治疗与出血风险

ACS治疗与出血风险治疗与出血风险 浙江大学医学院附属第二医院 王建安 2008年 8月 9日 大出血或严重出血的定义 血 红 蛋白下降 2 g /dL或至少需 输 血 2个 单 位或某个重要 脏 器 有明 显 的出血（ 颅 内、椎管内、眼内、 腹膜后、关 节 内或心 包 ,或伴 发 骨筋膜室 综 合征的肌肉内出血）或致死性的出血 出血明 显 且血 红 蛋白下降 5 g/dL 或 颅 内出血TIMI 至少需 输 血 2个 单 位，需要手 术 治 疗 ， 颅 内或眼内出血OASIS 血流 动 力学障碍或 颅 内出血GUSTO 出血定 义研究名称 ISTH UA/NSTEMI患者的抗栓治疗近患者的抗栓治疗近 20年的变化年的变化 : 疗效提高的同时出血问题随之增加疗效提高的同时出血问题随之增加 16-20% 12-15% 8-12% 6-10% 4-8%Death / MI 出血出血 1988 ASA 1992 ASA+ Heparin 1998 ASA+ Heparin+ Anti- GPIIB/IIIA 2003 ASA+ LMWH + Clopidogrel + Intervention With permission from Christopher Cannon 75 输 血率 根据抗血栓药和抗血小板药的使用情况 ， 评价年龄与输血的关系 : CRUSADE注册研究 SYNERGY研究表明从一种抗凝血药研究表明从一种抗凝血药 转换为令一种会使转换为令一种会使 TIMI大出血风险增加大出血风险增加 2倍倍 The SYNERGY Trial Investigators et al. JAMA 2004;292:45-54 Mahaffey et al. Am Heart J 2005;149:581-90 UFH 依诺肝素 0 全部 n=9978 未转换抗凝药 n=9180 转换抗凝药 n=798 5 10 15 20 患者比例 (%) TIMI大出血 针对 10,027例具有高风险心肌缺血并发症的 UA/NSTEMI患者 给予早期侵入治疗的随机开放研究 (n=2074)(n=2063) (n=714) (n=5879)(n=1955)(n=178) 普通肝素 低分子肝素 血小板糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 拮抗 剂 治 疗 : 大出血 (%) (n=2073) (n=2327)(n=3998) (n=237)(n=922) Alexander JAMA 2004;294:3108 药物剂量与大出血 肌酐清除率 (ml/min) 大出血 50 100 150 200 0.02 0.04 0.06 0.08 依诺肝素 磺达肝癸钠 OASIS-5研究研究 : 肌酐清除率肌酐清除率 与与 9天大出血发生率之间的关系天大出血发生率之间的关系 变 量 经 校正的比 值 比 P值 年 龄 (每 10岁递 增 ) 1.22 0.0002 女性 1.36 0.0116 肾 功能不全病史 1.53 0.0062 出血史 2.18 0.014 仅 用 GP IIb/IIIa拮抗 剂 经 皮介入治 疗 1.86 2.24 25%或血红蛋白 8g/L 的患者输血 (I -C)。 ACS治疗指南对出血风险的评估治疗指南对出血风险的评估 Jean-Pierre Bassand, et al. Eur Heart J (2007) 28, 15981660 总总 结结 ACS治疗应综合考虑缺血与出血的风险 出血风险与