾弥 漫性实质病变，双肾体积缩小漫性实质病变，双肾体积缩小 肾活检明确病理类型肾活检明确病理类型 诊诊 断断 蛋白尿、血尿、水肿及高血压病史达一年蛋白尿、血尿、水肿及高血压病史达一年 以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病 须排除继发性肾小球疾病及遗传性肾小球须排除继发性肾小球疾病及遗传性肾小球 肾炎后肾炎后 鉴别诊断鉴别诊断 继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病 系统性红斑狼疮性肾炎系统性红斑狼疮性肾炎 过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎 痛风性肾病痛风性肾病 糖尿病肾病糖尿病肾病 恶性肿瘤相关性肾病恶性肿瘤相关性肾病 肾淀粉样变肾淀粉样变 乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎 鉴别诊断鉴别诊断 原发性高血压肾损害原发性高血压肾损害 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 遗传性肾病：遗传性肾病： Alport综合征综合征 (眼：球型晶状体，耳眼：球型晶状体，耳 ：神经性耳聋，肾：轻中度蛋白尿及肾功能损害：神经性耳聋，肾：轻中度蛋白尿及肾功能损害 ）薄基底膜肾病（正常）薄基底膜肾病（正常 GBM厚约厚约 270-350nm) 其他原发性肾小球病：隐匿性肾小球肾炎；感染其他原发性肾小球病：隐匿性肾小球肾炎；感染 后急性肾炎，急进性肾小球肾炎后急性肾炎，急进性肾小球肾炎 治治 疗疗 治疗原则：治疗原则： 早期针对病理类型予以相应治疗，终止免早期针对病理类型予以相应治疗，终止免 疫介导炎症疫介导炎症 随后防止或延缓肾功能进行性减退、改善随后防止或延缓肾功能进行性减退、改善 或缓解临床症状及防止严重合并症或缓解临床症状及防止严重合并症 不以消除蛋白尿及血尿为目标不以消除蛋白尿及血尿为目标 治治 疗疗 饮食：饮食： 肾功能不全患者应限制食物中蛋白及磷的肾功能不全患者应限制食物中蛋白及磷的 入量，采用优质低蛋白（动物蛋白）饮食入量，采用优质低蛋白（动物蛋白）饮食 （ 0.6 0.8g/Kg）或加用必需氨基酸或）或加用必需氨基酸或 -酮酮 酸酸 治治 疗疗 积极控制高血压和减少尿蛋白：高血压治疗目标：积极控制高血压和减少尿蛋白：高血压治疗目标： 尿蛋白尿蛋白 1g/d，血压，血压 130/80mmHg以下以下 尿蛋白尿蛋白 1g/d，血压，血压 125/75mmHg以下；以下； 选择能延缓肾功能恶化、有肾保护作用的降压药物（如选择能延缓肾功能恶化、有肾保护作用的降压药物（如 ACEI和和 ARB）。）。 ACEI和和 ARB还有降尿蛋白作用。还有降尿蛋白作用。 减少尿蛋白：减少尿蛋白： 争取尿蛋白争取尿蛋白 1g/d。 ACEI和和 ARB运用。运用。 ACEI和和 ARB通过对肾小球血流动力学的特殊调节作用及通过对肾小球血流动力学的特殊调节作用及 非血流动力学作用（抑制细胞因子非血流动力学作用（抑制细胞因子 .减少尿蛋白和细胞外减少尿蛋白和细胞外 基质的蓄积）可降尿蛋白，糖皮质激素和细胞毒药物通过基质的蓄积）可降尿蛋白，糖皮质激素和细胞毒药物通过 抑制免疫与炎症反应作用降尿蛋白。抑制免疫与炎症反应作用降尿蛋白。 Scr 264umol/L慎慎 用。用。 治治 疗疗 应用抗血小板解聚药：应用抗血小板解聚药： 小剂量阿司匹林（小剂量阿司匹林（ 40 300mg/d）和大剂）和大剂 量双密达莫（量双密达莫（ 300 400mg/d）等抗血小板）等抗血小板 聚集的药物对聚集的药物对 系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎 有一定有一定 降尿蛋白的作用降尿蛋白的作用 治治 疗疗 糖皮质激素和细胞毒药物的应用：糖皮质激素和细胞毒药物的应用： 根据患者病理类型及临床表现来考虑是否根据患者病理类型及临床表现来考虑是否 使用糖皮质激素和使用糖皮质激素和 /或细胞毒药物或细胞毒药物 目前一些新型免疫抑制剂（如环孢素目前一些新型免疫抑制剂（如环孢素 A、霉、霉 酚酸酯等）的使用为慢性肾炎的治疗提供酚酸酯等）的使用为慢性肾炎的治疗提供 了新途径了新途径 激素的作用激素的作用 抗炎作用抗炎作用 1. 降低血管通透性降低血管通透性 2.抑制中性粒细胞致炎作用抑制中性粒细胞致炎作用 3.抑制单核抑制单核 -巨噬细胞系统作用巨噬细胞系统作用 4.抑制成纤维细胞增生，胶原沉积和肉芽组织形成抑制成纤维细胞增生，胶原沉积和肉芽组织形成 免疫抑制作用免疫抑制作用 激活的糖皮质激素受体可与免疫系