医学课件从临床症状与体征判断疾病危险程度

从临床症状与体征判断从临床症状与体征判断 疾病危险程度疾病危险程度 首都医科大学急诊医学系 附属北京朝阳医院急诊科 李春盛 唐子人 n 主诉 现病史 既往史 个人 史 n 体格检查 : 生命体征 : T R Bp P 意识意识 临床医生职责 从症状和体征中查出疾病并 判断其危险程度！ 病史 从主诉及现病史中寻找潜在的危险因 素。 65岁老年人主诉腹胀岁老年人主诉腹胀 4天来诊。糖天来诊。糖 尿病史多年，用降糖灵尿病史多年，用降糖灵 2年。近来进年。近来进 食差，腹胀，用乳酶生效果不好。食差，腹胀，用乳酶生效果不好。 病史 正确对待病人主诉。 民工，吐血痰，双肺罗音，民工，吐血痰，双肺罗音， 心率心率 110次次 /分，平卧位，体温分，平卧位，体温 38.5 。 生命体征：体温 体温体温 37 ：发热：发热 40 ：为超高热：为超高热 35 ：为低温：为低温 均有生命危险！均有生命危险！ M老年人，小儿对体温反应预后均不同老年人，小儿对体温反应预后均不同 。 生命体征：呼吸频率 呼吸频率：正常人呼吸频率：正常人 14-16次次 /分分 M 28次次 /分伴感染考虑分伴感染考虑 ARDS； M急性腹痛伴呼吸频率快要考虑重症急性腹痛伴呼吸频率快要考虑重症 胰腺炎合并胰腺炎合并 ARDS； M突然胸闷气短，活动加重，有服避突然胸闷气短，活动加重，有服避 孕药史应考虑肺动脉栓塞；孕药史应考虑肺动脉栓塞； M哮喘患者呼吸频率慢哮喘患者呼吸频率慢 14次次 /分要考分要考 虑呼吸肌麻痹。虑呼吸肌麻痹。 生命体征：血压 n Bp 80/60mmHg 即认为低血压 140/90mmHg 即认为血压高 n 但判断血压正常与否与当时状态有 关 n 脑卒中 Bp 180/110mmHg 不降压 n 低血压要结合心率尿量判断 生命体征：心率 n 正常心率：正常心率： 60-100次次 /分分 M快快 160次次 /分分 室上速室上速 M慢慢 60次次 /分分 窦缓，房室传导阻滞窦缓，房室传导阻滞 意识状态 M昏迷：昏迷： COPD 哮喘哮喘 肺性脑肺性脑 病病 高血压高血压 脑卒中脑卒中 青年人药物中毒等青年人药物中毒等 从症状识别和判断疾病的危险程度从症状识别和判断疾病的危险程度 昏迷和意识障碍昏迷和意识障碍 被抑制的精神状态，对语言和物理刺被抑制的精神状态，对语言和物理刺 激无适当反应，双侧大脑半球弥散性激无适当反应，双侧大脑半球弥散性 病变或脑干网状激活系统病变所致，病变或脑干网状激活系统病变所致， 为中枢神经系统结构损害而压迫网状为中枢神经系统结构损害而压迫网状 激动系统所致。激动系统所致。 原因： TIPS-AEIOU 昏迷和意识障碍昏迷和意识障碍 TIPS T 创伤（创伤（ trauma）体温）体温 (temperature) I 感染（中枢或全身性感染（中枢或全身性 infection） P 精神病学精神病学 (psychiatric) S 空腔损害，中风，蛛网膜下腔出空腔损害，中风，蛛网膜下腔出 血，休克血，休克 (以以 S开头开头 ) 昏迷和意识障碍昏迷和意识障碍 AEIOU ： 元音（各病症分别以元音（各病症分别以 AEIOU 开头）开头） A 酒精或其他药物中毒酒精或其他药物中毒 E 内分泌外分泌，电解质内分泌外分泌，电解质 I 胰岛素（糖尿病）胰岛素（糖尿病） O 氧缺少，阿片制剂氧缺少，阿片制剂 U 尿毒症尿毒症 Glascow昏迷计分表 观察项目 标准分 最佳的睁眼反应 有目的地或自发性 4 口头命令 3 疼痛刺激 2 无反应 1 口语反应 定向的对答 5 失定向 4 不恰当的词汇 3 含混的发言 2 无反应 1 运动反应 服从口头命令 6 对疼痛的局部反应 5 对疼痛的逃避反应 4 屈曲反应（去皮层强直） 3 伸展反应（去大脑强直） 2 无反应 1 总分 3项 15 分 生命体征变化 n 体温体温 升高：脑膜炎、脓毒症、中暑或甲亢升高：脑膜炎、脓毒症、中暑或甲亢 降低：低温环境、低血糖、肾上腺皮降低：低温环境、低血糖、肾上腺皮 质危象质危象 n 呼吸呼吸 快：缺氧快：缺氧 慢：代谢性酸中毒慢：代谢性酸中毒 n 血压血压 低：休克或脓毒症低：休克或脓毒症 高：颅内压升高，或高血压脑病高：颅内压升高，或高血压脑病 昏迷伴高血压，脉缓称库兴反射昏迷伴高血压，脉缓称库兴反射 颅颅 内高压内高压 类型 n 去皮层强直：去皮层强直： 上肢屈曲，下肢伸展上肢屈曲，下肢伸展 过度过度 -代表中脑以上的下行运动神经代表中脑以上的下行运动神经 元损害元损害 n 去大脑强直：去大脑强直： 四肢均为强直性伸展四肢均为强直性伸展 ，反映中脑和上脑桥损害，反映中脑和上脑桥损害 检查 n 眼睛位置、反应和反射：眼睛位置、反应和反射： 眼睛向上翻动眼睛向上翻动 ， 只露巩膜考虑精神性昏迷；只露巩膜考虑精神性昏迷； 眼睛向两边移眼睛向两边移 动提示脑干完好动提示脑干完好 n 瞳孔：瞳孔： 眼反射试验判断脑干损害程度眼反射试验判断脑干损害程度 眼头运动；眼头运动； 眼前庭试验（冷热实验）眼前庭试验（冷热实验） n 癫痫发作：癫痫发作： 舌头是否咬破，头皮血肿或破损舌头是否咬破，头皮血肿或破损 n 低氧、肺感染：低氧、肺感染： 摄胸片摄胸片 n 头颅疾患：头颅疾患： 拍拍 CT片片 n 代谢性疾病：代谢性疾病： 血糖，肝功能，血氨血糖，肝功能，血氨 腰穿 时机和指征：时机和指征： n 疑为脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅疑为脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅 内化脓或感染应先作内化脓或感染应先作 CT， CT正常再作正常再作 腰穿腰穿 n 怀疑脑膜炎者先作腰穿再作怀疑脑膜炎者先作腰穿再作 CT. 胸痛 胸痛的原因难以肯定，因为：胸痛的原因难以肯定，因为： 各种疾病发展过程影响不同脏器均导致胸各种疾病发展过程影响不同脏器均导致胸 痛痛 胸痛程度与原发病对生命危险程度不成正胸痛程度与原发病对生命危险程度不成正 比比 疼痛部位与疾病部位不一致疼痛部位与疾病部位不一致 阳性体征、试验、放射学检查对诊断帮助阳性体征、试验、放射学检查对诊断帮助 不大不大 可能不只一种疾病可能不只一种疾病 胸痛 n 牵拉痛：牵拉痛： 内脏与体表神经纤维相连可导致内内脏与体表神经纤维相连可导致内 脏的疼痛，被当作肩、手臂等体表部位的疼脏的疼痛，被当作肩、手臂等体表部位的疼 痛痛 n 危及生命的急性胸痛：危及生命的急性胸痛： 心肌梗死，不稳定心肌梗死，不稳定 心绞痛，主动脉夹层，肺栓塞，气胸和食管心绞痛，主动脉夹层，肺栓塞，气胸和食管 破裂破裂 n 评价：评价： 发病特点，性质，部位，放射痛特点发病特点，性质，部位，放射痛特点 和疼痛持续时间与伴随症状，诱发因素，缓和疼痛持续时间与伴随症状，诱发因素，缓 解方式解方式 n 最重要的治疗：最重要的治疗： 立即吸氧，建立静脉通道立即吸氧，建立静脉通道 和心电监测和心电监测 胸痛 -体征 n 列文氏征：列文氏征： 病人将握紧的拳头放在胸骨病人将握紧的拳头放在胸骨 上描述疼痛，常与缺血性心脏病有关。上描述疼痛，常与缺血性心脏病有关。 n 库斯茂征：库斯茂征： 吸气时颈静脉的逆行充盈，吸气时颈静脉的逆行充盈， 提示右心室梗死，大块肺栓塞和心包炎。提示右心室梗死，大块肺栓塞和心包炎。 n 呼吸急促：呼吸急促： 肺动脉栓塞或肺炎。肺动脉栓塞或肺炎。 n 呼吸音减弱或叩诊反响增强：呼吸音减弱或叩诊反响增强： 气胸。气胸。 胸痛 -体征 n 体温升高：体温升高： 心包炎或肺炎心包炎或肺炎 n 二尖瓣关闭不全杂音：二尖瓣关闭不全杂音： 乳头肌功能不乳头肌功能不 全全 n 心包摩擦音：心包摩擦音： 心包炎心包炎 n 双上肢血压差双上肢血压差 20mmHg、 下肢脉搏消下肢脉搏消 失或减弱、主动脉瓣关闭不全杂音失或减弱、主动脉瓣关闭不全杂音 ： 主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 胸痛 -实验室检查 n 心电图：心电图： v 相邻相邻 2个导联出现个导联出现 Q波或波或 ST端弓背向上抬高端弓背向上抬高 ： AMI v S- ,Q- 、 T- : 肺栓塞肺栓塞 n 胸片：胸片： v 气胸、纵膈增宽，钙化内膜和主动脉球之间气胸、纵膈增宽，钙化内膜和主动脉球之间 4-5mm的分离：夹层动脉瘤的分离：夹层动脉瘤 v 一侧膈抬高或楔型肺浸润：肺栓塞一侧膈抬高或楔型肺浸润：肺栓塞 v 纵隔气肿和胸腔积液：食道破裂纵隔气肿和胸腔积液：食道破裂 胸痛 -实验室检查 n 心肌酶谱：心肌酶谱： CK-MB升高提示心梗升高提示心梗 n 动脉血气：动脉血气： 有助于肺栓塞有助于肺栓塞 n 动脉造影，动脉造影， CT和超声心动图：和超声心动图： 主动脉主动脉 夹层夹层 n 肺血管造影和通气肺血管造影和通气 -血流比率：血流比率： 肺栓塞肺栓塞 n 水溶性对比物拍食道水溶性对比物拍食道 X线片：线片： 食道破裂食道破裂 晕厥晕厥 n 定义：定义： 突然的短暂的意志丧失，伴不能自控的突然的短暂的意志丧失，伴不能自控的 体位体位 n 原因：原因： 中枢神经系统功能不全中枢神经系统功能不全 （ head） H 低氧（低氧（ Hypoxia） 低血糖低血糖 (hypoglycemia ） E 癫痫（癫痫（ Epilepsy） A 焦虑（焦虑（ Anxiety） D 脑干功能不全（脑干功能不全（ Dysfunction of brain stem） 晕厥晕厥 心脏泵功能不全（心脏泵功能不全（ heart） H 心脏病发作心脏病发作 -Heart attack E 肺栓塞肺栓塞 -Embolism of pulmonary artery A 主动脉梗阻主动脉梗阻 -Aortic obstruction R 心律失常心律失常 -Rhythm disturbance T 室性心动过速室性心动过速 -Tachycardia ventricular 晕厥晕厥 血管张力或容量丧失（血管张力或容量丧失（ vessels） V 血管迷走性（ Vasovagal） E 异位妊娠（低血容量性） Ectopic pregnancy S 情境 Situation S 颈动脉窦过敏 Carotid sinus sensitivity E L 全身血管阻力 Low systemic vascular resistance S 锁骨下动脉盗血 Subclavian steal 晕厥晕厥 n 首先直立体位的生命体征：首先直立体位的生命体征： 先仰卧位先仰卧位 ，测血压和脉搏，站立，测血压和脉搏，站立 1分钟，根据分钟，根据 病人头晕、脉搏增加病人头晕、脉搏增加 30次次 /分以上，分以上， 收缩压下降超过收缩压下降超过 30mmHg， 提示提示 1000ml的容量丢失。的容量丢失。 n 病史和体检：病史和体检： 55%晕厥病人确诊，加晕厥病人确诊，加 心脏超声提高心脏超声提高 8%，心电图增加，心电图增加 12% ，动态心电图增加，动态心电图增加 21%。 晕厥晕厥 n 病人有劳累性晕厥，年龄大于病人有劳累性晕厥，年龄大于 70岁，岁， 且反复发作是最危险的。因心脏病引且反复发作是最危险的。因心脏病引 起晕厥的起晕厥的 5年死亡率为年死亡率为 50%，常为猝，常为猝 死。年龄死。年龄 30岁以下，迷走性晕厥死亡岁以下，迷走性晕厥死亡 率低。率低。 n 评价和治疗立即发生生命危险因素，评价和治疗立即发生生命危险因素， 如心肺复苏，对生命体征异常的患者如心肺复苏，对生命体征异常的患者 立即吸氧，建立静脉通道，心脏和血立即吸氧，建立静脉通道，心脏和血 压监测。压监测。 腹痛腹痛 n 原因原因 一、腹内病变一、腹内病变 腹内各脏器病变：腹内各脏器病变： 如贲门、胃、十二指肠、肝、如贲门、胃、十二指肠、肝、 胆、脾、胰腺、泌尿生殖系统等胆、脾、胰腺、泌尿生殖系统等 腹膜刺激：腹膜刺激： 急性腹膜炎，消化道穿孔，各脏器炎急性腹膜炎，消化道穿孔，各脏器炎 症、脓肿、破裂，肠梗阻，淋巴及血液途径感染症、脓肿、破裂，肠梗阻，淋巴及血液途径感染 腹内血供失常：腹内血供失常： 腹内动静脉阻塞或血栓形成，器腹内动静脉阻塞或血栓形成，器 官扭转或压迫性阻塞官扭转或压迫性阻塞 腹内脏器支持组织的紧张与牵引：腹内脏器支持组织的紧张与牵引： 腹内内脏被腹内内脏被 膜、韧带、肠系膜病变时张力剧增或牵引引起腹膜、韧带、肠系膜病变时张力剧增或牵引引起腹 痛，腹主动脉瘤痛，腹主动脉瘤 二、腹外器官或全身疾病所致腹痛二、腹外器官或全身疾病所致腹痛 腹部肌炎和肌纤维炎；腹部肌炎和肌纤维炎； 胸部：胸部： 胸膜刺激，大叶性肺炎，肺栓塞，食管痉挛胸膜刺激，大叶性肺炎，肺栓塞，食管痉挛 ，食管裂孔疝，食管裂孔疝 心血管：心血管： 心绞痛，心绞痛， AMI， 心包炎，肝淤血，主动脉心包炎，肝淤血，主动脉 夹层夹层 内分泌代谢：内分泌代谢： 糖尿病酮症，甲亢，尿毒症，急性溶糖尿病酮症，甲亢，尿毒症，急性溶 血血 中毒：中毒： 铅、生物毒素、细菌毒素中毒铅、生物毒素、细菌毒素中毒 变态反应：变态反应： 腹型风湿热或紫癜，结节性动脉周围炎腹型风湿热或紫癜，结节性动脉周围炎 ， SLE 神经性：神经性： 中枢神经系统疾病，周围神经炎，带状疱中枢神经系统疾病，周围神经炎，带状疱 疹疹 ， 腹型癫痫腹型癫痫 心因性：心因性： 神经官能症，胃痉挛，肠道功能紊乱神经官能症，胃痉挛，肠道功能紊乱 腹痛 -检查 腹痛突然发作伴病情迅速恶化：腹痛突然发作伴病情迅速恶化： 腹腔脏器穿腹腔脏器穿 孔、破裂和血管意外孔、破裂和血管意外 突发剧痛：突发剧痛： 胆绞痛或肾绞痛胆绞痛或肾绞痛 突发发作性痛并很快加重：突发发作性痛并很快加重： 急性胰腺炎，小急性胰腺炎，小 肠扭转，肠系膜血栓形成，异位妊娠或卵泡肠扭转，肠系膜血栓形成，异位妊娠或卵泡 囊肿破裂囊肿破裂 疼痛逐渐发作并渐加剧：疼痛逐渐发作并渐加剧： 腹膜炎，阑尾炎，腹膜炎，阑尾炎， 憩室炎憩室炎 腹痛腹痛 腹痛伴随症状： 发热：发热： 先腹痛后发热，外科急腹征为多；先腹痛后发热，外科急腹征为多； 先发热后腹痛内科炎症居多；腹痛伴发冷先发热后腹痛内科炎症居多；腹痛伴发冷 发热、寒战、黄疸、低血压为化脓性胆管发热、寒战、黄疸、低血压为化脓性胆管 炎炎 恶心呕吐：恶心呕吐： 食物中毒，急性胃肠炎、胰腺食物中毒，急性胃肠炎、胰腺 炎炎 腹胀：腹胀： 肠麻痹，肠梗阻，急性腹膜炎、胰肠麻痹，肠梗阻，急性腹膜炎、胰 腺炎腺炎 腹泻：腹泻： 急性肠炎，痢疾，粘液血便考虑肠急性肠炎，痢疾，粘液血便考虑肠 套叠，血水样、果酱样为出血坏死性肠炎套叠，血水样、果酱样为出血坏死性肠炎 腹痛腹痛 便秘、不排气：便秘、不排气： 肠梗阻肠梗阻 膀胱刺激征及血尿：膀胱刺激征及血尿： 泌尿系结石或感染，泌尿系结石或感染， 酱油色尿为溶血酱油色尿为溶血 月经紊乱：月经紊乱： 异位妊娠，卵泡囊破裂异位妊娠，卵泡囊破裂 胸闷：胸闷： 肺炎，胸膜炎，心包炎，肺炎，胸膜炎，心包炎， AMI，心，心 衰衰 休克：休克： 脏器破裂，空腔脏器穿孔，急性梗脏器破裂，空腔脏器穿孔，急性梗 阻，内出血阻，内出血 呼吸困难呼吸困难 原因：原因： 上呼吸道梗阻：上呼吸道梗阻： 喉头水肿，气管异物，白喉头水肿，气管异物，白 喉，咽后壁脓肿喉，咽后壁脓肿 肺：肺： 肺栓塞，肺栓塞， ARDS， 肺水肿肺水肿 胸膜：胸膜： 气胸气胸 纵隔病变：纵隔病变： 气肿，肿瘤气肿，肿瘤 胸廓：胸廓： 呼吸肌麻痹，重症肌无力，周期性呼吸肌麻痹，重症肌无力，周期性 麻痹麻痹 呼吸困难呼吸困难 类型：类型： 心源性：心源性： AMI，心肌炎，心衰，心包积液，心肌炎，心衰，心包积液 神经性：神经性： 脑水肿，脑疝脑水肿，脑疝 中毒性：中毒性： 安眠药中毒，吗啡，氰化物，有机安眠药中毒，吗啡，氰化物，有机 磷磷 血源性：血源性： 重度贫血，高铁血红蛋白血症，红重度贫血，高铁血红蛋白血症，红 细胞细胞 增多征增多征 精神性：精神性： 癔病癔病 呼吸困难呼吸困难 急骤的呼吸困难：急骤的呼吸困难： 突然发生，持续存在：突然发生，持续存在： 自发性气肿自发性气肿 ，肺栓塞，肺栓塞 发病急，阵发性：发病急，阵发性： 急性左心衰，支急性左心衰，支 气管哮喘，周期性麻痹气管哮喘，周期性麻痹 呼吸困难呼吸困难 伴有症状：伴有症状： 胸痛：胸痛： 大叶性肺炎，胸膜炎，自发性气大叶性肺炎，胸膜炎，自发性气 胸，肺胸，肺 栓塞，栓塞， AMI 哮鸣音：哮鸣音： 支气管哮喘，急性左心衰支气管哮喘，急性左心衰 发热：发热： 肺炎，胸膜炎，肺脓肿，肺结核肺炎，胸膜炎，肺脓肿，肺结核 休克：休克： AMI， 肺栓塞，大叶性肺炎，羊肺栓塞，大叶性肺炎，羊 水栓塞水栓塞 神志障碍：神志障碍： 代谢性酸中毒，肺性脑病代谢性酸中毒，肺性脑病 过敏症过敏症 n 定义：定义： 多器官系统对因抗原接触而产生多器官系统对因抗原接触而产生 IgE 型免疫介质释放使机体处于致敏状态。型免疫介质释放使机体处于致敏状态。 n 原因：原因： 青霉素，昆虫叮咬，食物、诊断试剂青霉素，昆虫叮咬，食物、诊断试剂 等。等。 n 临床表现：临床表现： 靶器官发生皮疹，血管神经性水靶器官发生皮疹，血管神经性水 肿，气管痉挛，喉头水肿，血管扩张，血压肿，气管痉挛，喉头水肿，血管扩张，血压 下降。下降。 n 鉴别诊断：鉴别诊断： 脓毒症，心源性休克，哮喘，伪脓毒症，心源性休克，哮喘，伪 膜性喉炎，会厌炎，血管迷走性晕厥和不明膜性喉炎，会厌炎，血管迷走性晕厥和不明 原因的心肌、心血管、呼吸衰竭。原因的心肌、心血管、呼吸衰竭。 过敏症过敏症 -有生命危险的过敏症及处理有生命危险的过敏症及处理 有哮鸣和水肿的上呼吸道阻塞：有哮鸣和水肿的上呼吸道阻塞： 高流量氧高流量氧 气吸入，静注肾上腺素，气道梗阻严重行气吸入，静注肾上腺素，气道梗阻严重行 气管插管和环甲膜穿刺术气管插管和环甲膜穿刺术 气管痉挛：气管痉挛： 肾上腺素，轻度皮下注射肾上腺素，轻度皮下注射 0.3- 0.5mg， 病人严重呼吸困难或呼吸弱可输入病人严重呼吸困难或呼吸弱可输入 肾上腺素肾上腺素 1mg加入加入 250ml液体中静点液体中静点 低血压、休克者：低血压、休克者： 肾上腺素连续静点肾上腺素连续静点 注：注： 长期用长期用 肾上腺素阻滞剂如心得安而致肾上腺素阻滞剂如心得安而致 肾上腺素耐药者，给予肾上腺素肾上腺素耐药者，给予肾上腺素 1mg静推静推 头痛头痛 n 大脑、软膜、蛛网膜、头颅、脉络丛大脑、软膜、蛛网膜、头颅、脉络丛 不会感到头痛不会感到头痛 n 头皮、血管、皮下肌层、部分硬膜、头皮、血管、皮下肌层、部分硬膜、 硬膜下中动脉、大脑内的动脉、硬膜下中动脉、大脑内的动脉、 、 、 颅神经和颈部神经颅神经和颈部神经 可感到头痛可感到头痛 头痛 n头痛急症： 感染性：感染性： 脑膜炎，鼻窦炎，乳突炎，牙龈炎脑膜炎，鼻窦炎，乳突炎，牙龈炎 ，颅内脓肿，颅内脓肿 牵拉性：牵拉性： 肿瘤，颅内出血（硬膜外，硬膜下肿瘤，颅内出血（硬膜外，硬膜下 ，蛛网膜和脑实质），蛛网膜和脑实质） 颅外：颅外： 颅神经痛，青光眼，视神经炎，颈部颅神经痛，青光眼，视神经炎，颈部 脊髓病变脊髓病变 炎症性疾病：炎症性疾病： 颞动脉炎和多发性动脉结炎颞动脉炎和多发性动脉结炎 头痛头痛 -症状、体征和实验室检查症状、体征和实验室检查 突然发作严重的头痛：突然发作严重的头痛： 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 钝性、烦躁不安、持续数天到数周从睡梦中钝性、烦躁不安、持续数天到数周从睡梦中 疼醒：疼醒： 颅实质损害或抑制颅实质损害或抑制 伴发热：伴发热： 炎症炎症 脑膜刺激征、无发热：脑膜刺激征、无发热： 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑膜刺激征、有发热：脑膜刺激征、有发热： 脑膜炎脑膜炎 脑