复发转移乳腺癌治疗实践和思考宋三泰

晚期乳腺癌规范治疗 的病例讨论 复发转移乳腺癌治疗实践和思考 2008.7.26 郑州 有病灶 的治疗 术前新 辅助治疗 复发转移 解救治疗 跟着具体 病灶的 疗效走 无病灶 的治疗 术后 辅助治疗 跟着循证 医学的 证据走 乳腺癌的治疗 解救治疗的四件事 要有明确的目标病灶， 要有合适的检查手段及时间， 要排除既往，选择解救用药， 要效不更方，用到 TTP。 第一件事 : 要有明确的目标病灶 要有明确目标病灶 在患者辅助治疗中， 出现乳腺癌标记物增高，怎么办？ 马上更改治疗； 继续原方案治疗； 深入排查有无复发转移病变。 要有明确目标病灶 假如在解救治疗中，所有的目标病灶 都是稳定不变，或略有好转， 但乳腺癌标记物持续增高，怎么办？ 马上更改治疗； 继续原方案治疗； 深入排查有无复发转移病变。 要有明确目标病灶 乳腺癌术后，辅助化疗后。 胸壁单个复发结节，手术切除，病理证实： “ 纤维结缔组织内见浸润性导管癌 浸润 ”， 免疫组化三阴， 建议下步治疗： 局部放射治疗； 内分泌治疗； 化疗； 4.暂不治疗。出现目标病灶后，再治疗 要有明确目标病灶 有例患者在紫杉醇辅助化疗中， 例行骨扫描检查发现， 患侧肋骨有浓聚，怎么办？ 继续原方案治疗； 局部放疗 双 膦酸盐 ； 更改全身方案，继内分泌或化疗 确定有无骨转移后，再安排治疗 第二件事： 合适的检查手段及时间 合适的检查手段及时间 有例患者在紫杉醇辅助化疗中， 例行骨扫描检查发现， 患侧肋骨有浓聚， ECT 能肯定骨转移的诊断吗？ X光片 CT 骨窗扫描 (肋骨三维重建） 核磁共振成像检查 ？ 不能手术的 期病人， PET-CT显示广泛转移， 6个周期 AT化疗，其间未作任何检查， 化疗结束复查 PET-CT病情有所恶化。 合适的检查手段及时间 疗前 疗后 合适的检查手段及时间 不能手术的 期病人， PET-CT显示广泛转移， 6个周期 AT化疗，其间未作任何检查， 化疗结束复查 PET-CT病情有所恶化。 辅助治疗跟着人家的文章走； 解救治疗跟着自己的疗效走。 解救治疗是 “ 效不更方，无效必改 ” 。 怎么能定死 6个周期 AT化疗， 还敢中间不作任何检查。 既耽误时间，又消耗体力，还浪费金钱。 合适的检查手段及时间 PET-CT图像 PET 部分： 可发现体内代谢增高的恶性病灶， 可比较治疗后代谢的高低变化， 但无法比较治疗前后病灶的大小； CT 部分： 是为了定位用的， 说明代谢增高的恶性病灶在什么部位， 合适的检查手段及时间 PET-CT 中的 CT 普通 CT 定位 CT 诊断 CT 管电压，管电流 都较低 放射剂量 较大 拍摄时不憋气， 肺部图像较模糊 憋气拍摄， 图像清晰尖锐 两种 CT 的比较 合适的检查手段及时间 疗前用 PET-CT 只是为初筛， 了解病变的范围及部位， 但无法细致比较，评价疗效 疗前就应当再拍一个普通 CT, 将所有的目标病灶变成 诊断 CT 的图像，作为基线数据以备后查 合适的检查手段及时间 一个复发转移的病人，进行解救性 全身药物治疗，治后多久复查为好？ 半年 3个月 2个月 1个月 合适的检查手段及时间 合适的检查手段及时间 2000年 2月 4日 2000年 3月 2日 2000年 4月 12日 合适的检查手段及时间 合适的检查手段及时间 每月检查 可以及早发现病情的恶化， 不再作无用的治疗； 每月检查 可以及早发现有效的病例， 随后立即进行一个月的确认； 为了减轻病人负担， 虽然 CT 是推荐的检查方法， 可交叉应用胸片或 B 超等价廉检查， 但一旦病变好转或恶化， 必须立即加用 CT记录和确认 合适的检查手段及时间 第三件事： 排除既往，选择解救用药 有例复发转移病人， 既往辅助治疗用过蒽环类药物， 现停止辅助治疗三年， 准备用 AT，你认为合适不合适？ 要排除既往选择解救用药 化疗新药的临床研究 例如紫杉类、希罗达等上市前， 先做二、三线解救的 ， 期 临床试验， 先做用过蒽环类的病人； 一组用试验药紫杉类或希罗达； 另一组用蒽环类药物为对照药 但蒽环类失败的病人不能入组 什么叫蒽环类失败 辅助治疗失败 解救治疗失败 要排除既往选择解救用药 蒽环 辅助失败 的标准 停药后 6 12月内复发（失败） 停药后 6月内复发（耐药）； 12月内复发（原发耐药） 12月以上复发（继发耐药）； 辅助治疗中进展复发（原发耐药） 12月内复发（继发耐药）； 要排除既往选择解救用药 蒽环 解救 失败 的标准 解救有效，最后次治疗后 12月内进展（失败）； 6月内进展（耐药）； 治疗过程中进展无效（原发耐药） 治疗过程中曾有效，后又进展（继发耐药） 解救中进展，不论开始有效或无效（耐药） 治疗后 3月内进展（耐药） 4周期解救仍是 SD（失败） 解救从未好转的 PD患者（耐药） 要排除既往选择解救用药 化疗新药的临床研究 进而人们就认为， 超过 12个月或 6个月的失败， 就不算蒽环类耐药或抗拒， 还可继用蒽环类药物， 就可入对照组研究 要排除既往选择解救用药 NCCN 指南 晚期乳腺癌（ IV期、转移复发） 受体阳性 仅有软组织、骨转移， 或没有症状的内脏转移 一年内曾用 TAM 芳香化酶抑制剂 一年以上未使用 TAM 绝经后 绝经前 芳香化酶抑制剂 或 TAM LHRH TAM or 芳香化酶抑制剂 恶化 连续使用 3 种内分泌治疗均失败 或出现有症状的内脏转移 化疗 受体阴性 或有症状的内脏转移 或激素治疗无反应 要排除既往选择解救用药 用 过 辅 助 T A M 未 用 辅 助 T A M 8% 23% TAM 解救 来曲唑解救 29% 31% 要排除既往选择解救用药 CAF 环磷酰 胺 阿霉素 无 效 患 者 CAP 环磷酰胺 阿霉素 NP 长春瑞宾 铂类 TP 紫杉类 铂类 铂类 氟尿嘧啶 要排除既往选择解救用药 排除 “既往 ”，选择解救用药 1.不用既往辅助治疗用过药物 2.不用既往解救治疗未控的药物 3.不用既往解救一度有效， 但继用无效药物 4.既往有效，只因 TTF （非病变进展） 停药者，尚可考虑再用 要排除既往选择解救用药 第四件事： 效不更方 ,用到 TTP 宜将剩勇追穷寇， 不可沽名学霸王。 毛泽东 解救治疗停药指征： 1 .用到病情进展 2 .身体无法耐受 （包括蒽环类最大耐受剂量） 3 .经济难以承受 效不更方 ,用到 TTP 女性 58岁 乳腺癌术后 3年，肋骨转移 ER(+)绝经 5年 用泰素帝 + 希罗达 3周期有效， 自我感觉好，化疗反应不重 要效不更方，用到 TTP 泰素帝 + 希罗达 疗前 1 周期后 2 周期后 3 周期后 女性 58岁 乳腺癌术后 3年，肋骨转移 ER(+)绝经 5年 用泰素帝 +希罗达 3周期有效， 自我感觉好，化疗反应不重 要效不更方，用到 TTP 1. 改用内分泌治疗 2.为防止耐药，改其他方案化疗 3.继用原方案化疗 总生存 OS 解救 治疗 病变进展 时间 TTP 辅助 治疗 无病存活 时间 DFS 手术 治疗 姑息支持 治疗 1， 2， 3 线 要效不更方用到 TTP 患者女， 54岁， 应用 AIs作解救治疗， 所有的目标病都是稳定不变， 但 E2 持续偏高，还有上升趋势。 已经从来曲唑改为阿那 曲唑， 又从阿那曲唑改为依希美坦， 下步 怎么办？ 要效不更方用到 TTP 45例 中位 45岁 (39-52) 年轻妇女 应用 AIs 10例月经恢复 1例怀孕 1例 E21500pmol/L 潮热减轻 12例 （ 27%） 恢复 卵巢功能 J Clin Oncol 24:2444-7,2006 英国专家建议 40岁以下，辅助治疗时不单用 AIs 40-50 岁辅助治疗最好先用 TAM 连续检测激素水平 6个月 E2 10pmol/L,可单用