甲状腺激素不敏感综合征ppt课件

病例讨论 一般情况： 女性， 71岁，退休医生，内蒙古集宁市人 主诉：颈部增粗 10个月，加重伴咽部不适 2 个月 现病史 患者 10个月前照镜子时发现颈部增 粗，同时自觉全身乏力、怕热、多汗、易 饥、多食，无心悸、体重下降，无大便次 数增多，无眼球突出、手颤，无吞咽困难 、声音嘶哑，未诊治。 现病史 2个月前 “感冒 ”后上述症状及颈部增粗 加重，并出现咽部不适，无疼痛，于 “内蒙 古自治区乌兰察布市中心医院 ”静点 “头孢噻 肟、左氧氟沙星 ”等药物 5天，无效，进一 步查甲功提示 TT4、 FT4升高、 TSH升高， TT3、 FT3正常，甲状腺彩超示甲状腺弥漫 性肿大。 现病史 16天前我院查甲功： TSH 16mU/L， TT3 2.2nmol/L， FT3 3.58pmol/L， TT4 387nmol/L， FT4 154.8pmol/L， TGAB 500IU/mL,TPO-AB 1300IU/ml ，甲状腺超声提示甲状腺弥漫性病变；甲状腺 多发结节，良性病灶可能性大，为明确诊断入 院。 目前精神状态良好，体力可，易饥、食欲亢进 ，睡眠正常，自发病以来体重增加 1Kg，大便 干燥， 1/2-3日，小便正常，夜尿 0-1次 。 既往史 既往 40年前出现缺铁性贫血、血小板减少症 ，口服铁剂后贫血纠正，但血小板减少未治疗 至今，平时易出现磕碰后青紫，无鼻出血、牙 龈出血，无肉眼血尿、便血； 16年前患 “美尼尔综合征 ”，此后未再发作头 晕； 既往史 7年前患 “胃溃疡 ”，服用 “奥美拉唑、甲硝唑、 克拉霉素、阿莫西林、枸橼酸铋钾 ”治疗 1年， 复查胃镜溃疡好转，此后未再复查，平时进食 甜食后反酸； 2年前发现高球蛋白血症，未进一步检查及治 疗 ； 个人史、生育史 个人史、月经史、生育史无特殊 家族史 父母已故，均死于意外；女儿患有 “ 慢性淋 巴细胞性甲状腺炎，亚临床甲状腺功能减退 症 ” 8个月；儿子体健。兄弟姐妹 7人，三弟 三妹，均体健；否认家族中其他成员患甲状 腺疾病，否认家族遗传疾病或传染病。 查体 血压： 130/66mm Hg， BMI 23.1 / ， 甲状腺 肿 大，质硬，不 光滑，无压痛 、振颤，未闻 及血管杂音。 心、肺、腹未 见异常。 辅助检查 -血常规 辅助检查 -血常规（复查） 辅助检查 辅助检查 -尿常规 辅助检查 便常规 辅助检查 -凝血四项 辅助检查 -甲状腺功能： （ 2015-8-11内蒙古乌兰察布市中心医院） TSH 10.25 uIU/ml（ 0.55-4.78） T4 30 ug/dl（ 4.2-13.5） FT4 12 ng/dl（ 0.89-1.76） T3 1.57 ng/ml（ 0.6-1.81） FT3 2.66 pg/ml （ 2.3-4.2） TGAB 4000IU/L（ 115） TPOAB 600IU/ml（ 34） 辅助检查 甲功（我院） 日期 TT4 FT4 TT3 FT3 TSH TPO- AB TG- AB 2015 -8-19 387 154 2.2 3.58 16 1300 600 2015 -8-28 316. 7 154. 80 1.94 3.32 13.4 4 1300 500 2015 -9-1 585. 5 371. 2 1.81 3.93 TRAB 1.23U/L 参考值 1.75阴性， 1.75阳性 辅助检查 性腺六项 辅助检查 -肝功能 辅助检查 辅助检查 辅助检查 -肾功能、血脂、电解质 辅助检查 肿瘤标志物 辅助检查 -生长抑素抑制 TSH试 验 试验 前 14.80mU/L 2小 时 7.96mU/L 4小 时 6.67mU/L 6小 时 8.83mU/L 8小 时 7.84mU/L 24小 时 5.30（ 19小 时 ） 抑制至 35.8%（文献报道甲状腺激素抵抗综合征生长抑素 TSH试验多被抑制至 36%左右） 辅助检查 正常心电图 胸片未见明显异常 辅助检查 -甲状腺彩超： （ 2015-8-11内蒙古乌兰察布市中心医院） 双侧甲状腺弥漫肿大伴多发低回声结节， 大小约 6x4mm， 8x4mm，边界清楚 双侧颈部多发淋巴结肿大 甲状腺彩超： （ 2015-8-19我院门诊） 甲状腺体积增大，形态失常，实质回声不均匀 ，双侧腺体内呈结节样及网格样改变，右侧结 节大者约 0.6x0.6x0.5cm；左侧大者约 0.5x0.5x0.5cm，边界尚清，血流丰富；双 侧颈部未见淋巴结肿大。 超声印象：甲状腺弥漫性病变，不除外甲亢； 甲状腺多发结节，良性病变可能性大。 辅助检查 腹部超声 辅助检查 -腹部彩超 辅助检查 头颅核磁 辅助检查 垂体核磁 辅助检查 垂体核磁 初步诊断 1、 高甲状腺激素原因待查： 甲状腺激素抵抗综合征？ 垂体 TSH瘤？ 2、桥本甲状腺炎 3、血小板减少症 4、高球蛋白血症原因待查 查房目的 明确诊断 指导治疗 高球蛋白血症升高原因？ T4系列升高， T3系列异常，有无 T4转化 T3过 程异常？ 病例特点： 患者老年女性； 发现颈部增粗 10个月，平素有乏力、怕热、 多汗、多食、易饥症状，无心悸、体重下降、 便次增多、手抖等症状，未重视； 2个月前因 “感冒 ”自觉上述症状加重，于当地 对症治疗后症状无好转，进一步查甲功提示 T4、 TSH升高， T3正常，甲状腺彩超提示弥 漫性肿大； 病例特点： 多次复查甲功均为 T4升高、 T3正常、 TSH升 高，可除外化验误差； 查 TgAB、 TPOAB明显升高， TRAb正常； 甲状腺彩超提示弥漫性肿大 既往发现高球蛋白血症 2年，未检查；入院后 查总蛋白 92.3g/L，白蛋白 38.9g/L， 球蛋 白 40.5%（ 11.1-18.8） 分析 甲状腺激素升高的同时， TSH也升高，在除外 化验误差后，最常见疾病为：甲状腺激素抵抗 综合征和垂体 TSH瘤 甲状腺激素抵抗综合征 甲状腺激素抵抗综合征（ RTH， Refetoff综合 症）：是由于机体靶器官对甲状腺激素的反应 性降低而引起的以血清甲状腺激素水平升高， TSH不能被反馈抑制为特征的一种临床综合征 。有家族发病倾向 。 个体差异大，从没有症状到甲亢、甲减，甚至甲亢、甲减 在同一患者同时存在。 甲状腺激素抵抗综合征 自身分泌的甲状腺激素结构正常，甲状腺激素 转运或代谢无异常，血中也无甲状腺激素拮抗 物存在，其病因是由于 甲状腺激素受体 B基因 突变 所致。 甲状腺肿大伴血中甲状腺激素水平升高， TSH 不被抑制几乎是 RTH患者的共同表现 。 甲状腺激素抵抗综合征 分为三种类型： 1） 全身性抵抗 (GRTH) 2） 选择性垂体抵抗 (PRTH) 3） 选择性外周抵抗 (PerRTH) 全身性抵抗常见，男女发病率之比近似 1： 1。 全身性抵抗： 由于垂体及外周组织对甲状腺激素 都存在抵抗，正常范围的甲状腺激素不能达到抑 制垂体 TSH的分泌及外周组织对它的需求，垂体 TSH分泌增加以刺激甲状腺激素分泌，直至能够 抑制垂体 TSH分泌的水平为止。这样甲状腺激素 增高， TSH处于正常范围或轻度增高，外周组织 不出现甲状腺功能异常的表现，大多数患者常无 临床表现，多于偶然检查中发现。如抵抗程度较 重，即使血中甲状腺激素升高，也会出现甲减症 状。 选择性垂体抵抗 ：患者仅垂体对甲状腺激素抵抗 ，而外周组织对它敏感，因此正常范围的甲状腺 激素不能抑制 TSH的分泌。 TSH 增高刺激甲状腺 分泌甲状腺激素，患者有甲状腺毒症的临床表现 ，甲亢的病情由轻至中度，无突眼、黏液性水肿 等，男女发病率为 1： 2。 选择性外周抵抗：患者只有外周靶细胞对甲状腺 激素不敏感而垂体 TSH 细胞对甲状腺的反应正常 ，多数患者有家族史，甲状腺肿大，临床表现为 甲减。此型目前报道的非常少，可能是因为甲状 腺激素及 TSH 均正常，因而临床上非常容易忽视 。 TSH瘤特点 1、患病率低 ，罕见、发病率 1/100万，占垂体 瘤 1-2.8%。 迄今国内报告的总例数不足 20例。 2、男性患病率高于女性。 3、大部分 TSH瘤为大腺瘤，约 2/3患者有蝶鞍扩 张和蝶窦受侵袭。 4、基础垂体 -甲状腺轴特点： T3、 T4升高，且 TSH正常或升高。 5、 94%TSH分泌瘤病人对生长抑素类似物有反 应。 TSH瘤特点 6、 TRH兴奋试验 :92%TSH瘤患者 TSH无明显升 高，仅 8%有正常反应。 7、 T3抑制试验不能抑制 TSH分泌。 8、 34%患者应用抗甲亢药物后不能使血 TSH