二尖瓣置换术几个问题的商榷

Changhai Hospital 长海胸心外科医院 二尖瓣置换术几个问题的商榷 张宝仁 第二军医大学长海医院胸心外科 上海市成人心血管临床医学中心 中国人民解放军心胸外科研究所 Changhai Hospital 长海胸心外科医院 心脏瓣膜手术 409524例 主动脉瓣手术 216245例，死亡率 5.7 二尖瓣手术 120641例，死亡率 7.7 居第二位，死亡率高 STS的资料 （ 1994 2003年） Changhai Hospital 长海胸心外科医院 心脏瓣膜手术 主动脉瓣手术 1026例，死亡率 3.25 二尖瓣手术 3416例，死亡率 4.30 居第一位，死亡率高 上海长海医院资料 （ 1978-2006年） Changhai Hospital 长海胸心外科医院 风湿性瓣膜病 80 瓣膜置换术 70 85 病理特点 二尖瓣瓣膜与瓣下结构严重受损 合并房颤发生率高（ 70） 合并三尖瓣的病变多（ 67） 上海长海医院二尖瓣病变病因 Changhai Hospital 长海胸心外科医院 人造瓣膜的选择与匹配 保留瓣下结构的问题 合并巨大右心房的处理 重视合并房颤的处理 合并三尖瓣病变的处理 钙化瓣环的处理 二尖瓣置换术应重视的问题 Changhai Hospital 长海胸心外科医院 Zam报告 884例术后 Ech，随访 5.14.1年 PPM定 义 （有效开口面 积 指数） 300ml）的处理 Changhai Hospital 长海胸心外科医院 巨大左房巨大左房 Changhai Hospital 长海胸心外科医院 风湿性二尖瓣病变合并房颤高达 50 79 心功能不全进一步加重 增加血栓栓塞的发生率 影响术后近、远期效果 射频消融法 冷冻消融法 四、重视合并房颤的处理 有效率 70 80 Changhai Hospital 长海胸心外科医院 风湿性全心炎慢性 二尖瓣置换术后，左室腔容积减少，室间隔左移， TV加重 常规探查，瓣环直径 21mm/m， TV成形术 力争不做三尖瓣置换术 五、术中三尖瓣探查与处理 （三尖瓣关闭不全的原因） 二尖瓣环扩张，瓣膜受损较重 二尖瓣环扩张，瓣膜受损较轻 Changhai Hospital 长海胸心外科医院 钙化瓣环是老年病人少见的病理病变 常位于房室的联合部 邻近房室沟的冠状血管 困难的外科技术问题 钙化瓣环的处理 Changhai Hospital 长海胸心外科医院 钙化二尖瓣瓣环的处理钙化二尖瓣瓣环的处理 Changhai Hospital 长海胸心外科医院 钙化二尖瓣瓣环的处理钙化二尖瓣瓣环的处理 Changhai Hospital 长海胸心外科医院 Changhai Hospital 长海胸心外科医院 Changhai Hospital 长海胸心外科医院 Controversies and Thoughts in Mitral Valve Replacement Department of Cardiothoracic Surgery Changhai Hospital Second Military Medical University Zhang Bao-ren Changhai Hospital 长海胸心外科医院 NO. mortality Total 409524 AV procedure 216245 5.7% MV procedure 132641 7.7% Overview from STS/AHA Database (1994-2003) Changhai Hospital 长海胸心外科医院 NO. mortality AV procedure 1026 3.25% MV procedure 3416 4.3% Overview from Changhai Hospital China (1986-2006) Changhai Hospital 长海胸心外科医院 Profile of MV disease in China u The most common cause is chronic rheumatic mitral valve disease (80%) u The most common procedure is mitral valve replacement (70%80%) u Pathologic characteristics of rheumatic findings Fibrosis and calcification of mitral valve apparatus Combining chronic atrial fibrillation (70%) Combining tricuspid valve regurgitation (67%) From Shanghai Changhai hospital database Changhai Hospital 长海胸心外科医院 Special problems about MV procedure u the impact of patient-prosthesis mismatch u preservation of the subvalvular apparatus u the management of chronic atrial fibrillation u the management of giant left atrium u the management of combined tricuspid regurgitation u the management of calcified annulus Changhai Hospital 长海胸心外科医院 patient-prosthesis mismatch (PPM) u PPM in the mitral position an old concept and new evidences u the threshold value for mitral PPM is high than for aortic PPM u mitral PPM is considered moderate when indexed EOA is 1.2 1.3cm2/m2 2 2 Changhai Hospital 长海胸心外科医院 Impact of PPM on cardiac function u cardiac insufficiency u pulmonary artery hypertension Changhai Hospital 长海胸心外科医院 Preservation of subvalvular apparatus u preservation of posterior leaflets u preservation of Chordae to both leaflets u artificial tendineae METHODS Changhai Hospital 长海胸心外科医院 Preservation of subvalvular apparatus Changhai Hospital 长海胸心外科医院 Management of giant left atrium uCriterion: LA 300ml u adverse effect: compressing ventricles and lung optimal plication procedure could improve ventricular and lung function Changhai Hospital 长海胸心外科医院 Giant Left Atrium Changhai Hospital 长海胸心外科医院 Management of atrial fibrillation u The most common complication of MS (5070%) u adverse effect: impairing ventricular function u methods: modified maze op. and modified ablation Changhai Hospital 长海胸心外科医院 Management of tricuspid regurgitation u for more than 25 years to aware of u TR complicated in large number of RHD u TR is progressive disease after MVR u Tricuspid annuloplasty must be done when annulus diameter is 21mm/m2 u Make every effort to avoid doing TV replacement Changhai Hospital 长海胸心外科医院 Management of calcified annulus u prevalence more than 1/3 posteriomedial annulus involved u treatment completely removing the calcification u cautions avoid