外伤性斜视医学

斜视手术操作与技巧 手术目的： 建立双眼视觉 改善外观 消除复视 矫正代偿头位 手术适应症： 共同性斜视：除外调节因素， 斜视角大于 10 非共同斜视：除外全身病，斜视角 稳定 4个月，斜视角大于 10 手术时机： 儿童：先治疗弱视，再做手术，特殊情况 ：双眼视力平衡；先天性内斜视， 双眼能注视 配戴合适眼镜：初次戴眼镜足矫，定期复 查眼位， 4个月仍存在斜视 麻痹性斜视稳定 46个月 手术原则： 1、 检查准确 2、 制定合理的手术方案 3、 手术操作轻巧 4、 避免穿透巩膜 5、 在一只眼上不同时做两条 以 上直肌手术 6、 二次手术须在 6周以后 依术前检查为主设计手术量 术前检查 1、眼部常规检查 2、斜视度检查： 戴镜、裸眼 双眼分别注视，看远、看近 AV现象 有无其他斜视 各诊断眼位斜视 3、 眼球运动检查 双眼 单眼 4、 牵拉试验 （ 1）被动牵拉 （ 2）主动牵拉 （ 3）复视情况 5、 双眼单视功能检查 6、 集合近点 手术操作 1、 结膜切口 （ 1）肌止线结膜切口 （ 2）角膜缘梯形切口 （ 3）穹隆部结膜切口 1、 减弱术 （ 1） 后徙：是减弱术最常用手术方式， 直肌后徙如图，下斜肌后徙： 肌肉边缘切开：利 用切开肌肉或肌腱 的两侧缘或中央， 在肌肉自身收缩力 的作用下，肌肉变 长而达到减弱作用 ，切开宽度为肌腱 宽度的 1/24/5， 切开数目为 23个 。多用于二次手术 。 断腱和部分切除术： 直肌断腱术已少用，只适用于一些特 殊病例，如固定性斜视、眼外肌纤维化综 合征；下斜肌切断术与部分切除术用于： 各种原因上斜肌麻痹伴下斜肌功能亢进， 外斜 V征伴下斜肌亢进。上斜肌断腱与部 分切除术用于：下斜肌麻痹继发性上斜肌 功能亢进、有下斜视和内旋斜视者；外斜 A征或内斜 A征伴上斜肌功能亢进；内旋斜 视者；明显的上斜肌腱鞘综合征。 悬吊：用于超长量直肌减弱。 直肌后巩膜缝合术：主要适用于 DVD、 Duane综合征、 Brown综合征、先天性眼球震颤。四条直肌后固定缝 线的位置在肌止端后：内直肌 1215mm;外直肌 13 16mm；上直肌 1116mm；下直肌 1316mm 1、 加强术 （ 1）缩短：最常用加强直肌功能术式。 （ 2）折叠：上斜肌折叠术适用于上斜肌 麻痹所致的 上斜视或旋转斜者；伴上斜肌功能不足的内 斜视 V征。上斜肌折叠起点手术量 5mm，第 一眼位可矫正 5 上斜视，最大手术量为 10mm，可矫正 10 上斜视。 （ 3） 前徙：直肌前徙很少用，上斜肌前部 前徙术主要用于矫正旋转斜视（ Harada1to术式 ） （ 4）联结：用于直肌部分或全麻痹，本术式 比直肌移植术简单、破坏性小。 转位术 （ 1） 水平直肌垂直移位术：主要用于治疗 A- V综合征，内直肌向尖端移位，外直肌向开口 方向移位，一般移位量为 5 mm，即相当于肌 止端宽度的 1/22/3可以矫正向上与向下注视 斜视度差 15 20 。 垂直直肌水平移位术：用于治疗 A-V综合征。一般 移位量为 5 mm，直肌移位对第一眼位的水平斜视无 影响，故需再行内外直肌手术矫正。手术一定计划 好，一次手术不超过两条直肌，故需分期手术或分 离保留睫状前血管，预防眼前节缺血。 直肌移位术（直肌移植术）：适用于直肌完 全麻痹或缺如患者。 （ 1） 下斜肌转位术： DVD合并下斜肌功能亢进 ；下直肌麻痹或缺如，表现下斜肌功能亢进者； V型斜视伴下斜肌功能亢进；单眼上斜肌麻痹及 下斜肌亢进，有上斜视和外旋斜视者。 上斜肌转位术： 1985年 Jeckson,peter报道，即利用 上斜肌腱转位到内直肌止端旁，治疗动眼神经 麻痹。需联合外直肌的大量后徙 1014mm， 和大量内直肌缩短 1012mm. 手术量及手术效果估计 直肌常规手术量：后徙量：内直肌 35mm;外 直肌 58mm;上直肌 25 5 mm;下直肌 25 5 mm。缩短量：内直肌 3 7 mm ； 外直肌 4 10 mm； 上直肌 25 5 mm ； 下直肌 25 5mm。 直肌超常手术量：最大量：内直肌 8 mm； 外直肌 12 mm；上直肌 8 mm；下直肌 8 mm。内直肌和下直肌超常量应持慎重态 度，不轻易采用，除非特殊病历需要。 矫正效果：内直肌 1 mm矫正 35 ，外直肌 1 mm矫 正 23 ，上下直肌 1 mm矫正 34 ， 下斜 肌断腱矫正 710 ， 上斜肌断腱矫正 10 左右 。 外斜视：单眼或双眼外直肌后徙矫正 1050 ，单 眼外直肌后徙联合内直肌缩短矫正 3070 ， 内斜视： 单眼或双眼内直肌后徙矫正 +10 50 ； 单眼内直肌后徙联合外直肌缩短矫正 30 60 ；上斜视：单眼上直肌后徙矫正 5 15 ；下斜视：单眼下直肌后徙矫正 5 12 。 外伤性斜视的外科处理 澳大利亚南部， Adelaide 大学，眼部及视光分部，神经 眼科学负责人， John Crompton 教授 颅骨 -上颌骨 -面部外伤可以通过以下方式破 坏眼球运动系统： 眼外肌 眼球运动神经（ 、 、 ） 位于脑干中的注视中枢及细胞核（水平、 垂直及斜向） 大脑半球中心（跟随、急动、前庭） 还可破坏眼球的调节、聚合及融合功能 损伤可以发生在任何地方； 被挡风玻璃划伤的 (25岁邮递员 /25年后 ?） ： 滑车神经的瘢痕可导致眼球内收过程中抬高 障碍 CMF后复视的流行病学 *Steidler 1980：面部中 1/3受伤者中 32%发 生复视； *RAH 1995:3年内，在 839名面部受伤的病人 中， 237名颅前窝外伤的患者中， 5%出现眼部损 害； 11.4%主要视觉通路损害； 2.5%视力完全丧 失； *对出现行为 /认识功能障碍等后遗症的出现 妨碍了我 们对眼球运动问题及融合复视能力损害的评 估和处 理 . 眼外肌 挡风玻璃或刀刺伤所致穿通伤引起的切割 活撕扯力 狗的下切牙或商店里陈列的鱼钩或手指（ 运动或自 我损伤）所致的撕扯伤 对 S.O的肌腱或滑车的损伤； 眼眶底或内侧壁的爆裂性力量 眼眶的爆裂性骨折 *眶底或内侧壁骨折可导致眶周或眼球的钝 性损伤。 *可能与颧骨或 /和其他面部骨或眼外肌损伤 有关； *眶膈脂肪或纤维组织（尤其是肌肉）嵌顿 可致复视； *儿童白眼旁的青枝性骨折需要急诊处理； *修复和移植经常缓期进行以利于组织水肿 消退； *一旦眼眶稳定后肌肉损伤就可能进一步修 复。 26岁的眼部冲击伤 因为分离综合症的原因体征常常延迟出现 代偿头位 *寻找异常头位或眼位； *常常与斜视伴随出现； *可以使得内斜视的病人以鼻子遮挡一眼以分 散影像来缓解复视； *年龄大了，可以做家庭旅游时刻表的扫视 （ 这句不明白？）。 外伤性复视 *外伤很少引起由于角膜、晶体或黄斑损伤 所导致 的复视； *常常引起由于两眼视轴失调所致的内复视 ； *外伤性斜视常常不是伴随出现的，需要考 虑限制 性因素， FDT？ 做 /寻找什么？ *红玻片实验：？ 2个分散的像；一个红的， 一个白的 *遮盖 /去遮盖实验：病人常常佩戴常距眼镜 并注视一 定距离的目标； *遮盖一只眼以观察另一只眼的移动方向 ； *这样的运动 =提示斜视性质； *运动的缺失 =正常固视（不懂？） *移去挡眼板以观察未遮盖眼的运动情况 ； *这样的运动 =隐斜视（非常常见） *重复遮盖另一只眼并且分别进行远距离 及近距离 遮挡主要眼位。 旋转复视 *许多患有斜肌麻痹的病人，患眼常出现注 视偏斜； *还可能伴有恶心和眩晕； *旋转分离 10提示双眼第 4神经麻痹； *在一单项研究中，研究者水平放置一（ 扩展的 航空指示器？），若第 4颅神经麻痹，病 人向下 看将看到 2个指针形成水平 “V”形指向患侧 ； 若双侧第 4颅神经麻痹：形成 “X”交叉更接 近 于患侧； 水平杆试验测试第 4颅神经麻痹 左侧第 4颅神经麻痹 *病人的 病人的 *右侧 左侧 双侧 LR 4th NP *病人的 病人的 右侧 左侧 外伤性神经麻痹 *最常见第 6颅神经麻痹 -易受伤，因为它要 通过坚 硬的颞顶部（特别是颅底）； *外伤常引起第 4颅神经麻痹 -可能由轻微的 头部外 伤引起 -易受伤，因为其位于中脑背侧表面 。 *严重的颅脑外伤导致第 3颅神经麻痹，急 性脑水肿 或出血可导致双眼瞳孔散大，提示小脑疝 所致死 亡及即将来临。 *多种联合损伤发生包括神经麻痹和肌肉损 伤。 年龄所致的第 3颅神经麻痹的常见原因； 年龄所致的第 4颅神经麻痹的常见原因； 年龄所致的第 6颅神经麻痹的常见原因； 临床评估 * 半清醒状态的病人常常不会被复视所困扰 ，除非 有更多的警示信息可以遮挡一眼视觉，这 时他们 最终会抱怨重影。 * 后者可能引起代偿头位以辅助融合，例如 ：左眼 第 6颅神经麻痹，代偿头位为面向左侧， 眼睛看 向右侧。 * 如果不能融合，患者可能转头以达到图像 分离最 小的位置以帮助抑制图像或应用鼻子遮挡 图像； 神经影像 * 患有复视或眼球运动障碍的病人需要好好 计划一 下神经影像； * 切面完整的眼眶 CT可以提示眼眶壁，肌肉 与视 神经的关系，但是必须要求是冠状切面； * 颅内损伤需要 MRI检查。 获得性麻痹的处理 * 寻找和处理原发病； * 观察自我修复的周期： 6/12 为 第 6颅神 经， 12/12最小为第 3和第 4颅神经。严重的颅 脑外伤 为 18/12（ 没看懂 ）； * 除非稳定的观察 2个以上的患者，否则不 能给出 处理方案； * 查看 3/12（不懂）：测量双眼运动和分 离 plus Hess/Lee表 * 视轴矫正师可以进行有效屏蔽； 严重的颅脑外伤 外斜视 汇聚障碍 R INO L INO 正位 良好的会聚功能 症状缓解 * 需要原始斑片吸收 * 清晰的角膜接触镜的多个层面是有效和有 美容效 果的； * 病人很快会出现代偿头位 * 当病情稳定且不处于危险期时就可以回到 工作岗 位了，但是不能进行高空作业或接近运动 的机器 或车辆； * 症状：克服复视，恢复 BSV的中心视力； 外科目标 * 克服复视症状； * 尽可能去除伴随症状； * 增加双眼单视的范围，这可能位于中心位 置或延 伸至下方（视野最多用到的地方） * 判断那条肌肉或多大量是由多个因素决定 的，例 如：种族，麻痹持续时间， 2年后后遗症 和扭转 的出现情况和手术结果等等； 肌肉损伤症状的一般规律 * 手术有利于麻痹肌恢复，但肌肉完全麻痹 就不起 作用了，因为拮抗肌进行性紧张； * 直肌病变可应用可调节缝线； * 我发现肉毒毒素常常提供不可靠的结果。 如何应用可调节缝线； 第 6颅神经麻痹的外科治疗； * 局部麻痹： * 减弱非麻痹肌（松弛，可调节） MR * 加强麻痹肌（剪断） LR * 麻痹 * 用分离 LR的方法分离或接合 SR和 IR（不 懂）？ * 或用移植 SR &IR为 LR * 我建议延迟作用增强的痉挛肌后退， MR +/-对 侧 MR，二期手术解决肌肉问题，并且避 免过娇。 第 6颅神经完全麻痹 肌肉转位 Jensens +CHP 后双眼视觉 双颞侧 Jensens十年后 Ly 体位融合 双眼单视区 双颞侧 Jesens R&L第 6颅神经麻 痹 注视右侧 注视左侧 第 3颅神经麻痹的外科治疗 *局部麻痹 * 第 3颅神经的 80%神经纤维支配 MR，因 此 MR中 有大量的再生纤维； * 因此内收功能可以得到很好的修复，但 上转和 下转功能则不能。 * 最好的处理方法：单纯的水平肌减弱（ 可调节） 或截除； 第 3颅神经麻痹的外科治疗 *麻痹： * 我不便提供任何症状； * 病人常常很早且花费很少就可以恢复单 眼视力； * 完全上睑下垂可以阻止复视的发生； * 磨砂镜片、低刘海、上睑下垂（甚至不 完全的 下垂）或斜视均可遮挡复视的发生； 为什么第 3对颅神经损伤的症状是有 问题的 * 同侧 LR，局部视网膜脱离的局部环境失 稳， SO韧 带缩短擦入 MR顶端，最好在 BSV的最小区 域（不 懂）。 * 从眉毛到上睑下垂， Bell 反射的缺失可导 致角膜 暴露，溃疡形成； * 为避免眩光，散大的瞳孔需要缩小； * 调节缺失； * 有原因的头部外伤常可以导致中心融合能 力的丧 失，不可融合的复视，需要瞳孔区遮挡的 角膜接 触镜； 第 4颅神经麻痹处理 * 症状的类型取决于： * 是单侧还是双侧第 4颅神经； * 垂直向失衡的尺度； * 外转的存在； * 2Y的过度作用 /收缩的存在； * 如果是单纯的旋转复视； * 收紧上斜肌韧带的前 1/2； 第 4颅神经麻痹的处理（ 2） * 结合旋转和垂直分离斜视； * 最大限度向下注视 处理：上斜肌肌腱切除； * 向上和向下注视的最大限度； 处理：上直肌肌腱切除或下直肌部分截除； * 如果是次要作用收缩的肌肉； * 最大限度的向下注视 处理：同侧上斜肌截除 * 最大限度向上注视 处理：下斜肌部分切除； * 若为双侧第 4颅神经：相同的处理原则 * 较大的偏差可能需要联合或重复处理； 第 4颅神经麻痹的处理（ 3） * 有时候，最初的上斜肌麻痹完全恢复后遗 留的复 视是由同侧下斜肌的过渡作用所引起的。 * 其中 15%要求二次手术校正残留高度或扭 转平衡； * 前期的对侧上斜肌麻痹早期的处理可以表 现出来； 瘢痕肌肉的处理 * 游离的瘢痕组织的处理：巩膜弯曲后松解 肌肉是 相当困难，肿瘤斑片扩散后和陈旧性爆裂 后； * 新的医源性原因为当眶壁破坏后的 FESS * 最好用 Knapp方式转位 &尽可能用 Faden缝 线 +/- 后退对侧配偶肌； Post-fess：向上注视的复视 Post-fessopn复视 结合注视麻痹 * 源于破坏了 PPRF（脑桥网状组织形成） * 常常是无症状的； * 常可自然修复； 向上注视麻痹 * 常常是 2y中脑损伤； * 联合症状，例如 Parinauds 综合症； * 向上和向下注视麻痹； MLF（间质细胞核）损害； 分离偏斜 * 颞侧注视视轴在垂直方向的失调； * 源于前庭传入系统的核前损害 * 脑干或小脑机能异常的非特异性症状； * 脑桥是受伤最常见的位置； * 伴发或可变； 近反射 * 中脑顶盖前核，对接第 3颅神经核； * 颅脑碰撞可能损害调节功能，经常疏于融 合， effort的缺失，朗读障碍的处理方法：凸透 镜； * 聚合不足，导致间断性复视发生，视近模 糊； 处理方案：聚合功能训练， base-out 棱镜 ； * 聚合痉挛：非常少见； * 分离不足或麻痹也非常少见； 融合障碍 * 2个图像的融合部位在前额部皮质内； * 图像要求落在视网膜对应点上； * 融合缺失多数由运动神经而不是感觉神经 引起； * 运动融合障碍的病人常出现立体视缺失， 尽管图 像是整齐的； * 汇聚不足可减少融合范围； * 外伤性中心融合功能缺失非常少见； 融合障碍（ 2） * 如果外伤性复视由核或核下损伤引起，汇 聚完整， 因此校正运动缺失可以获得好的融合； * 如果融合功能不能得到很好的保护 &分离 减少， 例如：经过处理，图像靠近，患者仍不能 很好的 融合，将导致持续存在的复视；并且如果 不能一 直一个图像，将导致难治性复视；将需要 佩戴棱 镜； 结论 外伤性斜视的后期处理在临床上还面临着很 有意义的 挑战。 * 它是这样的一个程序； * 准确的诊断（包括症状、体格检查及调查 ）； * 通过佩戴棱镜缓解首发症状； * 为自然恢复留有充足时间； * 最后手术； 患者复视的成功治疗是眼科一项需要继续研 究的课题。 小儿斜视矫治手术麻醉小儿斜视矫治手术麻醉 小儿斜视手术简介 斜视手术是眼科一项常规手术，主要是对在眼球 表面的眼外肌施行手术，靠调整眼睛的肌肉来进 行矫正斜视，也就是说，斜视手术不进入眼睛内 部，不会动到眼睛，属于眼外手术。所以不必太 过担心安全性、眼睛并发症。 只要做好术前评估、检查，确定好手术方案，一 般第二天就可以安排手术，手术时间也非常短， 十几分钟到几十分钟。 现认为斜视患儿接受手术的年龄越早越好 。 总的来说，儿童斜视中，超过 90%的孩子都需要 通过手术矫正，少部分通过配镜和训练就可康复 。具体需不需要手术矫正，需要专家通过精准检 测，才能确定。 常规的术前检查，能够基本保障手术的安全性， 但对于术后视觉效果，需要术前精细化评估，通 过临床经验丰富的专家，精细化的预测、推算， 基本可以保障术后的视觉质量。 眼部的解剖 斜视矫治术中手术常见并发症：眼心 反射 眼心反射（ oculocardiac reflex, OCR）是在压迫 、刺激眼球或眼眶，牵拉眼外肌引起的由迷走神 经中介的心动过缓或心律紊乱。此反射弧的传入 支为三叉神经的睫状长、短神经，传出支为迷走 神经心支和心内神经节。 临床表现：心动过缓、过早搏动 、二联律 、交 界性心律 和房室传导阻滞，甚至引起心脏停搏。 眼心反射在小儿斜视手术中最易发生，视网膜手 术、眶内手术及眼球摘除术也时有发生。 需要特别注意的是首次刺激引起的眼心反射最显 著，且刺激强度越大，越易发生。 全麻与局麻均可发生，小儿较老年人常见。 浅麻醉、缺氧或二氧化碳蓄积以及迷走张力增加 时，眼心反射加重。 眼心反射预防及处理 预防 : 术前应用阿托品可减少儿童眼心反射的程 度，但对年长者则不明显。 轻柔 地手术操作也可 减轻眼心反射的程度。 球后阻滞有预防作用，但 其本身也可引发眼心反射。 处理： 当出现眼心反射时应暂停手术刺激，加深 麻醉，静注阿托品。如伴低血压，应加用血管收 缩药，可选麻黄碱静注。 斜视 手术 麻醉前 用药 1 阿托品：不仅可有效地抑制呼吸道分泌物，还 可在一定程度上预防术中眼心反射。小儿麻醉前 阿托品的剂量要足，一般剂量为 0.02mg/kg肌注。 2 安定有抗焦虑、遗忘作用，并能对抗氯胺酮的 兴奋作用，如控制其用量在 0.1mg/kg以内，一般 不会使眼压升高。 3 咪唑安定起效快，半衰期短，肌注剂量 0.07 0.1mg/kg，效果满意。 1岁以内婴儿可只用阿托品 。 麻醉方法选择 一、局部麻醉： 1. 表面麻醉 2. 上直肌鞘浸润麻醉 3. 球后阻滞麻醉 4. 球周麻醉 5. 面神经阻滞 二、全身麻醉 （ 包括静吸复合和全凭静脉） 常用的麻醉诱导用药包括静脉麻醉药、强效止痛药 和肌肉松弛剂。巴比妥类镇静催眠药、麻醉性镇痛 药均可使眼内压下降 10%15% 。异丙酚降眼压效果 明显大于硫喷妥钠。 肌肉松弛剂首选非去极化类，如维库溴铵、阿曲库 铵。 吸入麻醉药异氟醚及七氟醚均有降低眼压作用。 静 -吸复合麻醉的优点是可控性强，诱导及苏醒迅 速。气管插管和插入喉罩均可。 麻醉诱导及维持要力求平稳，无呛咳及躁动。 麻醉管理中应注意全麻深度不宜太浅。对于气