外科休克病人的护理ppt课件

外科休克病人的护理 care of client with shock 涉外护理 2班 聂海燕 第一节 概述 休克（ shock）：是机体受到致病因素侵袭 ，以 有效循环血量锐减 为共同特征，并 导致 微循环灌流不足 ，细胞急性缺氧， 代谢紊乱，各重要脏器功能障碍的全身 性病理过程。 定 义： 维持有效循环血量的三因素： 充足的血容量，是维持全身血液灌流的 物质基础。 心脏的收缩作用，产生有效的心排出量 。 良好的血管张力，以维持血管的相对稳 定。 一、病因与分类 按病因分类 （ 1）低血容量性休克 （ 2）感染性休克 （ 3）过敏性休克 （ 4）心源性休克 （ 5）神经源性休克 外科常见 按发生的起始环节分类 （ 1） 低血容量性休克 ：浴血容量减少引 起，常见于失血失液或烧伤等情况。 （ 2） 血管源性休克： 由于外周血管扩张 ，血管床容量增加引起。 （ 3） 心源性休克 ：由心泵功能张引起。 二、病理生理 共同病理生理基础 ： 有效循环血容量锐 减和组织灌注不足，以及由此引起的微 循环障碍、代谢改变及继发性损害。 微循环障碍 ： 微循环收缩期（缺血缺氧期） 微循环扩张期（淤血缺氧期） 微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期） 第二节 外科休克病人的护理 护理评估 治疗原则 主要的护理诊断 护理措施 健康教育 【 护理评估 】 一、临床表现 二、辅助检查 三、与疾病相关的健康史及生活史 四、心理社会反应 一、低血容量性休克 定义 : 低血容量性休克是体内或血管内大量 丢失血液、血浆或体液，引起有效血容量 急剧减少所致的血压降低和微循环障碍。 分期： 休克代偿期 休克抑制期 主要表现 ：神智清楚，但烦躁不安、面 色苍白、脉搏增快、四肢发凉，血压可 正常，舒张压可偏高，脉压减小，尿量 正常或减少。 主要表现 ：意识模糊、口唇紫绀、脉搏 细速、四肢厥冷、血压下降。严重时病 人昏迷、无脉搏、无血压、无尿 。 临床表现 二、感染性休克 定义 : 感染性休克 (septic shock)，亦称脓 毒性休克，是指由微生物及其毒素等产 物所引起的脓毒病综合征（ sepsis syndrome）伴休克 。 全身炎症综合反应综合征 : 体温高于 38 或 39 ； 心率 90 次 /分； 呼吸急促 20次 /分或过 度通气， PaCO212109/L，或未成熟 白细胞 10% 感染性休克的分型 u 低排高阻型： 又称低动力型休克或冷休 克，其特点是 心排出量低，外周阻力高 。 u 高排低阻型： 又称高动力型休克或暖休 克，其特点是 心排出量高，外周阻力低 。 两种感染性休克临床表现的比较 临 床表 现 低排高阻型（冷休克） 高排低阻型（暖休克） 神志 躁 动 、淡漠或昏迷 清醒 皮肤色 泽 苍 白、紫 绀 或花斑 样 紫 绀 淡 红 或潮 红 皮肤温度 湿冷或厥冷 比 较 温暖、干燥 毛 细 血管充盈 时间 延 长 12秒 脉搏 细 速 缓 慢、搏 动 清晰 脉 压 (mmHg) 30 尿量 （ ml/h） 30 休克的临床表现和程度 分期 程度 神志 皮肤黏膜 脉搏 血 压 体表血管 尿量 估计失血 量（成人） 色泽 温度 休 克代 偿 期 轻 度 神志清楚 ，伴有痛 苦表情， 精神 紧 张 面色 苍 白 正常或 发 凉 100次 / 分以下 ，尚 为 有 力 收 缩压 正常 或稍升，舒 张压 升高脉 压缩 小 正常 正常 20%以下（ 800ml以下 ） 中度 神志尚清 楚，表情 淡漠 苍 白 发 冷 100 200次 /分 收 缩压为 7090mmHg, 脉 压缩 小 表浅静脉 塌陷，毛 细 血管充 盈 迟缓 尿少 20%40%（ 8001600以 下）休克 抑制 期 重度 意 识 模 糊甚至昏 迷 面色紫 绀 ， 肢端青 紫 厥冷（ 肢端更 明 显 ） 速而 细 弱 或摸不 清 收 缩压 在 70mmHg以下 或 测 不到 毛 细 血管 充盈非常 迟缓 ，表 浅静脉塌 陷 少尿 或无 尿 40%以上（ 1600ml以上 ） 实验室检查 血流动力学监测 动脉血气分析 心搏出量和心脏指数测定 肾功能监测 凝血机制监测 辅助检查辅助检查 血流动力学监测 动脉压 中心静脉压（ CVP） 代表 右心房及胸腔段腔静脉 的压力。 与血压结合观察，可反映 血容量和右心功能的关 系。 正常值： 0.49 1.18kPa（ 5 12cmH2O） 毛细血管楔压（ PCWP） 了解肺静脉、左心房、左心室舒张末期 的压力，反映肺循环阻力情况。 正常值 ：肺动脉压： 1.3-2.9kPa PCWP： 0.8-2.0kPa PCWP： 示血容量不足 PCWP： 示肺循环阻力增加 与疾病相关的健康史及生活史 n 有无外伤及大型手术史 n 有无大量体液丢失情况 n 病人体表及内脏是否有原发感染病灶 n 有无心血管疾病及药物过敏史 【 治疗原则 】 主要原则 是迅速恢复有效循环血量； 尽早去除病因；纠正微循环障碍； 恢复机体正常代谢。 失血性休克的处理原则 迅速补充血容量，积极处理原 发病、制止出血。 感染性休克的处理原则 抗休克同时抗感染 【 护理诊断 】 体液不足 与大量失血、失液有关 体温异常 与感染、组织灌注不足有关 心排出量减少 与回心血量减少和心功能下降 有关 组织灌注量改变 与微循环改变及血液重新分 配有关 有感染的危险 与抵抗力、免疫力被削弱有关 焦虑 与脑部缺氧及不适应监护室气氛，意识 到自身生命危险有关 【 护理措施 】 一般护理 补充血容量 病因处理 血管活性药物的应用 纠正酸碱平衡失调 皮质类固醇的应用 应用抗生素 保护重要脏器功能，防止出现 MODS 动态观察病情变化 一般护理 1.病室环境的准备 2.体位 3.饮食 4.吸氧与保持呼吸道通常 5.镇静止痛 6.保持正常体温 7.预防各种并发症 意外损伤、感染、压疮 8.心理支持 取休克卧位，即将病人头和躯 干太高 20。 30。 ， 下肢抬高 15。 20。 补充血容量 快速、有效补液 合理补液 低 输液时监测 一般一般 先晶体液先晶体液 （平衡盐液、生（平衡盐液、生 理盐水最佳）、理盐水最佳）、 后胶体液后胶体液 （低（低 分子右旋糖苷、全血、血浆等分子右旋糖苷、全血、血浆等 ） 病因处理病因处理 在尽快恢复有效血容量后，及时手术在尽快恢复有效血容量后，及时手术 处理原发病变。处理原发病变。 血管活性药物的应用 常用的血管活性药物 - 血管收缩剂 限用于严重低血压 (50mmHg)小剂量 、低浓度、短效 - 血管舒张剂 加重低血压，须先补 足血容量、纠正酸中毒 注意事项 用药时监护 a.血管活性药物的应用血管活性药物的应用 必须在必须在 血容量得到充分血容量得到充分 补充补充 的前提下使用，否的前提下使用，否 则会导致血压的剧烈波则会导致血压的剧烈波 动，是休克加重。动，是休克加重。 b. 从低浓度、慢速度从低浓度、慢速度 开始开始 使用，并严格掌握使用，并严格掌握 用药的时间，当休克转用药的时间，当休克转 好时，随时停止使用。好时，随时停止使用。 c. 防止药液外渗防止药液外渗 ，血，血 管收缩机外渗后易造成管收缩机外渗后易造成 局部组织坏死。局部组织坏死。 纠正酸碱平衡失调 快速补充血容量，改善组织灌注，适时 和适量给与碱性药物 休克早期轻度酸中毒无需使用缓冲剂 ， 经及时扩容即可得以纠正 明显酸中毒，经扩容治疗不能纠正者， 适当予以 5%碳酸氢钠溶液纠正 皮质类固醇的应用皮质类固醇的应用 可用于严重休克和感染性休克可用于严重休克和感染性休克 大剂量、短时使用大剂量、短时使用 保护重要脏器功能，防止出现 MODS 改善心功能 防治急性呼吸窘迫综合征 保护肾功能 应用抗生素应用抗生素 应及时应用有效抗生素预防、控制 感染 动态观察病情变化 意识与表情 能反映 大脑组织 的 血流灌注情况 色泽及肢端温度 反映 外周组织 的血流灌注情况 血压与脉压 是诊断休克的重要 指标 ，脉压 30mmHg,结合其它征 象，即可诊断为休克代偿期； 脉 压 20mmHg,收缩压 90mmH，常诊 断为休克抑制期 。 脉压越小， 表示血管痉挛程度越重