产后出血ppt课件_2

产后出血 postpartum hemorrhage 重庆医科大学第二临床学院 定义： 定义：胎儿娩出后 24小时内出血量超过 500ml，剖宫产时超过 1000ml称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。发病 率 2-3%。 病因（ 4T） u 宫缩乏力（ 7090%）： Tone u 产道损伤（ 20%）： Trauma u 胎盘因素（ 10%）： Tissue u 凝血功能障碍（ 1%）： Thrombin 这些因素可以共存，可互为因果或相互影响。 宫缩乏力 ( Tone ) u 全身因素：精神过度紧张，恐惧分娩，体质虚弱，合并慢 性全身性疾病； u 产科因素：产程延长使体力消耗过多，前置胎盘，胎盘早 剥，妊娠期高血压疾病，宫腔感染； u 子宫因素：子宫肌纤维过分伸展，子宫肌壁损伤，子宫病 变； u 药物因素：临产后过多使用镇静剂，麻醉剂或子宫收缩抑 制剂。 产道损伤 ( Trauma ) 软产道裂伤未及时发现，导致产后出血，其常见原因如下： u 阴道手术助产（产钳助产，臀牵引术等）； u 巨大儿分娩； u 急产； u 软产道弹性差或水肿或疤痕等。 胎盘因素 ( Tissue ) 1. 胎盘滞留 (retained placenta)：胎盘多在胎儿娩出后 15分钟内娩出，若 30分钟后胎盘仍未排出，胎盘剥离面血窦不能关闭而致产后出血。 常见原因：膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全。 u 胎盘嵌顿：宫腔内操作或宫缩剂使用不当，引起子宫局部形成狭窄 环或子宫颈口收缩，已剥离的胎盘不能娩出。 u 胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、 粗暴牵拉脐带，致使胎盘剥离不全而持续性流血。 胎盘因素 ( Tissue ) 2. 胎盘粘连或植入 (placenta accreta or placenta increta) u 胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连，穿入子宫壁肌层为胎盘植入，均 可分为部分性及完全性。 u 部分性表现为胎盘部分已剥离，部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离 面血窦开放，发生致命性出血。而完全性多无剥离而无出血。常见于多次 人流刮宫后、多产妇，宫腔感染损伤子宫内膜，原发性蜕膜发育不良等。 胎盘因素 ( Tissue ) 3. 胎盘残留 u 胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或有副胎盘残 留于子宫腔，影响宫缩而致出血。 凝血功能障碍 ( Thrombin ) 任何原发或继发的凝血功能异常，均可导致产后出血，血不凝固。 u 病史：特发性血小板减少性紫癜、遗传性假性血友病、再障等； u 肝脏疾病：重症肝炎，急性脂肪肝； u 产科相关病史： 重度子痫前期、 HELLP综合征、 重型胎盘早剥、死胎 滞留时间长、羊水栓塞、绒毛膜羊膜炎及休克晚期； u 药物：阿司匹林等。 临床表现 u 阴道多量流血 1. 胎儿娩出后立即发生阴道流血，鲜红色，考虑软产道裂伤； 2. 胎儿娩出后数分钟发生阴道流血，暗红色，考虑胎盘因素； 3. 胎盘娩出后阴道流血多，考虑宫缩乏力或胎盘、胎膜残留； 4. 胎儿娩出后持续不凝血，考虑凝血功能障碍； 5. 失血表现明显，伴阴道流血不多，会阴疼痛等，考虑软产道血肿。 u 休克症状 烦躁，皮肤苍白、湿冷，脉搏细数，脉压减小等 诊断 测量失血量 常有方法： u 目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。 u 面积法：可按接血纱布血湿面积来估，常常只做大概估计 10cm210ml 出血量 ； u 容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。 u 称重法： 出血量 =（胎儿娩出后接血敷料湿重接血前敷料干重） /1.05（ ml）。 临床上用容积法及称重法计算出血量 出血量 =容积法测量出血量 +（物品用后重量 物品用前重量） /1.05（ ml） 。 诊断 寻找产后出血的原因：根据阴道流血发生的时间、量与胎儿、 胎盘娩出之间的关系，初步判断引起产后出血的原因。 1.子宫收缩乏力：宮底升高，子宫软，轮廓不清，阴道流血多。按摩子 宫及子宫收缩剂有效可确诊为子宫收缩乏力； 2.胎盘因素：胎儿娩出 10分钟内未娩出胎盘，需考虑胎盘因素所致；娩 出后需检查，确认胎盘胎膜的完整性； 诊断 3.软产道裂伤：疑有裂伤时，需仔细检查宫颈、阴道、会阴等。 阴道、会阴裂伤的分度： 度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂； 度：裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两 侧沟延伸并向上撕裂； 度：裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整； 度：肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露。 诊断 4.凝血功能障碍 持续阴道流血，不凝，止血困难，全身多部位出血。 根据病史，血小板计数，纤维蛋白原，凝血酶原时间等凝血功能的检测 可作诊断。 处理 原则：针对病因，迅速止血，补充血容 量，纠正失血性休克，防止感染。 处理 对于子宫收缩乏力： 1）按摩子宫： A.经腹按摩子宫法； B.腹部 -阴道双手压迫按 摩子宫法； 处理 对于子宫收缩乏力： 2）宫缩剂：缩宫素 1020u肌注或加入滴管内，麦 角 0.2mg肌注。米索前列醇 400g嚼服；卡前列腺 素宫体注射或肌肉注射。 宫体注射卡前列腺素 处理 对于子宫收缩乏力： 3）宫腔填塞纱条或通过宫 颈在宫腔内放置 30ml的气 囊的 30号 French Foley导尿 管，起到填塞止血的作用 ; 处理 对于子宫收缩乏力： 4）结扎盆腔血管； 5）髂内动脉或子宫动脉栓塞 处理 对于子宫收缩乏力： 6）出血仍不止，应行子 宫次全切除（前置胎 盘注意）。 其他： 7）不能自解小便者，消毒导尿； 8）胎盘剥离面出血，可 “8”字缝合； 9） B-lynch缝合； 处理 对于胎盘因素引起的，原则是助娩胎盘，第三产程是以 10分钟为宜，超 过 10分钟应用如下处理： u 若胎盘已剥离未排出，应导尿，按摩子宫，轻拉脐带协助胎盘取出； u 经脐静脉推注生理盐水 1020ml+缩宫素 20U。 u 胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘； u 胎盘胎膜残留，清宫； u 胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘； u 胎盘植入，切除子宫，也可以使用 MTX后分次钳夹胎盘。 处理 对于软产道损伤者，彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。 u 宫颈裂伤： 1cm无活动性出血，不需处理， 1cm且有活动性出血，需缝 合。缝合需超过顶端 0.5cm。 u 裂伤累及子宫下段，缝合时避免损伤膀胱和输尿管，必要时经腹部修补； u 会阴及阴道裂伤，按解剖层次缝合，不留死腔，避免缝线穿透直肠粘膜； u 软产道血肿：切开并清除血肿，彻底止血、缝合，必要时可置橡皮引流。 处理 对于凝血功能障碍，需排出上述原因引起者。 1.针对病因治疗：成分输血 2.补充凝血因子：输新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原 、补充血小板及凝血因子。 3.积极止血：宫缩剂、介入、子宫切除 处理 对于失血性休克： 1.综合措施 1） 立即止血； 2） 关心、安慰、精神支持 3） 体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高 20o。呼吸困难者，头肩亦抬 高 20o； 4） 呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力 5） 建立 23条静脉通道，安置尿管。 处理 2. 补充血容量，补充循环血量，疏通微循环，补充细胞外液 1）原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖。 2）快速补充足够血容量（总量超过失血量 2倍）。 A 首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）。 B 血浆增容剂：右旋糖苷、 706代血浆。可改善微循环。 C 输血：补充失血量的 1/32/3 输全血量：液体量 =1： 3 处理 u 全 血 (新 鲜 最 好 )：含红细胞、白细胞、血小板、血浆 。红细胞有携氧能力。 u 血 浆 (FFP)： 扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子 u 浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度（ HCT2530%）。 u 血 小 板 ：多用于凝血障碍。 处理 3）输血速度： 收缩压 mmHg 1h内输入血量 ml 90 500 80 1000 60 1500 注意：每输全血 3000ml,补充 1克钙。 处理 3. 纠正酸中毒： 轻度酸中毒不需处理； 4. 应用利尿剂：如血容量基本纠正，尿量少（ 25ml/h）， 速尿，甘露醇。 处理 5. 应用心、血管活性药： 严重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地兰 0.20.4mg（ P 120次 /分） 。 短时间应用血管收缩药物，升压，争取时间补充血容量； 多巴胺：增加心排出量，减少外周阻力，微弱升压作用，扩张肾血管。 间羟胺 麻黄碱 处理 6.失血性休克时纳络酮的应用 阿片肽强心，扩张冠脉，稳定细胞膜，维持血压。 效果好，安全而副作用少，休克早期应用更好。 7. 抗感染 预防 u 重视产前检查 u 正确处理产程 u 加强产后观察 预防 重视产前检查 加强孕前及孕期保健，有血液系统疾病者，治疗后再孕， 必要时早期终止妊娠； 做好计划生育宣传工作，减少人流次数； 有产后出血高危因素者，加强产检，提前到有条件的医院 待产。 预防 正确处理产程 u 第一产程 重视休息和饮食，防止疲劳和产程延长，合理使用子宫收 缩剂及镇静剂； u 第二产程 掌握会阴侧切的时机，保护会阴，阴道手术规范，轻柔，