慢性非癌痛的治疗

慢性非癌痛的治疗 广西医科大学第一附属医院麻醉科 刘敬臣 第一节 概述 一、慢性非癌痛的危害 （一）慢性非癌痛的治疗现状 n 慢性非癌痛 (CNCP) 指持续时间超过 3个月 的非恶性肿瘤引起的疼痛。 n 常见的：关节痛、腰背痛、三叉神经 痛、带状疱疹后遗神经痛、糖尿病外周神经痛 等 n 发病率：全球约有 2亿千万患者，其中发达国 家约占 30% n 7080% CNCP患者未得到应有的重视和充分治 疗 n 西班牙： 524例慢性腰背痛患者中 29%未得到治 疗，仅 46%接受药物治疗 （二） 慢性非癌痛的危害 慢性非癌痛 影响休息 精神不振、抑郁 免疫力下降 工作能力下降或丧失 经济拮据 社会关系紧张、生活质量 精神崩溃、自杀 本报讯 退休教师张女士，平时性格 开朗，家庭和睦。三月前不幸患上带状疱 疹，现在疱疹虽然治愈了，可遗留下了持 续电击样疱疹痛，令她痛不欲生。在鼓楼 医院进行 3周疼痛治疗无效后，张女士想 自杀结束痛苦，全家人只好轮流看管张女 士。 （三）慢性非癌痛治疗误区 n “疼痛是一种症状 ,而不是病 ,病好了自然就不痛 ” n 阿片类药物治疗慢性疼痛的误区： 1. 担心引起成瘾性、药物滥用； 对药物依赖性的定义： 使人处于一种特殊的精神状态（精神依赖性 ），对毒品产生强烈渴求，追求 “欣快 ”效应，出 现览药行为和频繁使用毒品，进而产生身体依赖 性，若中断使用毒品将会产生严重反应（戒断症 状）。 n 精神依赖性：用药目的是追求精神效应，追求 欣快感，有强烈的渴求感，出现览药行为等， 是一种心理反应。 n 身体依赖性：是一种生理反应，大多数人长期 使用具有依赖性的药物，突然停药后会出现戒 断症状，表现为流涕、流泪、哈欠、腹痛、腹 泻、周身疼痛等。 n 降低药物依赖性的措施： 制成控释剂，缓释剂：无药物峰效应 与非甾体类镇痛药配伍，制成复方制剂 因此，当今的镇痛药减少了依赖性的发生 ，比十几年前的药更加安全，使用起来更放心 ！ 2. 担心药物的流失； 3. 担心政策、法规的干预。 二、慢性非癌痛的治疗目的 缓解疼痛； 改善功能状态：身体和精神状态 三、慢性非癌痛的常用治疗方法 药物治疗 （）非阿片类：解热镇痛药或非甾体类抗炎药 （）弱阿片类：如曲马多、可待因 （）强阿片类：吗啡、芬太尼、哌替啶 （）辅助用药：三环类抗抑郁药、膜稳定药 （）局部麻醉药：布比卡因、罗哌卡因 非药物治疗： （）理疗、针灸、热疗、冷疗等 （）精神疗法： 精神放松 生物反馈 认知行为治疗 慢性非癌痛多采用药物与非药物相结合方 法进行治疗。 第二节 阿片类药物在非癌痛治疗中的 合理使用 一、在什么情况下考虑使用阿片类药治疗 慢性非癌痛？ 在其他的临床镇痛方法无效时，就可以考 虑采用阿片类药物治疗。 相对禁忌证：药物滥用史，严重性格障碍 和家庭环境不良 二、 强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则 （国家药品监督管理局、卫生部， 2003.12 ） 病人年龄大于 40岁，疼痛病史超过 4周（艾滋 病人、截瘫病人 除外）； 中度到重度的慢性疼痛（ VAS评分 5分 ）； 慢性非癌痛诊断明确的病人（暂限定于带状疱 疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、 血管性疼痛；神经源性疼痛）； 4. 病人没有阿片类药物滥用史； 5. 采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选 择对疼痛病人有效的用药处方，并进行药物剂 量滴定和治疗方案的调整； 6. 必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。 该医师必须充分了解病情，与病人建立长期的 治疗关系； 7. 在使用强阿片类药物之前，病人和医师必须对 治疗方案和预期效果达成共识。 8. 病人必须签署知情同意书； 9. 按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则，镇痛 药物应连续给予，强调功能改善并达到充分缓 解疼 痛的目的； 10.开始治疗后，病人应至少每周就诊一次，以便 调 整处方 ; 11.每次就医时应注意评估的指标包括：（ 1）镇痛 效果（ VAS评分）；（ 2）功能状态（身体和精 神）；（ 3）与阿片类药物相关的副作用； 12. 当疼痛加剧，加大用药剂量不能缓解时，可考 虑 住院治疗，以便密切观察加大药物剂量后的反 应，并进行剂量调整 ; 13. 如果较小剂量强阿片类药物未能达到充分缓解 疼 痛，同时病人不能耐受，则应考虑停止使 用 强阿片类药物； 14. 强阿片类药物用于慢性非癌痛治疗，如疼痛已 经缓解， 应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药 物连续使用时间暂定不超过 8周 ; 15. 疼痛治疗旨在缓解病人躯体和精神上的痛苦 , 必 要时应采取综合治疗措施 ; 16. 应建立医院保管的病历，记录治疗过程中不同 时期的镇痛效果、功能状态、副作用及异常行为 ; 17. 若发现病人同时找两位以上医师开药、用药量 剧增或有其他异常行为，应停药。 三、强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的临床应 用 （一）多瑞吉（ Duragesic） 枸缘酸芬太尼制成的透皮贴剂 临床药理 n 2.5 mg/ d、 5.0 mg/d、 7.5 mg/ d 、 10 mg/ d 每小时经皮透至体内的芬太尼分别为： 25g/ h、 50g/ h 、 75g/ h 、 100g/ h 约与吗啡片等效分别为 60 mg/ d、 120 mg/ d、 180 mg/ d 和 240 mg/ d n 初次贴皮后 2 h 血浆中即可检出芬太尼 ,8 12 h 后达峰 ,最佳镇痛效果开始于 10 h 以后。 n 初次贴皮后的 24 h、 48 h 和 72 h 的吸收率 ,分别是 47 %、 88 %和 94 %。 n 有效血药浓度一般可持续 72 h。 n 芬太尼在肝内降解为正芬太尼 ,它无生物活性 ,75 %经粪便、其余经肾由尿排除。 n 单剂用药后消除半衰期是 16 h 17 h。 n 相同剂量下 ,老年人的血药浓度高于年轻人。 n 恶心、呕吐、头痛、头晕、镇静 (过度 ) 、便秘等 症状均明显低于等效剂量吗啡。 禁忌证 哮喘、过敏、呼吸功能不全 用于 C的治疗 n 国外： 532例 NCCP病人，采用多瑞吉镇痛 12个 月 起始平均剂量为 48g/h 试验结束时平均剂量为 90g/h 结果显示： 67%的病人得到较好的镇痛效果 32%病人认为用药方便， 总体满意度为 40% n 徐庆等报道： 46例 起始剂量为 25g/h，有效剂量为 (4318 )g/h 疗程为 (186)d 总有效率为 94.74% 其中 7例不能耐受恶心、呕吐、头晕而退出试验 n 张安生等报道： 50例 CNCP病人，分为两组，分 别交叉服用多瑞吉和吗啡缓释片各两周。 多瑞吉： 25 、 50 、 75 、 100g / h 吗啡：吗啡缓释片为 30mg/ 片 结果： n 两种药物均缓解疼痛，但不能取得令人满意的效 果 n 多瑞吉和吗啡分别有人和人因疗效不好或副 作用太大而退出治疗 n 两种药物的副作用主要为 恶心呕吐：（ 69% vs 48%） 便秘 （ 44% vs 56%） n 更多的病人愿意选择多瑞吉，主要原因后为者副 作用较轻 n 无药物依赖 n多瑞吉的副作用不可掉以轻心！ 2005年 7月 15日，美国食品药物管理局 宣布对美国强生制药公司生产的镇痛药 芬太尼透皮贴剂（商品名：多瑞吉止痛贴）可 能导致 120名患者死亡的案例展开调查。同一天 ，在其官方网站刊发警示，指出该药可 能导致严重的呼吸抑制，要求患者谨遵医嘱， 慎用此药。 （二）盐酸羟考酮控释片（奥施康定， oxycontin) 。 n 美国 FDA于 1997 年批准 , 用于治疗需要服用数天 阿片类镇痛药物的中、重度疼痛患者。 n 药理特点： . 口服生物利用度高（ 6087%） ; 2 . 双相释放双相吸收 ,38%即释， 62缓释，其 吸 收半衰期分别为 37min 和 6.2h; 3. 口服后 1h快速镇痛，给药后持续 12h镇痛； 4 . 血药浓度稳定； 5. 止痛剂量无封顶效应，长期用药无蓄积。 用于 CNCP的治疗 n 每 12 h 服用 1 次 ;剂量根据疼痛的严重程度和既往 镇痛用药史。 n 其原则是 :从小剂量开始服药 ,24 26 h调整剂量 1 次 ;如有必要 ,每次服药剂量增加 25 % 50 % ,无需 增加给药次数 ; n 突发性疼痛发作时给予相当于 1/ 4 1/ 3剂量的即 释型羟考酮 ;如果每日使用即释型阿片类药物控制 突发性疼痛超过 2 次 ,则需要提高每次服用羟考酮 控释片的剂量。 n 内服方法 :羟考酮控释片必须整片吞服 ,不得咀嚼或 碾碎。 禁忌证： n 缺氧性呼吸抑制、颅脑外伤； n 麻痹性肠梗阻、急腹症、胃排空延迟、慢性便 秘 n 慢性阻塞性呼吸道疾病、肺源性心脏病、慢性 支气管哮喘、高碳酸血症； n 羟考酮过敏； n 中重度肝功能障碍、重度肾功能障碍； n 孕妇及哺乳妇女等。 临床使用情况： n Roth等报道： 133例慢性骨关节炎病人，其中 88例随机接受奥施康定 10mg/12h或 20mg/12h,45 例接受安慰剂。 结果：取得良好的镇痛效果，病人生活质 量得以改善，副作用（嗜睡、瘙痒、眩晕）随 时间逐渐降低。 n 治疗带状疱疹感染后神经痛： 50例，疗程 4周， 最后一周的奥施康定剂量为（ 4417） mg/d. 结果：镇痛疗效明显，病人对奥施康定的喜好 （ 64%）明显优于安慰剂对照组（ 11%） 四、强阿片类药物治疗 CNCP的药物依赖性问题 n 强阿片类药物长期治疗 CNCP引起药物依赖性是 令人关注和担心的问题 n 英国 Cowan等（ 2005年），观察 10例长期服用 吗 啡 控释片治疗 NCCP的病人，停药后无一例发生 精神依赖性（成瘾），但停药后疼痛加剧、睡 眠和生活质量下降， 3例出现戒断症状，所有病 人均能顺利撤药。 n Milligan等（ 2001年）报道， 301例应用多瑞吉治 疗的慢性非癌痛病人，药物滥用 /依赖性的发生 率为 1 ,戒断综合征为 3。 n 国内张安生报道 50例慢性非癌痛病人使用吗啡 控释片或多瑞吉治疗，未发现有阿片类药物成 瘾病例。 迄今为止，强效阿片类药物长期治疗 CNCP 未见出现严重的药物依赖性。 n 小结 C NCP治疗可参考三阶梯治疗方案，在其他 临床镇痛方法无效时，就可考虑采用阿片类药 物治疗，目前可用于治疗 CNCP的强阿片类药物 主要有多瑞吉、吗啡控释片和盐酸羟考酮控释 片，某些强阿片类药物的临床应用经验及安全 性问题仍有待进一步丰富和探讨。 第三节 慢性神经病理性疼痛的治疗 一、病因 二、诊断 1. 病史 2. 神经检查 注意有无感觉异常或感觉缺失 肌电图、神经传导试验外周神经 影像学：有无神经根压迫 目前几乎没有严格的诊断标准 三、类型 主要分为中枢痛和外周痛 n 中枢痛 原发病可能在中枢神经系统，主要为脑干、 丘脑、皮质损伤和肿瘤等。 疼痛的位置可能位于皮肤表面，或为深部疼 痛，疼痛特征也不具有某种特定的特征。 n 外周痛：如带状疱疹后遗神经痛、幻肢痛、糖 尿病周围神经病变、各种神经卡压综合征 四、治疗 （一） 抗抑郁药物 1. 三环类抗抑郁药 ( tricyclic antidep ressants, TCAs) : 包括阿米替林、地昔帕明及去甲替林 其镇痛效应与抗抑郁效应无关 ,如阿米替林 每日镇痛剂量平均为 75 mg,低于其抗抑郁剂量 (150 300 mg) ,镇痛作用在服药后 1 7d起效 ,而 抗抑郁作用通常需 2周。 作用机理 : (1)阻止 5 HT和 NE的再摄取 ; (2) 钠离子通道阻滞作用 ; (3)天门冬氨酸 (NMDA)受 体阻滞作用。 2. 非三环类抗抑郁