医学精品课件围手术期抗菌药物合理使用（54p）

围手术期抗菌药物合理使用 安徽医科大学第一附属医院 药剂科 许杜娟 2009年 3月卫生部办公厅 关于抗菌药物临床应用管 理有关问题的通知（卫 办医政发 2009 38号） 2011年 4月 18日卫生部办公厅 2011年全国抗菌药物 临床应用专项整治活动 方案 抗菌药物使用率 n I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 不超过 30%； n 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时 间控制在术前 30分钟至 2小时， n I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间 不超过 24小时。 2010年 6-8月病例点 评总结 n 1、 2010年 6-8月病例 199例，使用抗菌 药物 139例，占 69.8%。 n 2、手术病例 67例，围手术期使用抗菌 药物 66例，占手术病例 98.5%；未使用 抗菌药物 1例，占手术病例 1.5%。 n 3、非手术病例 132例，使用抗菌药物 73例 , 占非手术病例的 55.3%，。 2010年 6-8月 67例手 术 病例情况 2010年 6-8月 38例 类切口手术病例情况 外科医生需要了解的问题 围手术期应用抗菌药物预防什么感染？ 哪些情况需要抗菌药物预防？ 怎样选择抗菌药物？ 什么时候开始用药？ 抗菌药物要用多长时间？ 围手术期使用抗菌药物的目的 预防手术部位感染（ surgical site infection, SSI)， 包括切口感 染以及切口以下器官或腔隙的感染 SSI约占全部医院感染的 15% 约占外科病人医院感染的 35%40% 手术部位感染（ SSI） 切口浅部感染 切口深部感染 器官腔隙感染 切口浅部感染 术后 30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染， 并至少具备下述情况之一者： 1切口浅层有脓性分泌物 2切口浅层分泌物培养出细菌 3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛、肿胀、红热 、因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染） 4由外科医师诊断为切口浅部 SSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染 切口深部感染 术后 30天内（如有人工植入物 则术后 1年内）发 生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下 述情况之一者： 1. 从切口深部流出脓液 2. 切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列 症状体征之一： 体温 38 ； 局部疼痛或压痛 3. 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切 口深部有脓肿 4. 外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染 器官腔隙感染 术后 30天内（如有人工植入物则术后 1年内）、发 生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打 开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者： 1. 放置于器官 /腔隙的引流管有脓性引流物 2. 器官 /腔隙的液体或组织培养有致病菌 3. 经手术或病理组织学或影像学诊断器官 /腔隙有脓肿 4. 外科医师诊断为器官 /腔隙感染 人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等 一些重大手术，器官 /腔隙感染可占到 1/3 SSI病人死亡，其 90%是器官 /腔隙严重感 染。 Infect Control and Hosp Epidemiol, 1999,20(40:247-280 SSI发生率 1986年 1996年美国 593344例手术 ，发生 SSI 15523次，占 2.62%。 1997.102001.9英国 152所医院报告 了 74734例手术的 3151例 SSI， 占 4.22%。 围手术期应用抗菌药物预防什么感染 ？ 哪些情况需要抗菌药物预防？ 怎样选择抗菌药物？ 什么时候开始用药？ 抗菌药物要用多长时间？ 需要进行抗菌药物预防的指 征 病人易感因素多 手术创伤大，时间长 术中污染重 容易导致手术部位感染的危险因素（ 1） 病人因素 高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其 他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、 低氧血症 术前处理 术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早 、 手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对 有指征者未用抗生素预防 容易导致手术部位感染的危险因素（ 2） 手术情况 手术时间长、术中发生明显污染、置入人工 材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血 积液、存在死腔和 /或失活组织、留置引流、 术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒 液使用不良、器械敷料灭菌不彻底 容易导致手术部位感染的危险因素（ 3） SSI危险指数 （美国国家医院感染监测系统制定） 病人术前已有 3 种危险因素 污染或污秽的手术切口 手术持续时间超过该类手术的 特定时间 （ 或一般手术 2 h) 手术特定时间因手术种类而异 一种手术的特定时间，是指在大量同 种手术中处于第 75百分位的手术持续 时间。即 75%的手术持续时间短于 T， 而 25%的手术时间长于 T 超过 T越多， SSI机会越大 手术切口分类 类 别 标 准 类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者 类（清洁 -污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术 类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷 (如开胸心脏按压）者 类（污秽 -感染） 有失活组织的陈旧创伤手术； 切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术 不同类别切口的感染率有显著不同，据 Cruse统计 清洁切口 1% 清洁 -污染切口 7% 污染切口 20% 污秽 -感染切口 40% 切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预 防的重要依据 预防性应用抗菌药物的适应证 类清洁 -污染切口及部分 类污染切口手术（如进入 胃肠道、呼吸道、女性生殖道） 使用人工材料或人工装置的手术 清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严 重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手 术） 病人有感染高危因素（糖尿病、营养不良、免 疫低下、高龄） 类切口及严重污染的 类切口，应治疗性使用抗菌药 物不属于预防。 围手术期应用抗菌药物预防什么感染？ 哪些情况需要抗菌药物预防？ 怎样选择抗菌药物？ 什么时候开始用药？ 抗菌药物要用多长时间？ 选择相对广谱（能覆盖大多数 SSI病原菌）、 有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物 头孢菌素列为首选 心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术 首选一代 头孢 进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术 多 用二代头孢，个别用三代头孢 预防用抗菌药物的选择 各代头孢菌素抗菌特征比较 头孢菌素 阳性菌 阴性菌 第一代 + + 第二代 + + 第三代 + + 第四代 + + 预防用抗菌药物的选择 二代头孢（头孢呋辛）对 G+球菌和 G-杆菌都具 有强的杀菌活性（ “ 平衡型 ” ），特别适用于 清洁 -污染手术的预防 氨基糖苷类有耳、肾毒性，选择时应注意 一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术 各类手术最易引起 SSI的病原菌及预防用药选择 手术名称 最可能的病原菌 预防用药选择 心脏大血管手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛 凝固酶阴性葡萄球菌 颅脑手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或拉定或头孢呋辛， 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢曲松 周围血管外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛 凝固酶阴性葡萄球菌 各类手术最易引起 SSI的病原菌及预防用药选择 手术名称 最可能的病原菌 预防用药选择 乳腺手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌 头颈外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 （含甲状腺） 凝固酶阴性葡萄球菌 经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉或头孢拉定 口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌） 甲硝唑 腹外疝外科 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌 各类手术最易引起 SSI的病原菌及预防用药选择 手术名称 最可能的病原菌 预防用药选择 应用植入物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 体的骨科手术 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛头孢曲松 一般骨科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑林或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌 胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定； （食管、肺） 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛 ;头孢曲松 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌 各类手术最易引起 SSI的病原菌及预防用药选择 手术名称 最可能的病原菌 预防用药选择 胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌 头孢唑林或头孢拉定或 口咽部厌氧菌 (如消化链球菌 ) 头孢呋辛； 肝、胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢哌酮或 (如脆弱类杆菌） 头孢曲松或头孢哌酮舒巴坦 阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟； (如脆弱类杆菌） 甲硝唑 各类手术最易引起 SSI的病原菌及预防用药选择 手术名称 最可能的病原菌 预防用药选择 结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢曲松或 (如脆弱类杆菌） 头孢噻肟；甲硝唑 泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头孢唑林或头孢拉定或 头孢呋辛；环丙沙星 妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或 B族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟； +甲硝唑 剖宫产 葡萄球菌 头孢唑林或头孢拉定 注 :各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起 n 1、 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑 林和头孢拉定。 n 2、 类切口手术常用预防抗菌药物剂量：头 孢唑林 12 g， 头孢拉定 12 g， 头孢呋辛 1.5g 头孢曲松 12 g， 甲硝唑 0.5g n 3、 对 -内酰胺酶过敏可选用林可霉素，预防 葡萄球菌，链球菌。预防革兰氏阴性杆菌可选 用氨曲南。 围手术期应用抗菌药物预防什么感染 ？ 哪些情况需要抗菌药物预防？ 怎样选择抗菌药物？ 什么时候开始用药？ 抗菌药物要用多长时间？ 预防用药时机极为关键 用药 时机： SSI发生过程 细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除 定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖， 不易迅速清除 机制是： G-菌菌毛； G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌 表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多 糖丝状体 感染：细菌大量繁殖引起炎症 预防用药时机 应赶 在 污染发生之前，抗菌药物提前到位 过早给药无益，属无的放矢 正确的给药时间应在手术开始前 30 min-2小时或 诱导麻醉时开始给药，保证在发生污染前血清及 组织中药物已达到有效浓度（ MIC 90） 在手术室给药而不是在病房给药 给药方法 应静脉给药， 2030 min滴完 肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证 血和组织的药物浓度，不宜采用 常用 -内酰胺类抗生素半衰期为 12 h， 若手 术超过 h， 应给第个剂量，必要时还可 用第次 择期结、直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应 在手术前 1天给药，不宜连用 3天 Scher 观察观察 801例例 清洁清洁 -污染手术，发现若手术时间污染手术，发现若手术时间 长于长于 3hr， 追加追加 1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明 显降低感染发生率（显降低感染发生率（ Am Surg,1997,63:59） 手术时间长短与用药对 SSI的影响 围手术期应用抗菌药物预防什么感染 ？ 哪些情况需要抗菌药物预防？ 怎样选择抗菌药物？ 什么时候开始用药？ 抗菌药物要用多长时间？ 择期手术后一般无须继续使用抗菌药物 大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数 天并不能降低手术后感染率。 Kager 比较了结、直肠手术预防应用 1次和 3次 拉氧头孢结果，证实并无差异；用 3 次者， 肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。 若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物 ， 可再用 1次或数次。 248例开放性骨折随机双盲研究（ Dellinger. Arch Surg,1988,123:339） 表 明，用药 5天并不 比单次用药好 抗生素 用药期限 感染发生率 头孢尼西 单次 14% 头孢尼西 5天 14% 头孢孟多 5天 11% P0.05 细菌污染 定植 感染 一次性用药 用药 24 h 用药 4872 h 数小时 从十数小时 到数十小时 用药 时机不同，用药期限也应有不同 短时间预防性应用抗菌药物的优点 减少毒副作用 不易产生耐药菌株 不易引起微生态紊乱 减轻病人负担 可以选用单价较高但效果较好的抗生素 减少护理工作量 预防用药易犯的错误 时机不当 时间过长 选药不当 (缺乏针对性 ) 抗菌药物的局部预防应用 抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口无确切预防 效果，不予提倡 不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤 口局部（诱导高耐药） 必要时可用新霉素、杆菌肽等 抗生素缓释系统（ PMMA-庆大霉素骨水泥 或胶原海棉）局部应用可能有一定益处 外科预防用抗菌药物的给药方法 接受清洁手术者： 术前 0.5 2小时内给药，或麻醉开始时给药， 静脉给药。 手术时间超过 3小时，或失血量大 (1500 ml) 给予第 2剂 。 总的预防用药时间不超过 24小时，个别情况可 延长至 48小时。 手术时间较短 (2小时 )的清洁手术，术前用药 一次即可。 外科预防用抗菌药物的给药方法 接受清洁 -污染手术者： 手术时预防用药时间亦为 24小时，必要 时延长至 48小时。 污染手术 可依据患者情况酌量延长 围 手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准 （参照 抗菌药