浅谈先心病介入治疗规范问题

先心病介入治疗还缺少什么 中国医学科学院心血管病研究所 中国协和医科大学阜外医院 戴汝平 浅谈先心病介入治疗规范问题浅谈先心病介入治疗规范问题 前前 言言 一般情况一般情况 我国现有先心病我国现有先心病 200万万 ， 每年新增每年新增 15 20万。万。 治疗方法：手术、介入治疗或镶嵌治疗。治疗方法：手术、介入治疗或镶嵌治疗。 治疗量：手术治疗每年治疗量：手术治疗每年 2万，介入治疗万，介入治疗 6-8000。 最大问题：与实际要求相差甚远，最大问题：与实际要求相差甚远， 没有在合理年龄段得到合理的治疗。没有在合理年龄段得到合理的治疗。 遗留的问题与严重性：遗留的问题与严重性： 疾病发展：形态变化、功能变化。疾病发展：形态变化、功能变化。 肺动脉高压：增加治疗难度，影响治疗效果，影响预后肺动脉高压：增加治疗难度，影响治疗效果，影响预后 . 失去治疗机会：变可治为不能治；失去治疗机会：变可治为不能治； 社会问题：社会劳动力、家庭问题社会问题：社会劳动力、家庭问题 . 科技推动先心病介入诊疗发展科技推动先心病介入诊疗发展 影像学发展：影像学发展： 造影剂：造影剂： 导管品种介入器械及技术开发：国产化影响形势发展。导管品种介入器械及技术开发：国产化影响形势发展。 1982 PTRA, PTA 1986 PBPV, PBMV, 1987 pulmonary A-V fistula , PBAV , PBMV 1987 PDA(Postmann), Angioplasty of IVC 1993 PDA(Rashkind), 1995 ASD, VSD(Sideris), MS+ASD, Coronary A-V fistula 1996 PDA(Coil ), PDA(Pfm) 1997 ASD(Amplatzer), ASD(CardioSEAL), CoA 1998 PDA(Amplatzer), 2001 VSD(Amplatzer) 我们确实取得很大成绩，完成我们确实取得很大成绩，完成 8000余例先心病介入治疗。余例先心病介入治疗。 由于我们的工作改变了先心病治疗策略。由于我们的工作改变了先心病治疗策略。 亟待解决的问题（亟待解决的问题（ 1） 1, 现有的规范现有的规范 2 年前定的，缺乏证据级别年前定的，缺乏证据级别 ，不同级别，不同级别 医院执行、运作没有区别医院执行、运作没有区别 ，不利于技术发展。，不利于技术发展。 2, 适应证是介入治疗成功的关键，是事故鉴定的依据。适应证是介入治疗成功的关键，是事故鉴定的依据。 但如何使之为拓展技术提供空间。需要科学的根据。但如何使之为拓展技术提供空间。需要科学的根据。 例如干下型例如干下型 VSD； 小小 PDA； 高龄高龄 ASD； ASD+PH 。 3, 操作方法过于简单，不要成为一种方法的说明书。操作方法过于简单，不要成为一种方法的说明书。 并发症及处理过于简单，缺乏选择的根据，例如并发症及处理过于简单，缺乏选择的根据，例如 。 4， 恰当介入治疗时间，是重要问题。缺乏循证医学根据。恰当介入治疗时间，是重要问题。缺乏循证医学根据。 5， 没有建立培训基地，推广治疗规范。没有建立培训基地，推广治疗规范。 缺乏有效的、促进技术发展的介入治疗规范缺乏有效的、促进技术发展的介入治疗规范 多小的多小的 PDA是治疗适应证？是治疗适应证？ 女女 14岁岁 发烧发烧 检查发现先心病检查发现先心病 ( 2mm) PDA PDA合并合并 SBE 高龄，高龄， 小小 PDA 不用治吗？不用治吗？ F 60y ， PDA： 1.5mm Amplatzer 治疗房间隔缺损 并发症 一过性脑缺血，剧烈头痛，一过性失明 , 原因 ： 大伞 l 小气栓栓塞 l 小血栓栓塞 l 小动脉痉挛 处理方法 l 术中操作：排气，右房送伞 l 术中： 彻底肝素化 l 术后 ：低分子肝素 3天，华法林应用时间。 大伞发生率高于小伞吗？根据？ Amplatzer 封堵器并发症封堵器并发症 主动脉窦穿孔主动脉窦穿孔 如何防止？如何防止？ ( ASO Erosion ) PFO Amplatzer 封堵器并发症封堵器并发症 PFO : 5mm Amplatzer device(PFO) : 25mm Perforation of RA : 2mm (near aortic sinus) Pericardial temponade : 600mm Treatment : surgery Right atral wall erosion PFO都要封堵吗都要封堵吗 ？ 临床上过度介入治疗的势头应当引起足够警惕临床上过度介入治疗的势头应当引起足够警惕 亟待解决的问题（亟待解决的问题（ 2） 掌握适应证不严格，制造新闻效应。掌握适应证不严格，制造新闻效应。 封堵器不是越大越好，病人不舒服，并发症高。封堵器不是越大越好，病人不舒服，并发症高。 攀比。抢先新技术，没有条件也上，请外援。攀比。抢先新技术，没有条件也上，请外援。 医院业务指标：追求新技术、新指标、数量。医院业务指标：追求新技术、新指标、数量。 写论文晋升。写论文晋升。 市场操纵。市场操纵。 行业自律。医德医风。行业自律。医德医风。 经胸超声监测置入封堵器经胸超声监测置入封堵器 TTE引导下引导下 封堵封堵 ASD的广泛成功应用，使的广泛成功应用，使 “规范规范 ”受到挑战受到挑战 女女 26 ASD 34mm Amplatzer Occluder 40mm 心前区痛心前区痛 重量：重量： 3-3.5g 应用超大伞能舒服吗？应用超大伞能舒服吗？ 对大伞应该加以严格限制，根据要充分，患者无异物感，对大伞应该加以严格限制，根据要充分，患者无异物感， 真正提高生活质量，保证患者权益。真正提高生活质量，保证患者权益。 心血管腔内异物并发症心血管腔内异物并发症 并发症在上升：并发症在上升： 2002.5-2004.11 仅一位医生紧急出诊仅一位医生紧急出诊 12起心内异物分析，包括：起心内异物分析，包括： 封堵器：封堵器： 4 例例 （ ASD X 2， PDA X 1, VSD X 1 ) 导管断：导管断： 4 例例 （ 共共 9 段段 ） 导丝：导丝： 2 例例 其他：其他： 2 例例 原因：适应证选择不当；不安操作规程做；器械问题；原因：适应证选择不当；不安操作规程做；器械问题； 操作者经验问题操作者经验问题 ； 双伞应用的价值双伞应用的价值 治疗效果：远期效果，治疗效果：远期效果， 内膜生长情况，有根据吗？内膜生长情况，有根据吗？ 经济价值：与手术比较，贵经济价值：与手术比较，贵 2-3 倍倍 先心病介入治疗，内涵广泛，需要专门人才先心病介入治疗，内涵广泛，需要专门人才 亟待解决的问题（亟待解决的问题（ 3） 目前，我国卫生事业处于穷国地位，遗留 200万高龄先心病。 每年 15-20万新生儿患先心病。继续积累。 先心病掌握解剖畸形容易，掌握病理生理学特性难。 避免简单、机械地对待解剖畸形。 需要专门人才对小儿先心病介入治疗进行深入研究。 需要多学科合作进行介入治疗方法、器械开发研究。 造就更多 Amplatz； Judkin. 式人才。 缺乏以中国人自己资料所作的科学严谨的研究结论。缺乏以中国人自己资料所作的科学严谨的研究结论。 我们对远期疗效评价工作不热心。我们对远期疗效评价工作不热心。 亟待解决的问题（亟待解决的问题（ 4） 目前新技术层出不穷，会用是一种进步，但是谁能用，什么目前新技术层出不穷，会用是一种进步，但是谁能用，什么 时候用，用得对不对，效果如何，如何改进，少有人思考。时候用，用得对不对，效果如何，如何改进，少有人思考。 热衷于抢先新技术、抢先操作：热衷于抢先新技术、抢先操作： 轻视观察病人，轻视观察病人， 轻视轻视 随访病人，随访病人， 对病例登记不敢兴趣，对病例登记不敢兴趣， 对远期疗效不敢兴趣，对远期疗效不敢兴趣， 目前对最基本的病例资料收集、整理都达不到循证医学要求。目前对最基本的病例资料收集、整理都达不到循证医学要求。 随访率仅有随访率仅有 30%， 如何得出我国人疗效评估，国外如何发表？如何得出我国人疗效评估，国外如何发表？ 几点建议几点建议 1, 着手制订与我国相适应的先心病介入治疗规范，着手制订与我国相适应的先心病介入治疗规范， 2, 建立全国先心病介入治疗病例登记制度，随访登记制。建立全国先心病介入治疗病例登记制度，随访登记制。 3, 建立准入制、上岗证制，建立准入制、上岗证制， 4, 年检制及吊销许可证制（根据每年完成例数、并发症）年检制及吊销许可证制（根据每年完成例数、并发症） 5, 建立