颅脑损伤病人的护理最新医学

颅脑损伤患者的护理 n 掌握： 颅内压增高的身体状况；意识状态的评估 及主要的护理措施。 n 掌握： 头皮及颅骨损伤、脑损伤的身体状况及护 理； n 熟悉： 颅脑损伤的治疗及相关 检查 n 了解： 颅脑的解剖生理 概述： 颅脑疾病是外科常见的临床病症，其 特点 为病情复杂、变化迅速、死亡率高。 颅脑损伤的共同病理征象为 颅内压增高 ！ 对预后 起决定性作用 的是脑损伤的程度及 其处理效果。 3 解剖生理： 1. 头皮 n 五层 皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下 层、颅骨外骨膜 皮肤 厚而致密，含有大量毛囊、皮脂腺和汗 腺，血管和淋巴管丰富，外伤时 出血多 ，但 愈 合较快 。 皮下组织 由致密结缔组织和脂肪组织构成， 富含血管、神经 。 帽状腱膜 覆盖于颅顶上部，前连于额肌，后 连于枕肌，坚韧有张力。 帽状腱膜下层 由纤细而疏松的结缔组织构成 。 骨膜 紧贴颅骨外板，可自颅骨表面剥离。 2. 颅腔 由颅骨构成，容积恒定； 颅内压通过减少脑脊液分泌和加快吸收以及颅 内静脉血加快排出进行生理调节。 3. 颅内容物 脑脊液、脑组织、血液。 第一节 颅内压增高 颅内压的形成 脑组织 颅腔内容物 脑脊液 血液 颅内压（ ICP）是指由上述三种内容物对 颅腔所产生的压力。 n 正常值 通常用腰穿或直接脑室穿刺测 得的 脑脊液 的压力来代表。 n 正常人的颅内压为 0.7 2.0kPa（ 70 200mmH2O）， 儿童的颅内压为 0.5 1.0 kPa（ 50 100 mmH2O）。 颅内压增高的原因 n 颅腔内容物体积或量的增加 脑水 肿、脑积水等； n 颅内占位性病变 颅内血肿、脑肿 瘤等； n 先天性畸形使颅 腔容积缩小 颅底 凹陷 脑水肿 脑挫裂伤 脑积水 颅内占位病变 颅内压增高的病理生理 颅内压增高的后果 n 脑血流量降低导致脑缺血、脑死亡 n 脑水肿 脑移位、 脑疝 （颅脑疾病死亡 主要原因） n 库欣氏（ Cushing）反应 n 胃肠道功能紊乱及消化道出血 n 神经源性肺水肿 【 护理评估 】 （一）健康史 了解有无引起颅内压增高的相关疾病，如 颅脑外伤、感染、肿瘤等。 了解有无可诱发颅内压增高的其他系统疾 病，如呼吸道梗阻、咳嗽、便秘等。 （二）身体状况 1. 头痛 为颅内压增高的最常见症状 时间： 以晨起或夜间较重； 部位： 多位于前额及颞部，也可位于后枕部并 向前放射至眼眶部； 性质： 胀痛为主，呈进行性或持续性，并伴有 阵发性加重 。 2. 呕吐 典型表现为 喷射性呕吐 ，多在头痛剧 烈时发生，可伴有恶心，呕吐后头痛可暂时缓解 ，一般与饮食无关。 3. 视神经乳头水肿 是颅内压增高的重要 客观体征之一 。 早期多无视力障碍，晚期则视盘苍白，视力减 退，视野向心缩小，可导致失明。通常影响双 侧，可不对称，幼儿甚少发生。 “头痛、呕吐、视神经乳头水肿 ”为颅内压增 高的 “三主征 ” 眼底及视神经乳头 视乳头边界清，中 央凹陷存在，动静 脉走形正常 视乳头充血，边缘 不清，中央凹陷消 失 视乳头水肿正常视乳头 4. 意识障碍 早期可出现嗜睡、意识模糊，反应迟钝，中晚 期可出现昏迷或深昏迷，伴有瞳孔散大，对光 反射消失。 5. 生命体征变化 主要见于中重度颅内压增高时，表现为呼吸、 脉搏减慢，而血压升高，即 Cushing综合征 ， 最后可出现呼吸循环衰竭、死亡。 6. 其他症状、体征 颅内压增高时，可以出现头晕、复视、黑朦、 猝倒、癫痫以及不同程度的意识障碍。 儿童常有头颅增大、颅缝分离、前囟饱满、头 皮静脉怒张等症状。 7、脑疝 n 当颅内某分腔的压力大于临近分腔的压力 ， 脑 组织从压力较高处经过解剖上的裂隙或孔道向 压力较低处 移位 ，导致 脑组织、血管及颅神经 等重要结构 受压和移位 ，引起一系列严重临床 症状和体征，称为 脑疝 。 小脑幕切迹疝 颅内压增高症状 剧烈头痛，喷射性呕吐， 烦躁 瞳孔改变 单侧缩小 单侧散大，光反射迟 钝消失 双侧散大，光反射消失，眼球固定 运动障碍 锥体束征阳性 意识障碍 进行性加重 生命体征紊乱 Cushing反应 枕骨大孔疝： 剧烈头痛，频繁呕吐； 颈项强直，强迫头位； 生命体征紊乱出现早，意识障碍出现较晚； 瞳孔忽大忽小； 可突发呼吸骤停而死亡。 （四）辅助检查 1. X线 可见颅缝增宽、蝶鞍骨质稀疏、脑回 压迹增多等。 2. CT和 MRICT是诊断颅内占位性病变的 首 选检查 。 3. 脑血管照影 用于疑有脑血管畸形或动脉瘤 患者。 4. 腰椎穿刺 能间接反映颅内压状态。但应 慎 用！ 可引起脑疝！颅内压增高症状和体征明显 者禁用！ （五）治疗与反应 1. 处理原发病 颅内肿瘤、积水、感染等。 2. 降低颅内压： 脱水 减轻脑水肿 激素 改善毛细血管通透性，防治脑水肿 过度换气 或给氧 提高氧分压使脑血管收缩，减 少脑血流量 巴比妥治疗 降低脑代谢，减少氧耗，增加脑对 缺氧的耐受力 低温治疗 降低脑代谢率和耗氧量 脑室外引流术 缓解颅内压增高情况 3. 对症处理： 抗癫痫、抗感染等。 【 护理措施 】 （一）非手术疗法护理及术前护理 1. 一般护理 仰卧，床头抬高 15 30 ，利于静脉回流， 减轻脑水肿。 给氧或辅助呼吸； 维持水电解质平衡，控制液体输入速度和总量 （不超过 2000ml/d，尿量 600ml/d以上）。 2、病情观察 意识状态 反映皮质和脑干结构的功 能状态。 分级（重点）： I. 传统分级法 分为清醒、模糊、浅昏迷、昏 迷和深昏迷五级。 II. 格拉斯哥昏迷评分法 最 高 15分，表示 意识清醒； 8分以下为昏迷；最低为 3分，表 示脑死亡。 睁 眼反 应 记 分 答 应 反 应 记 分 运 动 反 应 记 分 自 动睁 眼 4 回答正确 5 遵医嘱活 动 6 呼 唤睁 眼 3 回答 错误 4 刺痛定位 5 刺痛 睁 眼 2 语 无 伦 次 3 躲 避刺痛 4 不能 睁 眼 1 只能 发 声 2 刺痛肢屈 3 不能 发 声 1 刺痛肢伸 2 不能活 动 1 瞳孔改变及生命体征 判断是否存在意 识障碍以及颅内压增高的情况。 脑疝 及时发现并处理。 3、治疗配合 脱水剂及利尿剂 n 高渗脱水剂： 20%甘露醇 125250ml， 1530min内滴 完， 24次 /日。 甘油果糖：脱水同时进入脑组织改善微循环， 且无肾脏损害 n 利尿剂： 速尿（呋塞米）： 2040mg/次静滴或肌内注 射。 双氢克尿塞： 25mg Tid u 注意防治水电解质紊乱。 激素治疗： 地塞米松： 510mg，静脉或肌内注射； 氢化可的松 100mg静脉注射， 12次每日； 泼尼松 510mg口服，每日 13次 可改善毛 细 血管通透性减 轻脑 水 肿 巴比妥类药物 戊巴比妥或硫喷妥钠，可降低脑的代谢，减少 氧耗，增加脑对缺氧的耐受力，减轻脑水肿， 使颅内压得以降低。 冬眠低温疗法： 降低脑代谢率及耗氧量，减轻脑水肿。 常用药物：复方氯丙嗪，冬眠合剂一号、二号 等。 方法：在神经节阻滞药物（冬眠药物）的保护 下，加用物理降温。每小时下降 1 ，至肛温 3234 为宜。 观察：当收缩压 100/min、呼 吸减少或不规则时，应终止冬眠疗法。 治疗时间： 35天。先停物理降温后停药。 脑疝急救护理 n 快速脱水、利尿，降低颅内压。 n 保持呼吸道通畅，给氧。 n 必要时气管插管或气管切开。 n 呼吸功能障碍者用呼吸机辅助呼吸。 n 急症术前准备：如剃头，上导尿管，配血 型，通知家属签字及通知手术室接病人。 （二）术后护理 1. 一般护理 体位 全麻未清醒者取平卧位，头偏向一侧； 清醒后抬高床头 1530。 术后避免压迫减压窗； 较大肿瘤切除后早期取健侧卧位。 饮食 先流质后过渡到普食。 基础护理 口腔、皮肤、呼吸道等。 2. 病情观察 生命体征、神志、瞳孔变化以及伤口情况。 3. 治疗配合 伤口护理 使用无菌物品，防止颅内感染。 脑室引流护理 a. 妥善固定：引流瓶 高于 侧脑室平面 1015cm ，以维持正常的颅内压。 b. 控制引流速度和量：每日 5cm或深 度 1cm时，应手术复位。 开放性凹陷骨折应及时清创、摘除碎骨片、一 期缝合。 2. 颅底骨折： 注意有无脑损伤、脑脊液漏及脑神经损伤等。 脑脊液漏多在 12周内自行愈合， 超过 4周 应 手术修补硬脑膜。 防治颅内感染，给予抗生素和 TAT。 有无颅内继发性损伤 颅内低压综合症 准确估计外漏量明确有无外漏 严密观察意识、 生命体征、瞳孔 及肢体活动 鉴别：脑脊液与 血液或鼻腔分泌 物 剧烈头痛，呕吐 ，反应迟钝，脉 搏细弱，血压偏 低 . 24h前鼻庭或外耳 道口浸湿的棉球 数 . 及时发现 和处理并 发症 1.病情观察 【 护理措施 】 1. 病情观察： 2、脑脊液漏的护理 一抗： 使用 TAT和抗生素，预防感染 二要： 要卧床，取头高位，坐位、床头抬高 1530 要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 三避免： 避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 避免从鼻腔插管 避免用摒气排便 四禁： 禁严堵深塞 、禁冲洗、禁滴药 、禁腰 椎穿刺 骨性愈合 线性骨折：成人 25年，小儿 1年。 健康教育 . 伤后半年左右作颅骨成形术 颅骨缺损 避免局部碰撞 第三节 脑损伤患者护理 概述： n 脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管及脑神 经的损伤。 n 按伤后脑组织与外界情况可分为：闭合性 和开放性脑损伤。 n 按病理改变可分为： 原发性损伤 脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑 干损伤 继发性损伤 脑水肿、颅内血肿、脑疝、继 发性脑干损伤 发病机制 : n 接触力 物体与头部直接碰撞导致的局 部脑受伤。 n 惯性力 受伤瞬间头部的减速或加速运 动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞或 与颅底摩擦、牵扯等，导致脑部损伤。 【 护理评估 】 （一）健康史 n 了解受伤经过，如暴力性质、大小、方向 等； n 观察有无意识障碍以及程度、伴随症状等 情况； n 了解救治经过和既往病史。 一、脑震荡 n 表现为 一过性脑功能障碍 ，无肉眼可见的神经 病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。 n 临床表现： 短暂 的意识障碍（ 30分钟） 逆行性遗忘 植物神经功能紊乱 皮肤苍白、出汗、血压 下降等。 神经系统 无阳性体征 ，颅 CT检查无异常，脑脊 液无红细胞。 脑震荡 治疗原则 脑震荡治疗原则 n 一般无需特殊治疗 （ 1）适当的休息 12周，注意观察病情变化。 （ 2）对症治疗，止痛、镇静等。 二、脑挫裂伤 包括脑挫伤和脑裂伤 临床表现 意识障碍： 伤后立即出现，由于伤情不同，昏 迷程度、时间不同。 局灶症状体征： 偏瘫、肢体抽搐、失语等。 颅高压与脑疝： 头痛、恶心、呕吐、昏迷。 生命体征改变： 血压升高、心率下降、瞳孔不 等大、体温升高等改变。 脑挫裂伤影像学检查 头颅 CT首选 ：可了解损伤部位、程度、有 无继发损害、中线移位情况。挫裂伤的 MRI不作为首选，对脑干、轴索损伤有优势 。 腰穿慎重。 脑挫裂伤治疗 n 非手术治疗： 适用轻度和中度患者 1. 监测生命体征； 2. 及时复查头颅 CT，动态了解病情变化； 3. 保持呼吸道通畅； 4. 脱水降颅内压，维持水电解质平衡； 5. 全身营养支持治疗； 6. 亚低温冬眠 -高热、躁动、抽搐者宜行 ； n 手术治疗原则： 止血、坏死脑组织清除、 去骨瓣减压。 病情较重，有脑疝、持续颅内压高、伴血 肿者应及时手术干预。 血肿清除加内、外减压术； 后期有脑积水者行分流术。 三、颅内血肿 n 按部位分： 硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿 、脑内血肿。 n 按时间分： 急性（ 3周） n 病理机制： 血肿压迫脑组织 颅内压增高 脑疝 （一）硬膜外血肿 n 约占外伤性颅内血肿的 30% n 与颅骨骨折关系密切，骨折或颅骨短暂变形导 致板障出血或位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉 窦破裂出血 n 出血来源以 脑膜中动脉 最常见 u临床表现 ： 意识障碍 “ 中间清醒期 ” （典型表现） 颅内压 增高 头痛、呕吐、血压升高、呼 吸及脉搏减慢 ， 进一步增高可形成脑疝。 瞳孔改变 动眼神经 单侧散大，脑疝 -中 脑动眼神经核 双侧散大 神经系统 对侧偏瘫、感觉障碍 、 锥体束 征阳性 （二）硬膜下血肿 n 占颅内血肿的 40%，外伤性 颅内血肿的最 常见类型 n 急性、亚急性、慢性硬膜下血肿。 1. 急性硬膜下血肿 * n 常合并脑挫裂伤，病情多较重，发展快。 n 表现： 意识障碍进行性加深 颅内压增高症状明显 瞳孔散大 可有生命体征变化及脑疝临床表现 伤及功能区可有偏瘫、失语、癫痫等表现。 2. 慢性硬膜下血肿 * n 临床特点 : 1. 好发于老年人 ， 有轻微头外伤或无外伤史 2. 血肿可发生于一侧或双侧 。 3. 常在伤后 数周或数月 出现症状。 4. 慢性颅内压增高症状，主要表现头痛、轻偏 瘫、失语、智力障碍、记忆力减退等。 （三）脑内血肿 n 脑实质内的血肿。 n 位于浅层脑内血肿往往与脑挫裂伤和硬膜 下血肿伴发。 n 症状依血肿的部位和量而定。 外伤性颅内血肿的治疗 原则： 早期发现和处理颅内血肿，预防和 早期发现脑疝，处理继发性脑损伤。 【 护理措施 】 （一） 急救护理 n 保持呼吸道通畅 n 妥善处理伤口 保护外露脑组织 n 防止休克 n 做好护理记录 受伤及处理的经过、生命体 征、意识状态等。 （二）非手术疗法及术前护理 1. 一般护理措施 体位 床头抬高 1530度 吸氧 保持气道通畅 饮食与补液 生活护理 2. 病情观察 动态观察是鉴别原发性与继发性脑损伤 的重要手段。 意识 GCS评分 生命体征 瞳孔 大小、形态、对光反射、眼球位 置及活动等情况。 神经系统体征 意识： n 格拉斯哥（ GCS）昏迷评分法 最高 15 分，表示意识清醒； 8分以下为昏迷；最 低为 3分，表示脑死亡。 睁 眼反 应 记 分 答 应 反 应 记 分 运 动 反 应 记 分 自 动睁 眼 4 回答正确 5 遵医嘱活 动 6 呼 唤睁 眼 3 回答 错误 4 刺痛定位 5 刺痛 睁 眼 2 语 无 伦 次 3 躲 避刺痛 4 不能 睁 眼 1 只能 发 声 2 刺痛肢