神经损伤修复ppt课件

周围神经损伤及修复的研究 周围神经的显微功能解剖 周 围 神 经 的 显 微功能解剖包括两部分： (一 ) 神 经 元 ：包括运 动 神 经 元、感 觉 神 经 元和交 感神 经 元。神 经 元是 组 成神 经 系 统 的基本 结 构及 功能 单 位，神 经 元具有感受刺激， 传导兴奋 的功 能，即神 经 元能完成神 经 的基本功能。神 经 元是 由 细 胞体和 细 胞突起 (轴 索 )所 组 成； 轴 索排列成 束形成神 经纤维 束，由脊髓内 发 出分布到四肢及 躯干形成周 围 神 经 。运 动 神 经 元位于脊髓的前脚 细 胞中，感 觉 神 经 元和交感神 经 元位于脊髓椎旁 的交感神 经节 中。 ( (二 ) 神 经 干 :神 经 干由三部分 组 成，神 经纤维 、支持 组织 和 营 养血管 。 1.神 经纤维 :神 经纤维 包括 轴 索、髓鞘以及神 经 内膜，其中 轴 索里面 都是 轴浆 ， 轴浆 由近端向 远 端形成一定的 压 力，造成 轴浆 的流 动 ； 髓鞘是一种脂 类结 构，主要功能是防止 兴奋扩 散；神 经 膜内包覆着一 层 雪旺氏 细 胞，雪旺氏 细 胞是神 经 再生的通道，也是神 经结 构中非常 重要的一部分。 2.支持 组织 :神 经 干的支持 组织 ，包括神 经 外膜及神 经 束膜。在 轴 突 的最外 层 ，包 绕 着神 经 内膜。若干 轴 突 组 成一个神 经 束，有神 经 束 膜包 绕 。若干神 经 束 组 成神 经 干，由神 经 外膜包 绕 。神 经 外膜 为 一 层结缔组织 ，有很多 纵 形的 纤维 ，在 对 抗关 节 曲伸活 动 ，以及短束 神 经牵 拉 时 起到一定的 缓 冲作用。 3.营 养血管 :神 经 的 营 养血管由神 经 系膜 发 出来，然后延伸到外膜 发 布于神 经 中。伴行的血管随神 经 系膜 发 出后，在神 经 外膜分 别 向近端 和 远 端 纵 形走向，在 这 些 纵 形走向血管形成广泛的吻合支，使得神 经 的血液供 应 非常丰富。有研究 证 明，游离神 经 在 7cm以内 时 ，不会 对 神 经 的血供造成很大的影响。因此，在手 术 操作中，一定要注意保 护 神 经 的血管。 二、 周围神经损伤的类型 1. 开放性 神 经损伤 :开放性神 经损伤 是最常 见 的周 围 神 经损伤 ，主要 见 于切割 伤 。 2. 闭 合性 神 经损伤 :闭 合性神 经损伤 最常 见 的 为牵 拉 伤 和 压 迫 伤 ，其次 还 包括缺血 性 损伤 、 电烧伤 、放射 伤 、火器 伤 以及注 射 伤 等其他 损伤 。 三、 周围神经损伤的病理变化 1.瓦勒氏 变 性 (Wallerian变 性 ) 瓦勒氏 变 性是在周 围 神 经损伤 1 2天之内 开始，首先是 轴 索和髓鞘破裂成碎片，被 巨噬 细 胞吞噬，之后雪旺氏 细 胞增生，形 成一个再生的通道，整个瓦勒氏 变 性 过 程 ，大 约 需要 4周左右。 2.神 经 断裂 伤 :神 经 断裂 伤 一般是在断裂神 经 的近端 发 生小范 围 短 节 段的瓦勒氏 变 性 ，神 经纤维 和 轴 突增生、弯曲、迂曲形成 一个假性神 经 瘤，而神 经 断端的 远 端；如 果 发 生在 远 端， 则 大范 围发 生瓦勒氏 变 性 ，雪旺氏 细 胞增生，形成胶 质 瘤。 3.神 经 再生 :一般神 经 再生的速度平均 为 1mm/d，但再生速度受到很多因素的影响 ，如包裹周 围组织 的 营 养状 态 、血液供 应 情况以及年 龄 等因素。 周围神经损伤的分类 : Seddon分类： (1)神经震荡：神经暂时失去传导功能，而神经的轴突、髓鞘以及支持性结构保持完整， 这种损伤通常在数日之内可以完全恢复。 (2)轴索中断：损伤的远侧段发生瓦勒氏变性，而周围支持结构保完完整，神经再支配以 1mm/d速度自行恢复。 (3)神经断裂：神经完全断裂，损伤的远侧段发生瓦勒氏变性，神经束 (干 )完全断裂 ，需手术修复。 周围神经损伤的手术治疗 周围神经损伤的手术方法包括三类 :神经松解、神经吻合以及神经移植。 神经松解针 对的是缺血性以及压迫性改变，主要解除卡压因素，包括外膜松解、束膜松解。神经吻 合的方法包括神经外膜缝合、束膜缝合、以及束膜及外膜联合缝合三种方法。神经移植 针对神经缺损的病例，可以采取的方法有神经干移植、束间神经电缆式移植 ,神经 移位术和神经植入术。 探讨周围神经损伤的吻合方法 神经吻合是临床上最常使用的方法，包括端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合和部分断裂 的修复。其中使用最多的是端端吻合。 (1)端端吻合 :一般端端吻合首先要切除神经远近端的神经瘤，暴露出正常的神经组织才可以进行吻合。另外，神经吻合时，要注意定位。定 位的原则，包括根据神经的解剖，避免神经有任何扭转过程；根据神经外膜的血管进行定位，保证对应神经外膜的血管，同时使得神经束内的对位良好。最 后是吻合神经的外膜或者神经的束膜。 端端吻合分为两种， 神经外膜吻合和神经束膜缝合 。 神经外膜吻合 :适用于肢体近端的生理损伤。一般神经自近端发出后，整个走形过程中，会有再交叉、再分支、再分配的过程。在肢体近端，一般神经功 能性分束不是很明确，可以采用外膜缝合的方法，单纯吻合外膜。外膜缝合要求在缝合过程中，不能有任何神经束的断端暴露于吻合口之外。但是，外膜吻 合之后，不能保证其内的神经束完整、良好的对合，可能存在一些神经束的扭曲 ,重叠等情况 ,使神经断面之间出现血肿 ,致瘢痕组织形成，妨碍 再生神经纤维通过。 神经束膜缝合 :是用无创的缝合线缝合神经束的束膜，最终吻合外膜，束膜缝合一般适用于肢体远端的神经损伤。肢体远端神经的功能性分布比较明确， 束对束的吻合可以较良好的恢复神经功能。 (2)端侧吻合 端侧吻合包括一个共体神经和一个损伤神经，一般是在共体神经上打开一段神经外膜， 暴露出其中的神经纤维，然后将需要吻合的神经，于打开的神经外膜处吻合在一起，与 神经纤维接触。 (3)侧侧吻合 侧侧吻合是指两个相邻的定形行走的神经，分别打开神经外膜，将后壁的神经外膜吻合 。然后打开所有神经束的束膜，将神经纤维暴露，在重新吻合前壁的神经外膜。对于周 围神经修复。 结论 对于周围神经修复，临床上的效果 比较肯定的是端端吻合 。端侧吻和和侧侧吻合均是在 不得已的情况下所使用的。 影响神经功能恢复的因素 损伤程度 ：切割伤修复后再生轴索生长顺利；神经牵拉，捻挫或缺损，影响手术效果。 损伤神经 ：不同神经所含的感觉及运动纤维的比例不同，术后对位准确率不同。如桡神经的运动纤维 约占 71，其所支配的均为大块肌肉，肌支位置高，恢复质量好。 患者年龄 ：儿童神经再生能力强。 损伤部位 ：神经损伤越靠近近端，修复后功能恢复越差。 受伤时间 ：如能一期修复效果理想。 神经残端的处理 ：锐性清除断端。标准：断面需露出大小不等神经束，将神经外膜向上推，神经束很 容易外翻。 缝合张力 ：神经断裂后应在无张力下缝合。 Sunderland及其他学者证实，若神经在愈合 过程中受到牵拉，血液循环受到障碍，会影响神经纤维的生长。神经延伸 8时，其传导功能即有障碍；延伸 15时，即失去传导功能。因此，当神经缺损在 2厘米以内时可以通过游离神经断端，屈肘关节等方法，克服 缺损直接缝合。缺损超过 2厘米，需考虑神经移植。 M认为宁可做神经移植，使再生轴突通过两个缝合口，也比 张力下勉强缝合通过一个缝合口效果好。 缝合方法 ：钟世镇等 1986年系统研究了神经干内功能束的定性和定位。提出：感觉与运动纤维混合束宜 选用外膜缝合；运动束和感觉束已经分开处宜选用束膜缝合。神经干靠近端宜选用外膜缝合，远端宜选用束膜缝合； 神经干内结缔组织含量少处，宜选用外膜缝合，多处宜选用束膜缝合。 小结：神经损伤修复的注意事项 1） 术 中注意无 创 操作技 术 的 应 用， 锐 性 分离及 对 神 经 清 创 。 2） 术 中 术 野止血 彻 底，减少神 经 断端及 周 围 瘢痕增生。 3）上肢不同部位神 经损伤缝 合方法的 选 择 神 经 感 觉 运 动 纤维 比 部位 束 别 缝 合方法 正中神 经 感 觉纤维 67 运 动纤维 33 上臂 肘，腕，掌，手指 混合束 束分离 外膜 缝 合 束膜 缝 合 尺神 经 感 觉纤维 60 运 动纤维 40 上臂及前臂中部 肘腕，前臂中下 1 3 混合束 束分离 外膜 缝 合 束膜 缝 合 桡 神 经 感 觉纤维 29 运 动纤维 71 上臂中 1 3 上臂上 1 3，肘 混合束 束分离 外膜 缝 合 束膜 缝 合 4）束膜 缝 合 时 注意去除神 经 断端 处 部分外 膜，以减