小儿体液平衡的特点和液体疗法

第四节 小儿体液平衡的特点和 液体疗法 Liquid herapy 邓凤娥 曲靖医学高等专科学校 学习目的（一） 【 掌握 】 小儿体液平衡的特点 脱水程度和性质 低钾血症 代谢性、呼吸性酸中毒 常用溶液及其配制方法 液体疗法 学习目的（二） 【 熟悉 】 1.高钾血症 2.代谢性、呼吸性碱中毒 3 .几种特殊情况的液体疗法原则 教 学 重 点 小儿体液平衡的特点 水、电解质和酸碱平衡紊乱 常用溶液及其配制方法 液体疗法 教学难点 水、电解质和酸碱平衡紊乱 常用溶液及其配制方法 液体疗法 小儿体液平衡的特点 体液的总量和分布特点 体液的电解质组成 水代谢的特点 体液平衡调节功能 体液的总量和分布特点 表 3-2 不同年龄的体液分布 (占体重的 ) 体液分布 新生儿 1岁 2 14岁 成人 总 量 80 70 65 55 60 细胞内液 35 40 40 40 45 细胞外液 45 30 25 15 20 血浆液 5 5 5 5 间质液 40 25 20 10 15 体液的电解质组成 Na（ 占 90以上 ） Cl HCO3 细胞内液 K（占 78%） 、 Mg2、 HP042 水代谢的特点 年龄愈小，每日需水量相对愈大 (表 3-3) 水的排出量相对多， 排泄速度也较成人快 体液平衡调节功能不成熟 水的需要量 表 3-3 小儿每日水的需要量 年龄 需水量 (ml kg) 1岁 120 160 1 3岁 100 140 4 9岁 70 110 10 14岁 50 90 水的排出 表 3-4 不同年龄小儿每日不显性失水量 不同年龄或体重 不显性失水量 (ml kg) 早产儿或足月新生儿： 750 1000g 82 1001 1250g 56 1251 1500g 46 1500g 26 婴儿 19 24 幼儿 14 17 儿童 12 14 体液平衡调节功能 肾脏的浓缩和稀释功能不成熟 易发生代谢产物潴留和高渗性脱水 肾小球滤过率低，入水多时易导致水肿和 低钠血症 肾脏排钠、排酸、产氨能力差，易发生高 钠血症和酸中毒 水、电解质和酸碱平衡紊乱 脱水 钾平衡紊乱 酸碱平衡紊乱 脱水程度 表 3-5 脱水的分度及临床表现 轻度 中度 重度 精神状态 无明显改变 烦躁或萎靡 昏睡或昏迷 皮肤弹性 稍差 差 极差 口腔粘膜 稍干燥 干燥 极干燥 眼窝及前囟凹陷 轻度 明显 极明显 眼泪 有 少 无 尿量 减少 明显减少 少尿或无尿 周围循环衰竭 无 不明显 明显 酸中毒 无 有 严重 失水占体重百分比 5%以下 5% 10% 10%以上 脱水 脱水性质 表 3-6 不同性质的临床表现 低渗性 等渗性 高渗性 原因 以失盐为主，补 水与电解质 以失水为主，补 非电解质过多， 丢失大致相同， 高钠液过多， 见于病程长，营 见于病程较短， 高热入水量少， 养不良和重度脱水 营养状况较好 大量出汗 血钠浓度 130mmol/L 130 150mmol/L 150mmol/L 口渴 不明显 明显 极明显 皮肤弹性 极差 稍差 尚可 血压 很低 低 正常或稍低 神志 嗜睡或昏迷 精神萎靡 烦躁易激惹 低钾血症病因 1.钾摄入量不足 2.消化道失钾过多 3.肾脏排钾过多 4.钾分布异常 钾向细胞内转移 低钾血症表现 神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡，肌无力 心血管：心肌收缩无力、心率增快、心音 低钝 心电图示： S-T段下降、 Q T间期延长、 出现 u波 肾脏损害：导致低钾低氯性碱中毒 补钾原则 能口服者尽量口服，安全、方便 轻度服氯化钾 200 300mg kg 严重者静脉补钾 静脉补钾原则 见尿补钾 全日量 10 KCl l 3ml kg 浓度不超过 0.3 滴速慢，不短于 8小时 持续给钾 4 6日 饮食恢复正常的一半时，停止补钾 高钾血症病因 1.肾脏排钾减少 2.钾摄入量过多 3.钾分布异常：细胞内钾移出过多 高钾血症表现 神经肌肉兴奋性降低： 精神萎靡、手足感 觉异常，肌肉无力 心血管：心脏收缩无力，心率慢 心电图： T波高尖， QRS波增宽 消化系统：乙酰胆碱释放引起恶心、呕吐 、腹痛等 高钾血症治疗 去除病因，治疗原发病 当血清钾 6.5mmol/L，应采取紧急治疗： 1.10%葡萄糖酸钙 0.5ml/ ，加入等量葡萄糖 液缓慢静注或静滴（ 10分钟以上） 2.快速静滴 5%碳酸氢钠 3 5ml/ 3.葡萄糖加胰岛素静滴 4.用排钾利尿剂 5.腹膜或血液透析 代谢性酸中毒病因 1.正常 AG型 体内失碱过多 摄酸过多 输入过多不含 HCO3 的含钠液 2.高 AG型 产酸过多如糖尿病酮症酸中毒、酮症 排出障碍如肾功能衰竭、水杨酸中毒 代谢性酸中毒表现 表 3-7 代谢性酸中毒的分度 轻度 中度 重度 CO2CP 18 13 13 9 9 精神状态 正常 萎靡烦躁 昏睡昏迷 呼吸改变 稍快 深快 深快节律不齐 口唇颜色 正常 樱红 发绀 代谢性酸中毒治疗 主张 PH7.3时，首选碳酸氢钠 无条件，可先暂按提高 CO2CP 5 mmol L（ 1.4 碳酸氢钠 3ml kg可提高 CO2CP l mmol L） 2 4小时可重复 重度可先给 5碳酸氢钠 5ml/ (22一测 CO2CP （ mmol L） 0.6体重 (kg)=所 需碱性液 mmol数 5碳酸氢钠的 ml数 =（ BE） 0.5体重 将碳酸氢钠稀释成 1.4输入，先给 l 2量，静滴 4 小时后复查血气，再调整剂量 代谢性碱中毒病因 1.体内酸性物质丢失过多 2.碱性药物应用过多 3.低血钾 4.大剂量应用肾上腺皮质激素 代谢性碱中毒表现 轻度可无明显症状 重度呼吸慢而浅、头昏、头痛、烦躁、手足麻木 和手足搐搦 去除病因 停用碱性药物，纠正水、电解质紊乱； 轻症静 滴 0.9氯化钠溶液 重者静滴氯化铵治疗，肝、肾功能不全和合并呼 吸性酸中毒时禁用 伴有低钾、低钙者应同时补钾、补钙 代谢性碱中毒治疗 去除病因 停用碱性药物，纠正水、电解质紊乱 轻症静滴 0.9氯化钠溶液 重者静滴氯化铵治疗，肝、肾功能不全 和合并呼吸性酸中毒时禁用 伴有低钾、低钙者应同时补钾、补钙 呼吸性酸中毒病因 1.呼吸道阻塞 2.胸腔和胸廓病变 3.呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹 4.神经肌肉病变 呼吸性酸中毒表现 除原发病表现外，缺氧为突出症状 严重时血压下降、瞻望、甚至昏迷 呼吸性酸中毒治疗 治疗原发病，低流量吸氧气 重症气管插管或气管切开，人工辅助呼吸 呼吸中枢抑制者适当应用呼吸兴奋剂，镇 静剂可抑制呼吸，一般禁用 呼吸性碱中毒病因 1.呼吸中枢兴奋或运动增强 2.过度通气 3.使用人工呼吸机时呼吸过频过深，潮气量 过大，持续时间过长 呼吸性碱中毒表现 突出症状为呼吸深快 其他症状与代谢性碱中毒相似 呼吸性碱中毒治疗 主要为病因治疗，呼吸改善后，碱中毒可 逐渐恢复 纠正电解质紊乱，有手足搐搦者给予钙剂 常用溶液 1.非电解质溶液 2.电解质溶液 3.混合溶液 非电解质溶液 5葡萄糖溶液为等渗液 10葡萄糖溶液为高渗液 主要用以补充水分和部分热量 不计其张力 电解质溶液 0.9氯化钠溶液，为等渗液 林格溶液，为等张液，其组成为： 0.86% 氯化钠、 0.03%氯化钠钾、 0.03%氯化钙 碳酸氢钠、乳酸钠溶液 氯化钾溶液 混合溶液 表 3-8 常用混合溶液的组成 溶液种类 生理 5% 10%葡 1.4碳酸氢 张力 用途 盐水 (份 ) 萄糖溶液 (份 ) 钠溶液 (份 ) 21液 2 1 等张 重度或低渗脱水（扩溶） 4 3： 2液 4 3 2 2/3 中度或低渗脱水 2： 3： 1液 2 3 1 1/2 轻中度等渗脱水 1： 1液 1 1 1/2 轻中度等渗脱水 1： 2液 1 2 1/3 高渗性脱水 1： 3液 1 3 1/4 高渗性脱水 1： 4液 1 4 1/5 高渗性脱水 维持液 1 4 1/5 高热、肺炎 口服补液盐溶液 ORS液是（ WHO）推荐使用的 治疗急性腹泻合并脱水的补液 配方：氯化钠 3.5g，碳酸氢钠 2.5g，氯化钾 1.5g，葡萄糖 20.0g，用温开水 1000ml溶解 ，碳酸氢钠可用枸橼酸钠 2.9g代替 为 2/3张液，钾浓度为 0.15% 液体疗法 目的：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 补其所失，供其所需、纠其所偏 做好三定、三先、两补原则 总量：累积损失、继续损失和生理需要量 方法：口服和静脉补液 口服补液法 用于轻、中度脱水而无呕吐、腹胀患儿 用于补充累积损失量和继续损失量 累积损失量：轻度脱水 50 80ml/kg，中度 脱水 80 100ml/kg，每 5 10分钟喂 1次， 每次 10 20ml，在 8 12小时内喂完 继续损失量按实际损失补给 静脉补液 表 3-9 液体疗法的定量、定性、定速 累积损失 继续损失 生理量 总量（ ml/kg ） 轻度 30 50 90 120 中度 50 100 10 40 60 80 120 150 重度 100 120 150 180 低渗 2/3张 等渗 1/2张 l/3 1/2 l/4 1/5张 高渗 l/3 1/5张 时间 8 12小时内 16 12小时 24小时 新生儿体液特点 新生儿体液总量多，约占体重的 80% 细胞外液相对多，心、肺功能差 肾调节水、电解质和酸碱平衡能力较差 新生儿液体疗法 减少输液总量 生后头 1天可不给电解质，以后用 1/5张液 减慢输液速度 酸中毒用 1.4碳酸氢钠 生后 10天内，一般不补钾，及时补钙镁 婴幼儿肺炎体液特点 重症肺炎 病程长，进食少，多汗，发热，呼吸增快 伴有吐泻，可引起脱水、电解质紊乱 易出现高渗性脱水和混合性酸中毒 婴幼儿肺炎的液体疗法 尽量口服，静脉约为 60 80ml/(kgd) 浓度低，用 l/3 1/5张液或生理维持液 速度慢，控制在 5ml/(kgh) 伴心衰，液量和钠量减少，速度慢 并腹泻 ,按腹泻补 ,总量及钠量减 1/3，速度慢 伴酸中毒，重点纠正缺氧和改善通换气功能，严 重酸中毒酌情少量用碳酸氢钠，先给 l/2，根据病 情变化再调整 营养不良伴腹泻体液特点 常并发贫血、水肿、腹泻 皮下脂肪少，易将脱水程度估计偏高 细胞外液相对较