吕树铮左主干病变的介入治疗介入论坛教材幻灯

左主干病变的介入治疗 首都医科大学附属北京安贞医院 吕树铮 教授 学习要点 p 明确左主干病变介入治疗的适应症和禁忌症； p 掌握左主干病变的评价方法； p 学习左主干病变介入治疗的技巧。 LM病变的概念 p 左主干病变是指左冠状动脉主干的病变，通常由动脉粥样硬化 、多发大动脉炎、纵隔放疗或医源性所致。 LM病变的特点 p 更多的纤维组织 ； p 更大的弹性回缩力。 LM病变分类 p 按部位分为： 开口； 干段 /体部； 末段。 p 按侧枝情况分为： 有保护主干病变：指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主 干的通畅血管桥或自身存在右向左的良好侧枝循环； 无保护左主干病变：指不存在上述的移植血管桥和自身的侧枝 循环 。 分类按部位 分类按侧枝 有保护左主干病变 无保护左主干病变 无保护左主干（ ULMCA）病变的特点 p 无保护左主干血流被阻断，后果严重，将易出现严重的心肌缺 血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克； p 主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，具备所有开口病变的特 点，富含弹性纤维； p 左主干远端病变，即三分叉（左主干、前降支及回旋支）病变 ，具备所有分叉病变的特点； p 左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特 征； p 开口病变及分叉病变比例较高。 ULMCA不同治疗方法的 临床疗效评价 冠状动脉旁路移植术（ CABG） p 八十年代初，冠脉搭桥术以其显著改善病人的生存率而成为 ULMCA病人的首选治疗手段； p 与药物治疗相比，明显降低无保护左主干病变病人的死亡率。 单纯球囊成形术 （ PTCA） p 一般认为， ULMCA病变以其管腔大、短病变及少扭曲等特征应是 PTCA术的良好适应症； p 研究结果表明单纯球囊成形术早期死亡率高、操作并发症较多 、远期预后较差； p 美国心脏学会将无保护左主干病变指定为球囊成形术的绝对禁 忌症。 单纯球囊成形术 （ PTCA） p Keefe等于 1989年报道 127例 ULMCA病人的近期和远期疗效，其中 33例择期的 ULMCA病人术中死亡率为 9.1%，随访 20个月的死亡率 达 65%，表明其早期死亡率高、操作并发症较多、远期预后较差 。 冠脉内支架术 p 无保护左主干病变选择性支架术可以减少球囊扩张后血管急性 闭塞的危险性、增加术后即刻获得管径且降低再狭窄率； p 研究显示介入治疗在多数情况下可达到 CABG同样的效果，药物 洗脱支架的出现明显的降低了介入术后再狭窄率和靶血管重建 率； p 多项研究结果表明，外科搭桥高风险病人的支架术后死亡率明 显高于外科低风险病人。外科高风险病人：年龄 75岁； LVEF40%，分叉病变且其中一支血管粗大、供血范围广。 左主干病变理想的暴露体位 左主干开口 左主干开口 p 通常在头位显示更清楚，根据在左窦内开口位置选择左右前斜 和正位投照，尤其是短 LM； p LM开口病变是最危险的病变，也是最容易被忽视的病变； p 在左冠脉造影时应首先观察该部位情况，如发现病变更应轻柔 操作并尽快结束造影。 LM体部 /干段 LM体部 /干段 p 根据动脉粥样硬化斑块负荷情况和冠状动脉走形在头位和足位 均可清楚暴露该部位病变； p 相对左主干开口，体部病变是较容易显示和发现的。 LM末端 LM末端 p 左主干末端病变往往累及前降支和回旋支开口，通常在足位会 显示更加清楚； p 蜘蛛位仅能清楚显示主干末端三分叉部位，而前降支和回旋支 近段在此位置上是短缩的，如上述位置均受累，在右前斜足位 应该能充分显示整个病变情况。 器械选择及手术技巧 手术路径 与选择的器械大小及病变特点有关 p 尽量采用股动脉路径： 操作简单、迅速，血管较少痉挛、变异，可保证手术顺利、 快速完成； 一旦需要更换特殊器械可不受导管和路径的限制。 p 如股动脉入路困难也可选则桡动脉或肱动脉入路。但当病变累 及左主干分叉时，桡动脉入路将会使介入手术受到很大限制。 导引导管 不影响冠脉灌注、避免损伤血管为原则 p 左主干开口、干段病变：需较好支持力、不影响血管远端灌注 的导引导管，我们的经验是常规选择短头的导引导管。如 JL ST 。大腔的 6F导管虽然可不阻塞左主干开口，但更容易深插、损 伤开口斑块，还有遗漏开口狭窄的可能；而且较软，当导管撤 离时提供的支持力差。不要使用易深插的 Amplatz左导引导管， 避免损伤血管； p 左主干分叉病变：常需双球囊对吻技术，或斑块旋切术的应用 ，因此推荐使用 7F导引导管，以减少由于腔径勉强通过双球囊 或旋切器械，而造成手术当中操作的风险。多选用支持力好的 Voda、 XB 、 EBU等导引导管。 导引导丝 良好地支持 p 一般不十分重要，但尽量使用尖端柔软的导丝以避免损伤主干 斑块，尤其是易损斑块；如 BMW、 ATW、 Stablizer Supersoft等 ； p 对于开口病变，由于操作中常需将导管撤离左冠脉开口，一般 选择支持力较高的导引钢丝； p 如为旋磨后拟植入支架，需更换支持力好的导引导丝。 球囊 充分预扩张 p 一般不推荐直接支架术，除非病变经仔细观察除外钙化。省略 预扩张可能增加支架不能充分释放的手术风险，影响支架术后 的即刻最小腔径，造成支架贴壁不良； p 预扩张均选用直径为 2.5mm的半顺应性球囊，扩张的时间 75岁； p 左心功能不全， LVEF40%； p 严重钙化； p 左主干分叉病变； p 术者经验。 术前、术后处理 术前术后处理 p 阿司匹林和氯吡格雷血小板治疗； p 监测血小板聚集率； p 定期随诊； p 6个月复查造影。 病例及病例讨论 病例 1 p 男性， 54岁，快步行走 1000米胸痛、胸闷 1月入院。既往 HBP病 史 10年，口服药物治疗。吸烟 1包 /日。实验室检查 : TRIG 275mg/dl; TCHO 308mg/dl。 LVEF65。 病例 1 LM体部局限病变，狭窄 90 病例 1 6F JL4ST Supersoft BX Sonic 4.08mm 病例 1手术技巧提示 p 选择短头导引导管是为了避免导引导管插入过深，造成嵌顿或 左主干夹层； p LM支架应选择支撑力好的管状雕刻支架，而不应选择柔软支撑 力差的缠绕支架； p LM体部支架定位以不影响 LM远端三分叉和 LM开口并完全覆盖病 变为宜； p 支架释放应采取短暂高压力释放。释放时应同时推注造影剂， 判断支架释放直径与参考血管直径是否相匹配。如小于参考血 管直径，应增大压力直至两者相匹配； p 压力泵内造影剂应经过 1:1（造影剂 :水）的稀释，使扩张后 球囊能够迅速回缩，减少对血流的影响； p 必要时可应用 IVUS指导支架释放，务必使支架贴壁良好。 病例 2 p 女性， 66岁。步行 500米或上 3 4层楼后胸骨后紧缩样痛，伴胸 闷、憋气 5月，休息 2分钟缓解。近 1周症状发作频繁，多于安静 状态下发病，程度加重，硝酸甘油 20分钟缓解。既往 HBP病史 20 年，间断药物治疗。实验室检查正常。 LVEF63。 病例 2 LM开口 90狭窄， LCX远段 60狭窄 病例 2 6F JL4ST Supersoft Larus 2.010mm 病例 2 Cypher 3.013 mm 病例 2手术技巧提示 p 造影发现 LM开口病变后应在清楚暴露病变的前提下尽快结束造影； p 术前应先将球囊和支架选好备用； p 应尽量使用短头带侧孔的导引导管，或将导引导管置入 LM开口外， 导丝悬空进入左冠内（要求较高的手术技巧）； p 球囊定位应突出 LM开口 1-2mm； p 支架定位应选择 LM开口的切线位。支架到位后，支架近端 “ mark” 应距离导引导管头端 2-3mm，锁死 “ Y” 接头，使支架和导引导管同 步运动，回撤导引导管将支架定位于突出 LM开口 1-2mm的位置上，高 压力短暂释放； p 支架释放同时推注造影剂，如有造影剂进入支架球囊和 LM血管壁之 间的缝隙，则应增大扩张压力，或稍稍回撤球囊进行高压后扩张； p 由于支架突出于 LM开口，支架释放后导引导管很难再次到位。支架 释放后先将支架囊留于冠脉内，借支架囊 “ 坐 ” 好导引导管后，再 将支架囊退出，进行造影明确术后效果； p 如果 LM开口病变合并 LAD和 /或 LCX的复杂病变，手术风险大，应尽量 选则搭桥。 病例 3： 患者男性， 72岁，不稳定心绞痛；既 往无高血压和糖尿病史。 冠脉造影结果：左主干远 端狭窄 90%，累及左前降 支和左回旋支开口；前降 支开口狭窄 95%，近中段 弥漫长病变伴重度钙化， 最狭窄处达 90%；回旋支 开口狭窄 80%，回旋支中 段狭窄 60% 病例 3 旋磨头在 LAD内高频旋磨 Maverick 1.5mm20 mm 和 Hayate 2.5mm20 mm 球囊逐段扩张前降支 病例 3 于前降支中段和远段分别植入 TAXUS 2.5mm24 mm 和 TAXUS 2.75mm24 mm 支架 用 Crushing 技术，于回旋支近端植入 TAXUS 3.0mm12 mm 支架，于左主干 远端植入 TAXUS 3.5mm24 mm 支架 病例 3 左主干远端 TAXUS 3.5mm24 mm 支架扩张 PCI后最终造影结果 目前的问题及建议 p 对于存在冠脉旁路移植术禁忌症、拒绝外科治疗或经严格选择 的左心功能正常的无保护左主干狭窄的病人，冠脉支架植入术 是一种有较理想结果的治疗方案。 p 在药物洗脱支架出现以前 ,左主干病变被认为是介入治疗的禁忌 ,而将冠脉搭桥术作为这类病人的首选。但自从药物