慢性肾病并高血压患者的降压治疗

慢性肾病并高血压患者慢性肾病并高血压患者 的的 降压治疗降压治疗 广东省人民医院心内科 刘 勇 高血压：肾脏损伤的关键因素之一 高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症 50 75的慢性肾病患者同时伴有高血压 高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素 American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290. 损伤 高血压 蛋白尿 其他 蛋白尿 其他 高血压GFR 肾衰 Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. GFR (mL /min/y) -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 95 98 101 104 107 110 113 116 119 平均动脉压平均动脉压 (mm Hg) r =0.69; P.05 未治疗高血压未治疗高血压 140/90130/85 9 项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究 BP与 GFR下降的关系 Manjunath G et al. JACC. 2003;41:47-55. 15GFR59 (mL/min/1.73 m2) n=444 60GFR89 (mL/min/1.73 m2) n=7665 90GFR150 (mL/min/1.73 m2) n=7241 p-value 0.001 自基线起的时间 (天 ) 未发生动脉粥 样硬化性心血 管疾病的比例 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 1.00 0.80 0.84 0.88 0.92 0.96 慢性肾病患者：心血管事件高危人群 肾功能减退 ,心血管事件发生率显著升高 慢性肾病高血压的 3大降压治疗目标 JNC7 2007ESC/ESH高血压指南高血压指南 K/DOQI 慢性肾病慢性肾病高血压和降压药物指南高血压和降压药物指南 1.严格控制血压 目标血压： 130/80 mmHg 如果蛋白尿 1g/天 ： 目标血压则更低 2.保护肾脏，延缓肾病进展 3.降低心血管疾病危险 JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. 收缩压 (mm Hg) 平均使用的降压药物个数 1 UKPDS 144 ABCD 132 MDRD 127 HOT 139 AASK 127 研 究 2 3 4 IDNT 140 * Abbott K et al. J Clin Pharmacol. 2004;44:431-438 Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860. (N=758) (N=237) (N=432) (N=6262) (N=1146) (N=540) 肾性高血压需要肾性高血压需要 3种以上降压药物联合用药种以上降压药物联合用药 * 不包括研究药物 众多证明 ACEI/ARB优于对照组的试验中， CCB在其 中起了重要作用： RENNAL： 77.9%联用 CCB 基线基线 70.8%(研究期间研究期间 77.9%) (二氢吡啶二氢吡啶 CCB基线基线 54.1%,研究期间研究期间 60.7%) MICROHOPE： 46.3%联用 CCB CCB是是 ACEI和和 ARB的常用配伍药物的常用配伍药物 Juliana CN, et al. Diabetes Care. 2004;27:874-9. N Engl J Med. 2000;342:145-53. CCB和和 ACEI对肾小球作用的争论对肾小球作用的争论 Valentino VA et al. Arch Intern Med. 1991;151:2367-2372. Vivian EM et al. Ann Pharmacother. 2001;35:452-463. DHP/CCB： 主要扩张入球小动脉 肾血管球 Bowman囊 入球 小 动脉 出球小动脉 Bowman囊肾血管球 入球 小 动脉 出球小动脉 ACEI： 扩张入球和出球小动脉 肾小球压 白蛋白排泄率 CCB对出入球小动脉作用的 新 证据 Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353. 通常的观点通常的观点 CCB主要扩张入球小动脉主要扩张入球小动脉 肾小球压力肾小球压力 对肾小球产生不利影响对肾小球产生不利影响 新证据新证据 (2007年发表年发表 ) 不同不同 CCB对出、入球小动脉的作用不同对出、入球小动脉的作用不同 ，取决于，取决于 CCB作用的作用的 Ca2+通道亚型通道亚型 Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353. N-型型 Ca 2+通道通道 同时分布于出同时分布于出 /入球小动脉入球小动脉 L-型 Ca 2+通道 仅分布于入球小动脉 氨氯地平同时作用氨氯地平同时作用 于于 L,N,-型通道型通道 硝苯地平仅作用于硝苯地平仅作用于 L-型通道型通道 钙离子通道亚型的分布 58(6):375-380. Masanori Honda,et al.J Hypertens.2001;19:2031-2037. 入球小动脉直径改变 (%) 入球入球 出球出球 p0.05 vs 基线基线 p0.01 vs 入球入球 p0.05 vs 基线基线 N=5 (mg/kg per min) 入球小动脉直径改变 (%) 入球入球 出球出球 p0.01 vs 基线基线 p0.05 vs 基线基线 N=5 时间 (分 ) 氨氯地平研究 硝苯地平研究 保护肾脏，延缓肾病进展 改善肾脏血流 延缓 eGFR的降低 减少尿蛋白 减少血肌酐和血尿酸 CCB在 慢性肾病患者 高血压治疗中的应用 JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. 氨氯地平有效改善肾血流灌注 在这项接受 一氧化氮合酶抑制剂 (L-NMNA)的试验中 (n=57)， 两组患者分别 口服 氨氯地平 和 缬沙坦 Christian Delles ,et al.Nephrol Dial Transplant. 2004;19:1392-1397 氨氯地平显著改善 eNO合成障碍高血压患者的肾血流灌注 p=NS P0.05 RPF(ml/min/1.73m 2) 基线 基线 治疗后治疗后 缬沙坦 氨氯地平 氨氯地平有效改善利尿剂引起的 GFR暂时降低 Knauf H, et al. Eur J Clin Pharmacol.2006; 62:885892 (n=12) 噻嗪类利尿剂引起服药后 4-6h内肾小球滤过率 (GFR)暂 时性降低，服用氨氯地平可明显改善 GFR的暂时下降 服药后服药后 4-6hGFR 4-6hGFR 下降水平 (治疗起点为 100%) p0.05 噻嗪利噻嗪利 尿剂尿剂 依那依那 普利普利 坎地坎地 沙坦沙坦 氨氯氨氯 地平地平 普奈普奈 洛尔洛尔 ALLHAT:氨氯地平有效保护肾功能 Rahman M et al. Arch Intern Med 2005;165:936-46 * * * * * 估计估计 GFR (eGFR) : 通过简化通过简化 MDRD方程计算方程计算 * p0.05 vs 氯噻酮 基线基线 eGFR 90 ml/min*1.73m2 eGFR Rahman M et al. Arch Intern Med 2005;165:936-46 * * * * * 估计估计 GFR (eGFR) : 通过简化通过简化 MDRD方程计算方程计算 * p0.05 vs 氯 噻 酮 * ALLHAT:氨氯地平有效保护肾功能 eGFR 基线基线 eGFR 60-80 ml/min*1.73m2 Rahman M et al. Arch Intern Med 2005;165:936-46 * * * 估计估计 GFR (eGFR) : 通过简化通过简化 MDRD方程计算方程计算 * p0.001 vs 氯 噻 酮 ALLHAT:氨氯地平有效保护肾功能 eGFR 基线基线 eGFR 60 ml/min*1.73m2 GFR评估值 (mL/min) 80 78 76 74 72 基线 2年 4年 *p0.05 研究终点 * 硝苯地平 (n=3763) 安慰剂 (n=3792) ACTION：硝苯地平控释片在前：硝苯地平控释片在前 4年降低年降低 eGFR 使用 Cockroft-Gault 公式计算 Ruilope LM et al. J Hypertens 2007;25:1711-8. * 氨氯地平显著减少白蛋白排泌率氨氯地平显著减少白蛋白排泌率 Mario Velussi,et al. Diabets,1996;45:216-222 白蛋白排泌率 基线 第三年 西拉普利 氨氯地平 N=9 *P0.05 *P0.05 基线 第三年 N=9 氨氯地平显著改善高血压合并非胰岛素依赖性糖 尿病患者微白蛋白尿 氨氯地平保护肾脏 , 联合 ACEI更有效减少蛋白尿 福辛普利福辛普利 (n=102） 氨氯地平氨氯地平 +福辛普利福辛普利 (n=104） 蛋白尿（蛋白尿（ mg/24 h ） 时间（月）时间（月） 100 90 80 70 60 50 40 30 20 0 3 6 12 18 24 30 36 42 48 * * * P.01; P.001 vs. 基线基线 Roberto Fogari et al. AJH 2002; 15:10421049. Fogari等的研究：等的研究： 入选入选 309例糖尿病合并微量白蛋白尿的高血压患者例糖尿病合并微量白蛋白尿的高血压患者 VALUE： 血肌酐和血尿酸 Julius S et al. Lancet 2004; 363: 202231. 373 373 394 373 360 365 370 375 380 385 390 395 400 缬沙坦 氨氯地平 101 101 108 103 96 98 100 102 104 106 108 110 缬沙坦 氨氯地平 基线 实验结束 基线 实验结束 基线基线 实验结束 实验结束 血尿酸( mol/L) 血肌酐( mol/L) 氨氯地平有效保护患者肾清除血肌酐、尿酸的功能 氨氯地平对高血压伴肾功能不全患者肾脏的长期保氨氯地平对高血压伴肾功能不全患者肾脏的长期保 护作用与护作用与 ACEI相似相似 Hiroo kumagai,et al.AJH.2000;13:980-985 治疗前后肾功能参数对比治疗前后肾功能参数对比 (平均值平均