妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断

妇产科常见症状的 诊断与鉴别诊断 北京协和医院妇产科 万希润 四大常见妇科症状 阴道出血的原因 卵巢内分泌功能变化：激素的紊乱与波动 妊娠：流产，异位妊娠，滋养细胞疾病 炎症：感染性及非感染性 肿瘤：良性，恶性，功能性 创伤及异物 外源性激素 非生殖系统疾患 卵巢内分泌功能变化相关的阴道出血 功能失调性子宫出血 无排卵性：时间及血量无法预料，缺乏有效孕 激素拮抗的雌激素作用 有排卵性：周期基本正常 经前或经后出血 排卵期突破出血 其他因素导致的卵巢内分泌功能的变化 下丘脑 -垂体 -卵巢轴 疾病及药物 应激 妊娠相关的阴道出血 l流产 l异位妊娠 l滋养细胞疾病 u月经情况 u人绒毛膜促性腺激素（ hCG） u体检 u影像学 u有创手段 炎症相关的阴道出血 阴道炎 感染性 非感染性：老年性，药物及其他 宫颈炎：糜烂，息肉 子宫内膜炎 盆腔感染性疾病 (PID) 肿瘤相关的阴道出血 子宫肌瘤，子宫腺肌症，子宫内膜异位症 ，子宫内膜增生 /息肉 恶性肿瘤 外阴阴道肿瘤 宫颈肿瘤 子宫肿瘤 附件肿瘤 具有内分泌功能的肿瘤 性索间质肿瘤 其他肿瘤 其他因素相关的阴道出血 创伤及异物 性 :自我或他人 手术或其他治疗 其他：骑跨伤等 外源性激素 药物：激素类药物，乳腺癌治疗 “保健品 ” 节育器：炎症，纤溶活性增强，活性药物。 其他因素相关的阴道出血 非生殖系统疾患 凝血障碍性 /出血性疾病 内分泌疾病：甲状腺、肾上腺疾患，下丘脑 -垂 体疾患，代谢综合症 肝脏疾患 抗凝治疗 影响激素分泌的药物（如皮质激素、抗精生病 药物等） 非生殖道出血 有时多个因素同时存在，尤其严重出血时 。 阴道出血的鉴别诊断：从病史出发 年龄：不同年龄阶段有不同常见出血原因 婚育：有无性生活？避孕措施如何？孕产 情况？ 月经：与月经是否相关？末次月经？前次 月经？ 伴随或前驱症状： 带，痛，块 其他妇科症状：出血相关，炎症相关，肿瘤相 关 系统症状 不同年龄阶段阴道出血的常见原因 青春期前：炎症，异物，损伤，误服激素 类制剂，性早熟，恶性肿瘤 青春期：无排卵型功血，出 /凝血障碍，妊 娠相关疾患 育龄期：妊娠相关疾患，子宫 /宫颈病变， 有排卵型功血 围绝经期：无排卵型功血，恶性肿瘤，老 年性阴道炎 阴道出血的鉴别诊断：从病史出发 合并症 出 /凝血障碍 内分泌 /代谢性疾病 其他 药物及其他治疗或操作 既往史及治疗情况 u伦理、心理与策略 阴道出血的鉴别诊断：出血的特点 时间：与月经周期的相关性，持续时间， 是否与某些事件相关？ 量：如何出血？有无血块？颜色如何？ 其他特点 阴道出血的鉴别诊断：月经周期 正常： 2-7/287， 30-40（ 60ml即可造成铁储备减少 内膜止血机制首先依赖于局部血管的收缩 ，然后启动外援性 /内源性凝血级联反应， 形成血栓。血小板的作用相对较小。 阴道出血的鉴别诊断：与月经周期 相关的阴道出血 经量增多：子宫肌瘤，子宫肌腺症，节育 器，子宫单纯肥大 经间出血：排卵期出血，节育器 经前 /经后点滴出血：有排卵性功血，节育 器，子宫内膜异位症 周期紊乱：无排卵性功血 停经后出血：妊娠相关疾病 阴道出血的鉴别诊断：与月经周期 不相关的阴道出血 接触性出血 炎症 肿瘤 绝经后出血 炎症 激素相关 肿瘤 创伤后出血：性，手术，其他 其他不规律的出血：肿瘤，激素相关 阴道出血的鉴别：妇科查体 出血量及性状 第二性征：毛发，乳腺 下腹部体征：压痛 /反跳痛，移动性浊音， 包块 u伦理、心理与策略 阴道出血的鉴别：系统查体 凝血障碍性疾病相关体征 贫血相关体征 内分泌疾患相关体征 精神 /心理状况 阴道出血的鉴别：选择合适的检查 影像学检查 超声检查 其他 常规化验 血常规 尿常规，便常规，肝功能 激素化验 肿瘤标记物 /宫颈刮片 出血 /凝血相关化验 阴道出血的鉴别：有创检查 后穹隆 /腹腔穿刺 诊断性刮宫 宫颈活检 宫腔镜检查 一些与出血有关的概念 DUB (disfunctional uterine bleeding)：功能失调 性子宫出血，据估计有超过 20%的育龄期妇女有 过 DUB AUB (abnormal uterine bleeding)：异常子宫出血 ，往往指异常阴道出血 Menorrhagia：月经过多 HMB (heavy menstrual bleeding)：经量过多 Polymenorrhea：月经频发 CASE 1 18岁，大一学生，游商场时晕厥来院，腹 痛伴少量阴道出血。 否认性生活，末次月经一周前，较前次错 后 5天，量偏少。 血压 94/56，贫血貌，下腹压痛 /反跳痛。 阴道少量出血，宫颈举痛，盆腔查不清。 腹腔穿刺：抽出不凝血。 腹腔镜：左卵管妊娠破裂。 血 hCG1860miu/ml B超：腹腔大量积液，左附件包块 5*4cm。 CASE 2 16岁，高一学生。阴道出血 2天，加剧 2小 时。 14岁初潮，不规律，前次月经 3月前。 否认性生活。 平素刷牙易出血 血压 110/70，贫血貌，下肢少量淤斑。 CASE 3 45岁，经量增多一年，加重 2个月。 月经规律，量多，有血块。 头晕，乏力，尿频。 子宫增大如孕 12周大小，不平而硬，活动 。 B超：子宫多发中 -低回声，最大 5cm 血色素 70g/L 少量 透明蛋清样 /白色稀糊状 无腥臭味 PH20%有意义 微生物学检查：正常 vs异常 血尿常规及血清学检查 影像学检查 CASE 4 35岁，外阴瘙痒，白带增多，性交痛。 一周前患上感，自服抗生素，昨已停药。 白带白色豆渣样，粘膜红。 10%KOH滴片：见大量菌丝。 CASE 5 27岁，白带增多，有味，稍痒。 白带似稀牛奶状，腥臭。 氨试验阳性，线索细胞 20%。 CASE 6 44岁，白带黄而多，痒，臭。 大量黄色白带，有泡沫，臭。 生理盐水滴片：可见大量滴虫。 下腹痛的鉴别诊断：疼痛的性质 急性 vs慢性 内脏痛 /躯体痛 /牵涉痛 局限 /弥漫 /转移 严重程度及发作情况 周期性 进行性加重 下腹痛的鉴别诊断： 伴随症状 血、带、块 其他症状：腹腔内出血 /腹水，晕厥，恶心 /呕 吐，性交痛，等等 既往发作与诊治情况 下腹痛的鉴别诊断：体检与辅助检查 血、带、块 宫颈举痛 /摆痛 腹部体征 后穹隆穿刺 影像学检查 实验室检查 会诊问题： to consult or not to consult? It is a problem. 下腹痛的鉴别诊断：急性下腹痛 伴阴道出血，有或无停经史：多与病理妊 娠有关 流产 /异位妊娠 /妊娠滋养细胞疾病 伴发热，有或无寒战：感染所致 伴腰背痛 /泌尿系症状 伴阴道分泌物异常 伴包块，无停经史：附件肿物扭转或破裂 ，子宫肌瘤变性 u非妇科疾患导致的急性下腹痛 下腹痛的鉴别诊断：非周期性慢性 下腹痛 慢性炎症与粘连 子宫内膜异位症 残余卵巢综合症 盆腔静脉淤血综合症 肿瘤 非妇科疾患 下腹痛的鉴别诊断：周期性慢性下 腹痛 经期慢性下腹痛 子宫内膜异位症：继发性痛经，渐进加重 子宫腺肌症 子宫肌瘤 生殖道畸形 炎症与粘连 原发性痛经 月经间期慢性下腹痛：排卵期疼痛 下腹痛的鉴别诊断：警惕妊娠问题 患者对于妊娠的否认往往是靠不住的 被忽略的停经史 私隐的考虑 盲目自信 一项研究显示，尽管患者否认，仍有 7%的患者 确为怀孕 巧借查体与辅助检查 CASE 7 27岁，痛经。 继发性，进行性加重，性交痛，肛坠。 子宫活动稍差，子宫后方小触痛结节，左 侧附件区 5-6cm包块，欠活动。 B超：左附件区 5cm囊中，内见细小光点。 CA125 47 CASE 8 13岁，周期性下腹痛，胀。 尚未初潮，前两个月曾有类似发作，渐重 。 阴毛少，会阴体膨隆，未见阴道口，在相 当于阴道处粘膜发蓝。 CASE 9 32岁，下腹痛 3天，加重 1小时，伴阴道出 血。 末次月经 2月前，早孕， 1周前开始少量出 血。 阴道较多鲜血，宫口可见组织物。 CASE 10 26 岁，人流术后 1月，腹痛，发烧。 人流术后一直出血，腹痛，时轻时重，一 周前起加剧，发烧，血性分泌物，臭。 外院一直抗生素治疗。 宫口见一脓性组织梗阻，拔除后流出脓液 。 术后辅以抗生素，一周后痊愈。 盆腔包块的鉴别诊断：包块性状 囊性 /囊实性 /实性 囊性：生理性（非赘生性），良性肿瘤，子宫 内膜异位症，炎性包块，异位妊娠 囊实性：畸胎瘤，交界性肿瘤，恶性肿瘤，炎 性包块 实性：子宫肌瘤，子宫畸形，性索间质肿瘤， 恶性肿瘤 活动度 良性 vs恶性 子宫内膜异位症 炎性包块 盆腔包块的鉴别诊断：包块性状 单房，多房 包块位置 附件 vs子宫 后穹隆结节 包块大小 生理性 vs病理性： 5/6cm 生长速度 与月经相关性 盆腔包块的鉴别诊断 年龄，婚育史，月经史 伴随症状 血、带、痛 其他症状：腹水，血便，发热，等等 体检：常规妇科检查，三合诊，系统体检 辅助检查 影像学检查 肿瘤标记物 其他化验 盆腔包块的鉴别诊断：病史 年龄 婚育史 /月经史 伴随症状 血、带、痛 其他症状：腹水，血便，发热，等等 盆腔包块的鉴别诊断：体检与辅助 检查 体检 常规妇科检查，三合诊 腹部查体，系统体检 辅助检查 影像学检查 肿瘤标记物： CA125， AFP， hCG 其他化验 盆腔包块的鉴别诊断：附件来源 卵巢囊肿 大小，活动度 增长速度，与月经关系 伴随症状 卵巢恶性 /交界性肿瘤 囊实性 /实性 年龄 伴随症状 /体征：腹胀，腹水，消瘦，消化道症 状 盆腔包块的鉴别诊断：附件来源 子宫内膜异位症 囊性，活动差，触痛结节 散在细小光点 破裂与恶变 炎性包块 囊性 /囊实性 炎性假囊 盆腔包块的鉴别诊断：子宫来源 子宫肌瘤，子宫肉瘤 子宫内膜癌 子宫畸形 宫腔积血 /积脓 CASE 11 52岁，腹胀，纳差，消瘦。 绝经 2年，无绝经后出血。 移动性浊音阳性，双附件区囊实性包块， 欠活动。 B超：双附件区囊实性包块，内见乳头，大 量腹水。 CA125 2300 CASE 12 42岁，阴道不规则出血。 近半年来月经不规律。 左附件区实性包块 5cm B超：左附件实性包块，盆腔少量积液。 激素五项：雌激素水平稍升高。 The Most Recent Case： Feb 21 73岁，左卵巢囊肿扭转 /破裂？下肢深静脉 血栓。手术室置滤器。拟剖腹探查。 17日左下腹痛，外院 CT：左髂外静脉处 5cm囊肿，血肿 ?转我院。 外科腹腔穿刺：顺利抽得不凝血，转妇科 。 17-20日，两科不断会诊并超声及血常规。 均主要考虑为血肿。 The Most Recent Case： Feb 21 21日，盆检左附件囊肿，考虑可能为囊肿 破裂出血，拟剖腹探查。发现左下肢深静 脉血栓，术前置滤器。 高血压 10