室性心律失常的药物治疗现状杨杰孚

室性心律失常的药物治疗现状 北京医院 杨杰孚 第一部分 对室性早搏的认识及治疗 认识上的误区 n 频发室早的病因诊断误区 n 轻少年：心肌炎或心肌炎后遗症 n 老年人：冠心病 n 治疗上的误区 n 无心脏病且症状不明显：盲目使用抗心律失 常药物 n 心肌梗塞及慢性心衰者：使用 I类抗心律失 常药物 增加死亡率 治疗观念改变（ 1） 衡量利弊得失选药 n 危及生命的心律失常： 有效性放在首位 n 不危机生命的心律失常： 安全性放在首位 早搏治疗原则 n 多数不必应用 AADs n 治疗对象 n 频发房早诱发室上速、 AF者 n 室早可能诱发室速、室颤者 n 长 QT间期基础上早搏 n 多形性室早 n 构成症状的早搏 室性早搏的治疗 非心脏病室早的治疗 ： n 原则上不用抗心律失常药物 n 治疗目的 :改善症状 宣传教育 去除诱因 n 疗效的判定： 缓解症状，而非绝对 以早搏减少为标准 室性早搏的治疗 对症状严重的非心脏病室早： n 受体阻断剂： 对多数病人可首选 n Ib类药物：慢心律 n Ic类药物：心律平、莫雷西嗪 n 尽量避免使用三类抗心律失常药物 室性早搏的治疗 器质性心脏病室早的治疗： n 首先积极治疗原发病 n 去除诱发因素 n 抗心律失常药物的应用 抗 心律失常药物的使用 根据不同的心脏病及心功能选药： I类药物 n Ia类：基本不选用 n Ib类：利多卡因、慢心律 副作用少 n Ic类：心律平，疗效较好 副作用：抑制心功能及传导 系统 抗 心律失常药物的应用 n 受体阻断剂：尤其适用于冠心病 n III类药： 疗效好 用于其它药物无效时 复杂而严重的室早 但副作用比较多 代表药：索他络尔、氨碘酮 心肌梗塞患者合并室早的治疗 AMI患者 n 频发室早： 利多卡因 受体阻断剂 氨碘酮 心肌梗塞患者合并室早的治疗 n 受体阻断剂 n 无心衰、低血压及严重心动过缓可选用。 n 氨碘酮： 3-5mg/Kg， 10-20分入，之后 1mg/min,共 6小 时，维持剂量 0.5mg/min,12-36小时，一般不 超过 72小时 AMI后室早的长期药物治疗 CAST（ Cardiac arrhythmia supression trial) n 目的： 评价 MI（ 室早 6个 /小时）后抗心律失 常的疗效 n 方法：药物组（氟卡胺、英卡胺）， CASTII（ 莫雷西嗪） 安慰剂 n 时间： 1987-1989 n 地点：以美国为主的 31家医院 AMI后室早的长期药物治疗 CAST的结果 药物组： n 室早明显减少 n 死亡率明显增加 心律失常 死亡率 4.5%，明显高于安慰剂组 1.2% 总死亡率： 药物组 7.7%, 安慰剂组 3.0%，具有 显著性差异。 AMI后室早的长期药物治疗 CAST的结论： n MI后使用 Ic类抗心律失常药物 增加死亡率 n 临床意义：虽 MI后 室性心律失常性死亡的危险 增加， 但使用 Ic类药物使死亡率明显增加 。 n 继 CAST之后的其他临床试验（ IMPACT等）也证 实 所有 I类抗心律失常的药物均增加 MI后患者 的死亡率 。 抗心律失常药的致心律失常作用 ( Proarrhythmia) 定义 治疗剂量药物导致： n 诱发新的心律失常（几乎所有类型的心律失常 , 特别是尖端扭转性室速 (Torsades de Pointes, TdP ) n 原有心律失常加重（发作时间延长、发作频率增 加 ,病情加重） I类抗心律失常药物诱发室速 I类药物的致心律视察作用 AMI后室早的长期药物治疗 n 首先积极改善心肌缺血 n 药物中 首选 受体阻断剂 n 胺碘酮：可与 受体联合使用 n 避免使用 I类抗心律失常药物 抗心律失常药物现状小结 n 没有突破性新药 n 现常用 AADs 与 20年前相似 n 至今尚无一个既有效、又安全，顺从性 好的 AAD n 抗心律失常作用与促心律失常几乎并存 n 正常心肌，抗心律失常作用小 n 病态心肌，促心律失常作用大 (缺血、肥 大、心衰 ) 第二部分 室性心动过速的治疗 室性心动过速（ VT） n 发生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏 纤维及心室肌的心动过速。 n 由自发的 连续 3个以上 的室早，或电生理 检查诱发出 连续 5个以上 的室早组成，频 率 大于 100次 /分 。 n 90%见于器质性心脏病人 ， 10%发生于正 常的心脏。 恶性室性心律失常（ MVA） 恶性室性心律失常的定义 n 心室率 230次 /分的单形性 VT n 心室率逐渐增加的 VT， 有发展为 VF的可能 n VT伴血液动力学不稳定 n 多形性 VT， 包括尖端扭转性 VT n 特发性 VF/室扑 室性心动过速的分类 n 根据 VT的形态 单形性；多形性 n 根据持续时间 n 持续性 VT： VT持续时间 30秒或 30秒但血流动 力学不稳定 n 非持续性： 血流动力学稳定，时间 30秒 n 临床常将二者合用 单形性持续性 VT； 单形性非持续性 VT 多形性持续性 VT； 多形性非持续性 VT 非持续性室速 尖端扭转性室速 单形性室速 束支型室速： CRBBB+电轴左偏 室房分离：有室房分离为室速 室速的心电图特点 体表心电图室房 分离不明显时 经食道心电图可 确定。 室速的心电图特点：无室房分离 VT的治疗 发作时的紧急处理： 血液动力学稳定： n 药物治疗 - 利多卡因： 50-100mg静推， 1-4mg/min维持 - 目前主张首选 胺碘酮 - 索他络尔 n 心室超速起搏：药物无效时 n 低能直流电复律 VT的治疗 发作时的紧急处理 血液动力学不稳定时： n 立即电复律或除颤 至少 200J开始，如无效使用最大能量 n 做好心肺复苏准备 n 同时纠正诱发 VT/VF的因素 VT的治疗 VT/VF的长期药物治疗： n 积极治疗原发病：如药物；介入等 n 避免诱发因素 n 抗心律失常药物的选用原则 MI患者应避免使用 I类药物 受体阻断剂 III类药物 VT的治疗 III类抗心律失常药物 n 在所有药物中抗 VT疗效最好 n 胺碘酮 - 维持量（ 300mg/d),应大于房颤的维持量 - 静脉的作用与口服不等同， 静脉无效时仍可口服 - 可联合小剂量的 受体阻断剂 n 索他络尔： ESVEM研究中比较 7中抗心律失常药物的 疗效时，索他络尔最好，副作用最低。 室速 /室颤药物防治 胺碘酮与利多卡因选择 n ACC/AHA STEMI 2004年指南 VT/VF治疗： n 不推荐利多卡因 n ESC CHF 2005年指南 HF合并室性心律失常 n 不主张应用 I类 AAD n ACC/AHA 2005年指南 HF合并室性心律失常 n 除胺碘酮外不主张应用其他 AAD n ACLS 2005年指南在 VT/VF救治中 n 胺碘酮为首选药物 VT/VT治疗胺碘酮取代利多卡因的理由 n 院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高 (ALIVE) n AMI应用利多卡因中止 VT/VF， 心室停搏率高于对照组 (肾上腺素治疗 ) n 34个临床荟萃分析 14000例室律失常应用利多卡因： n 无助于死亡率降低 (OR 1.06 (0.89-1.26)p=0.5 n 利多卡因中止 VT/VF的有效率不及胺碘酮 n 利多卡因中止 VT/VF后复发率高 VT/VF一级、二级预防 BBs 应用价值 n 心源性猝死一级和二级预