医学ppt课件妊娠合并糖尿病的规范化诊断与治疗（63p）

妊娠合并糖尿病的规范化 诊断与治疗 北京大学第一医院 杨慧霞 /rayshiu 前 言 | 广泛筛查及时诊治， GDM发病逐渐升 高 。 | 重视 GDM孕期管理 , 严密血糖监测和 控制，围产儿结局明显改善。 | GDM发病机制研究 (经典 IR、 细胞因子 参与 、 基因多态 性等） 不同类型糖代谢异常对母、儿 影响如何评价 ? /rayshiu 后代 近期 巨大儿、产伤 低血糖、 RDS 远期 肥胖 IR 21(Suppl 2):142-149) 孕妇 Preeclampsia C-section 远期糖代谢异常 2型糖尿病、代谢综合症 (累积发生率为 22% - 60%) GDM母儿近、远期并发症增加 妊娠 合并 糖尿 病对 孕妇 影响 1981年 2003 年 糖代谢异常组先兆子痫： 12.6% 同期先兆子痫发生率： 8.09% DM： 34.9% GDM： 11.9% GIGT： 6.9% （ P150% 1218 7 早孕 : 0.92.3Kg; 中、晚期： 0.45Kg/周 | 饮食控制 3 5天后测定 24小时血糖 (包括 0 点、三餐前半小时及三餐后 2小时 )和相应 尿酮体 。 | 及时加用胰岛素 饮食控制空腹 /餐前血糖 5.6/5.8mmol/L； 零点或餐后 2hr血糖 6.7mmol /L | 严格饮食控制后出现酮体阳性，应适当 增 加饮食，加用胰岛素 。 运动 疗法 选择合适病人 ; 运动时间 30分钟 ; 运动后不引起宫缩等 Cochrane Database评价 口服 降糖 药的 评价 2000年 ,美国 O.Lange 2 代磺脲类降糖药 -优降糖胎盘通 透性极低 (N Engl J Med , 2000) 2001年， ADA guideline： 国外学者目前对一些新型口服降糖 药孕期应用提出评价 ? (OB &GYN Survey,2004) 二甲双呱，早孕期可以应用（ FDA ， B类），孕期安全性，尤其远期 ？ 中华围产杂志， 2005 妊娠 期口 服降 糖药 临床 应用 | 胰岛素增敏剂 :二甲双胍 FDA B 类药物 孕前和妊娠早期应 用 | 二代磺脲类降糖药 : (Glubride, 格列苯脲 ) 几乎不透过胎 盘 孕 13周以后应 用 孕期血糖控制标准 : _ 时间 血 糖 (mmol /L) 血 糖（ mg / dl） 空腹 3.3 -5.0/5.6 60-100 三餐前 3.3 -5.8 60-105 餐后 2hr 4.4 -6.7 80-120 夜间 4.4 -6.7 80-120 _ 2004年 ADA提出新的建议？ 妊娠 29 to 32 周 胎儿腹围 75 分位 每日 2次胰岛素 控制目标 空腹 13 .9mmol /L， 应将 RI加 入生理盐水， 4-6 U/hr， 每小时测 血糖。 -血糖 13 .9mmol /L， 开 始 用 5 GS-NS+胰岛素，酮体转阴后，可 改为皮下注射胰岛素调整血糖 。 | 根据孕妇的情况，在治疗开始 的两小时应快速补充生理盐水 1000ml， 然后减慢补液速度， 一般 250ml/h， 血糖下降达 11.2mmol/L以下，再减慢输液 速度。 | 补液期间可进食者，应鼓励自 己饮水，适当减少输液量。 产时胰岛素应用 产时高血糖 胎儿宫内耗氧增加 | Taylor等（ 2002年）的研究表明：产程中孕 妇血糖水平与 新生儿低血糖 发生密切相关 | 我院（ 2003）研究：糖尿病孕妇产程中血糖 波动大 | 产程中血糖 : 5.6mmol /L（ 3.9-6.1mmol /L ） 停用所有皮下注射 Insulin， 根据产程中血糖 值（ 1-2h)， 调整静脉胰岛素 (采用输液泵更 能准确调整胰岛素用量 ) 产时血糖控制标准 : mg/dl (mmol/L) （ ACOG） BG INS(U/hr) 液体（ 125ml/hr) | 220 2.5U NS BG250(13.9) 4U/hr *静脉点滴 insulin时，应该每小时测定血糖 1 型糖尿病孕妇在产程中每小时测定血糖 产褥期： | 体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少， DM者对胰岛 素敏感增加 ，胰岛素量一般应减少至孕期用量的 1/3- 1/2，产后 1-2 周胰岛素用量恢复至孕前水平。 | 根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量 。 | 若患者不能进食，静脉补液时按血糖水平决定液体中 胰岛素加入比例。 | 妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰岛素。 | 提倡母乳喂养，减少 INS用量。 孕 期 监 护 除 一 般 的 产 前 检 查 内 容 外 ， 需 进 行 下 列 监 测 。 | 血糖的测定 (血糖动态监测） | 肾 功 能 监 护 （ DM或合并 PE） | 眼 底 检 查 （ DM-D或 R） | 监 测 血 压 孕期 血糖 动态 监测 | DM/GDMA2： 每周至少测定 夜间、三餐前和三餐后 2hr 末梢 BG | GDMA1或 GIGT： 每周测定 空腹及三餐后 2hr 末梢 BG | 孕期肾糖阈下降不能借助尿糖判定 血糖控制 | 妊娠期易出现酮症， 血糖异常者测 定尿酮体 糖 化 蛋 白 测 定 | 糖 化 血红蛋 白（ HbA1c） | 糖 化 血 清 蛋 白测 定 胎儿 方面 监测 | 20-22周， B 超除外胎儿的严重畸形 | 严 密 观 察 胎儿 生 长 发 育 28周后，每 4-6周 B超检查一次 | 计数胎动 | 胎心监护： 32-34周开始 妊 娠 终 止 时 机 | GDMA1和 GIGT控制好，终 止在孕 40周以内 ? | GDMA2和孕前糖尿病，孕 3839 周终止 | ADA(2004): 为避免巨大儿发生 38周终止 ? 新生儿的处理 | 保暖、监测新生儿血糖，预防 低血糖。 | 检查 Hb、 Hct，血 Ca 、 Mg 、 胆红素等。 | 检查除外胎儿先天畸形尤其心 脏畸形。 产 后 6-12周 复 查 OGTT OGTT异常诊断糖尿病 OGTT正常，每 2-3 年查血 糖 GDM 产后 随访 GDM者通过 | 产后注意饮食结构、合理饮食 | 注意每日总热量摄入 | 增加锻炼，防止肥胖 可减少或推迟人群中女性 2型 糖尿病发生 | 孕 期 仅 需 单 纯 饮 食 控 制 而 血 糖 保 持 正 常 者 (GDM A1)，