室早射频消融的病例选择和治疗策略ppt课件

室早射频消融治疗的病例选择 及消融策略 河北医科大学第二医院心内科 鲁静朝 刘凡 室早 问题？ 什么样的室早需要射频消融治疗？ 如何提高射频消融治疗的成功率？ 如何减少射频消融治疗的并发症？ 问题一 什么样的室早需要射频消融治疗？ 室性早搏消融的适应证 2006年 ACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死预防指南 中关于消融治疗室性早搏的建议 IIa: 频发的症状性单形室早 ,猝死风险低，药物治疗无效 , 药物不耐受或者不愿意接受长期药物治疗 IIa: 频发的症状性单形室早 ,猝死风险低，药物治疗无效 , 药物不耐受或者不愿意接受长期药物治疗 频发室早可引起扩张型心肌病 2000年 5月 Mayo Clinic， Dr.Chugh在 J Cardiovasc Electrophysiol报道了第一例 频发室早引起扩张型心肌病，早搏起源于右 室流出道 超声检查左室舒张末径增大，射血分数减低 经导管消融消除了室早，心功能得到改善 射频消融治疗特发性室早的功效 2007年 Michigan大学医学中心 Bogun F在 Heart Rhythm发表了对特发性室早进行消融治疗与对照组 对比研究 60例特发性频发（ 10次 /分）室早患者 22例有左室射血分数减低，平均 3413% 早搏数量越多对射血分数影响越大 31例起源于右室流出道（ 51%）， 9例起源于左室流 出道 (15%),13例起源其他部位 (22%) 射频消融治疗特发性室早的功效 48例消融成功 22例消融前左室功能异常者， 18例（ 82%） 6个月 LVEF由 34%上升至 59%； 4例消融无效者 LVEF从 34% 下降到 25% 对照组 12例室早者， LVEF 2813%，随访 11个月 LVEF 无明显变化 结论：特发性室早可能是心肌病的一种形式，可被 导管消融逆转。 我们的病例 ICD？ RFCA ？ 术前 术后 9个月 室早诱发心肌病动物模型 频发室早对左室功能的影响 2008年美国 Kanei Y对 108例无器质性心脏病伴 频发室早患者的研究发现： 24小时室早次数 左室功能障碍比率 1000次（ 24例） 4% 100010000 次（ 55例） 12% 10000次（ 29例） 34% 问题一 2009年的 ESC 指南： 频发的单源性室早，可能导致左室功能障碍者 24小时计数在 1万次以上 药物治疗无效者 问题二 如何提高射频消融治疗的成功率？ 消融部位 新型仪器设备及器械： CARTO 、 ensite、压力导管 起搏标测 电位识别：束支电位、舒张期电位 右室的解剖结构 主动脉窦部的解剖结构 左室流出道及毗邻结构 Adams JC. J Interv Card Electrophysiol. DOI 10.1007/s10840-012-9698-x Adams JC. J Interv Card Electrophysiol. DOI 10.1007/s10840-012-9698-x 右室流出道不同起源室早的 ECG特征 间隔部室早 游离壁室早 下壁导联 QRS波出现顿挫 ,胸前导联移行晚 ,支持游离壁起源室早 I导联呈 QS型支持起源于前壁、偏左侧 , I导联呈正向 ,支持起源于后壁、偏右侧。起 源位于二者中间时， I导联 QRS波呈多向性 右室流出道前间隔 右室流出道侧 游离壁 左右窦交界 室早 AMC室早 起搏标测： 11-12/12导联 QRS波群匹配 右室流出道 前游离壁 左窦室早 窦律及室早时电位间期变化 希氏束 左后分支 左前分支近端 左前分支远端 射频消融策略 步骤： 1.三维标测引导下，行室早激动标测 2.束支分布区域的起搏标测 3.比较电位变化，确定最佳消融靶点 注意事项： 避免损伤希氏束及左束支 导管标测轻柔 消融靶点距离希氏束及左束支的距离较近 激动标测 左侧希氏束电图： HV间期 左束支区域电图 左束支区域起搏 左后分支区域： FP-V 左后分支区域起搏 左前分支区域 常规部位尝试放电无效 电激动标测 最早激动点 消融点的 X线影像 消融靶点图 术后心电图 新技术出现： 压力导管给初学者提供了一根拐杖 压力导管在室速中的应用 低 压 力 时 ，在低 电压 区只能 记录 到很小的 电 位 当 压 力 变 大 时 ，在低 电压 区可以 记录 到清晰的晚 电 位 J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 24, pp. 519-524, May 2013 右室流出道 前间隔 期望 压力导管 缩短学习曲线，确保手术安全 减少手术并发症（心包填塞， Pop等） 指引导管贴靠 提高手术效率和成功率 选择合适的压力，避免水肿，降低射线曝光 问题二 提高射频消融治疗的成功率： 消融部位：常规部位 新型仪器设备及器械： CARTO 、 ensite、压力导管 起搏标测 电位识别：束支电位、舒张期电位 问题三？ 如何减少射频消融治疗的并发症？ 消融部位的临近结构 导管的操作手感 恰当的自我评价能力 主动脉窦部的解剖结构 右室流出道区域 室早消融的安全性 心包填塞 冠脉损