特发性室性心动过速的射频消融

特发性室性心动过速的 射频消融 方丕华 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 心律失常诊治中心 内容 n 一、 定义 n 二、分类和机制 n 三、常见特发性室速的机制和射频消 融 定义 在少数室性心动过速患者不伴有明 确的器质性心脏病（ ECG, UCG, CAG， MRI 正常），亦排除了代谢障碍、电解 质异常、 Brugada和长 QT综合征等促心 律失常因素，这种室速被称为特发性室 性心动过速 （ Idiopathic Ventricular Tachycardia， IVT），占所有室速的 10%。 二、分类 n根据起源部位分： n特发性右心室流出道室速（ RVOT-VT, 占 IVT 80% ） n左室特发性室速（ ILVT,） n其他部位的室速 （ 1）起源于主动脉冠状窦的室速 （ 2）起源于肺动脉的室速 （ 2）起源于三尖瓣环的室速 （ 3）起源于二尖瓣环的室速 （ 4）起源于希氏束区的室速 n 根据药物反应分： n腺苷敏感性室速 (RVOT-VT) n维拉帕米敏感性室速 (ILVT) 三、常见特发性室速射频消融 （一）特发性右心室流出道室速 1 （ RVOT- VT） n 分类： （ 1）反复单形性室速 （ RMVT） n 主要在 2050岁之间 , n 男女均较多见 ,以女性略多 n ECG表现为频发 PVCs(或成对 PVCs) ，频发的短阵单形 VT ， VT 的形态与 PVCs形态相同。 （ 2）阵发性持续性室速 n 多发生于 3050岁左右， n 男性多见 n 运动可诱发，可被窦速抑制 n临床表现： 1/3没有症状 , 主要为心悸 , 少数为头晕 , 不典型胸痛，晕厥的比例约 10%,. nEPS： 可被心室刺激所诱发和终止， 静滴 ISO可提高诱发率，一般不能被拖带 。 n 机制 ：儿茶酚胺介导的延迟后除极和 触发活动 。少数阵发性持续性 RVOT- VT者可能是自律性异常和折返。 n 有效药物： 急： 腺苷 ；长期： 阻滞剂， 维拉帕米或硫氮卓酮， IA， IC和 III类（胺碘酮） ， 1 Rosenbaum MB， et al. J Electrocardiol 1969;2:289 RMVT： 左束支阻滞图形 +电轴向下 运动诱发的阵发性持续性室速： 左束支阻滞图形 +电轴向下 RMVT 的射频消融 （激动标测） 王某，女， 39岁，心悸 10年加重 2月 例 1 林某，女， 35岁，反复心悸 5年，加重 3月 RMVT的射频消融 （起搏标测） 例 2 PV、 AV及 CA 的解剖关系 RVOT示意图 在 RVOT 各部位起搏的 QRS形态 RVOT 各部位 VT的 QRS形态 1. 鉴别间隔和 游离壁： 游离壁： II III aVF 导 联上 QRS 波有 切迹， 胸前导联移行 区后移（ V4) 2.鉴别前后： 前： I 上 R 波 负向， 后： I 上 R 波 向下， 中： 多相波 间隔部 游离壁 中 前 后 后 前 图 . 室性心动过速在 RVOT的起源点：间 隔部 8例，后壁 4例， 外侧壁 2例。 PA= 肺动脉瓣， LAA=左房耳， RAA=右房耳， TA = 三尖瓣环。 RVOT-VT 的三维标测 （ CARTO标测） 图 室速时 CARTO的激动 标测： A、 B、 C三图分别 为 AP、 RAO、 LAO, CARTO 在窦性心律下标测右室 和 RVOT。 最早心室激动 点位于右室前壁（红色 区域）。 C、 D、 E三图同 样为 AP、 RAO、 LAO三个 体位，在窦性心率时标 测的右室和 RVOT的三维 图（即 A、 B、 C、 图）的 基础上，在 VT时 采用重 标模式（ remap） 标测， 这样可以快速标 VT的起 源点。 VT最早激动点位 于 RVOT的右侧壁上部（ 红色区域），在此行射 频消融成功（深红色园 点代表每次射频消融的 部位）。 AP 前后位， RAO 右前斜位， LAO 左前斜位， RVOT 右室 流出道。 激动标测 图 . CARTO的起搏标测 ： A、 B、 C三图分别是 AP、 RAO和 LAO， 在窦性 心律时用 CARTO标测右 室和 RVOT， 窦性心律时 最早激动点位于右心室 前壁（红色区域）。利 用 CARTO标侧的 RVOT的 三维解剖图形，在 RVOT 不同部位起搏，寻找起 搏 ECG与临床 VT时 ECG相 同或相似的部位（黄色 圆点为起搏标侧点，白 色圆点为起搏标测的最 佳靶点，深红色园点为 每次射频消融的部位） 。 D图左帧为 VT时心电 图，右帧为在间隔部上 部起搏时心电图，二者 QRS形态在 12导联上非 常相似，在此处行射频 消融成功。 起搏标测 鉴别诊断 1： 起源于主动脉冠状窦的 室速 RVOT （ 左前上 ） ASC(右后下 ) R波时限指数 =B/A100% 若 50% , 支持 ASC-VT R/S比率 = R/S100% 若 30% , 支持 ASC-VT Shimoike E, et al.J Cardiovasc Electrophysiol 1999;10:1005. Sadanaga T, et al. Pacing Clin Electrophysiol 1999;22:1553 Ouyang F,et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2002;39;500-508 鉴别诊断 2： 起源于肺动脉的室 速 1. PA-VT： II， III， aVF 导联上 R波幅度更高， II， III上 R波 1.8 mv ,aVF上 1.6 mv 2. Q波在 aVL/aVR 比率显著地更大 ， R/S比率在 V2上更大。 3. 标测大头在 PA时，更常记录到 A波，而且局部的 V波幅度较低，常 1mv PA-VT RVOT-VT Timmermans C, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2002;13:281 （二）左室特发性室速（ ILVT） n 分类 （ 1）源于左后分支 ILVT(常见 ) n 心电图呈 RBBB+ 电轴左偏 n 占大多数 ，约 9095% （ 3）源于上部间隔 ILVT(罕见 ) n 窄 QRS+电轴正常或右偏 （ 2）起源于左前分 ILVT（少见） n 心电图呈 RBBB+ 电轴右偏 n 占少数，约 510% n 临床特点： 多见于年轻人男性，发生与运动无关， 有无休止发作倾向。 n ECG： QRS波一般比较窄，多为 100140 ms， RBBB+ 电轴左或右偏 n EPS ： 心室或心房分级递增刺激或程序刺激可诱发 VT n 发生机制： 主要是 局灶性折返 （触发活动和自律性增加） n 有效药物：急： 维拉帕米 ； 长期： 维拉帕米或硫氮卓酮，胺碘酮或素他 洛尔） Zipes DP, et al. Am J Cardiol. 1979; 44:1 Belhassen B, et al. Br Heart J. 1981;46: 679 （ 1）源于左后分支 ILVT(常见 ) RBBB+ 电轴左偏 例 1 例 2 例 3 （ 2）起源于左前分 ILVT （少见） RBBB + 电轴右偏 （ 3）源于上部间隔 ILVT( 罕见 ) 窄 QRS+ 电轴正常或右偏 ILVT的标测和射频消融 1.心动过速时标测和消融： （ 1）标测 PP电位 （ 2）标测 Pre-PP电位 2.窦性心律下标测和消融： （ 1）标测 PP电位 （ 2）起搏标测 （ 3）三维标测（ CARTO或 Ensite 3000) CARTO 标测 窦律下标测（ RAO ） ： l 黄色圆点示希氏束 部位 l 粉红圆点示左前分 支部位 l 桃红圆点示左后分 支部位 l 深红色圆点示有效 消融靶点 PP 为浦肯野氏电位 Pre-PP为浦肯野氏前 电位 例 1：左后分支的 ILVT射频消融 患者刘某，男， 52岁，反复心悸 5年 电轴 80，下壁 导联 R波较低 电轴 120，下壁导联出现 q 波， R波增高 I， V1-V3 S波加深 例 2：左前分支的 ILVT射频消融 起搏标测 心内标测 PP 例 3. 源于上部间隔 ILVT 的射频消融 J Cardiovasc Electrophysiol, 2000 ;11, 203 （三）其他部位的室速 1. 起源于主动脉冠状窦的室速 （左冠窦） A图示 2例在 左冠窦起搏 的 12导心电 图：第 1例 V1 上呈 M“形， 而第 2例则呈 ”W“形， 2例 的电轴都向 下。移行区 在 V2或更早 的导联。 例 1 例 2 1.起源于主动脉冠状窦的室速 （右冠窦） B图示 2例右冠窦起搏的心电图，和在左冠窦 一样，电轴也向下，但胸导联的移行区后移 （ V3）呈 LBBB 图形 （ 2）起源于肺动脉的室速 靶点在肺动脉瓣上 2 cm 女性， 39岁，无器质性心脏病 J Cardiovasc Electrophysiol, 2002; 13: 281 右前侧旁路 右侧壁旁路 右后侧旁路 右后间隔旁路 右中间隔旁路 右前间隔旁路右侧旁路定位 （ 3）起源于三尖瓣环的室速 可借鉴右侧显性预激的定位方法 例 1. 起源于三尖瓣环间隔的 VT Satish OS ,et al.