泌尿系统疾病医学

泌尿系统疾病 泌尿系统的构成和功能 肾脏 生成尿液；内分泌功能 输尿管 输送尿液 膀胱 暂时储存尿液 尿道 排出尿液 （促红细胞生成素、肾素、前列腺素） a. 皮质 b. 髓质 c. 肾乳头 d. 肾柱 e. 髓放线 f. 肾纤维膜 g. 肾小盏 h. 肾血管 i. 肾窦 j. 肾大盏 k. 肾盂 l. 肾窦脂肪 m. 肾小盏 n. 输尿管 肾脏 肾单位 肾单位 组织结构（肾单位）： 肾小球 ： 毛细血管球 内皮细胞、 GBM 、系膜细胞、系膜基质 肾球囊 脏层上皮（足细胞）、壁层上皮 滤过屏障 ：内皮细胞窗孔、 GBM 、足突裂孔膜 电荷屏障 ：覆盖在内皮窗孔、 GBM 、足突表面带负 电荷 （唾液酸糖蛋白） 肾小管 ： 近端小管、 细段、远端小管 肾小球滤过屏障 第一节 肾小球疾病 第二节 肾小管 -间质性炎症 第三节 肾脏肿瘤 第四节 膀胱尿路上皮肿瘤 泌尿系统疾病 Diseases of the urinary system 肾小球疾病 (glomerular diseases) 一、 概念： 各种病因 肾小球损伤 -原发性肾小球肾炎 -继发性肾小球疾病 -遗传性肾炎 肾小球疾病 概念：一组以肾小球损害为主的变态反应性 疾病，简称肾炎。 发生性质 弥漫性 局灶性 球性 节段性 病变范围 原发性 继发性 原发于肾脏的独立性病变。 肾为唯一的主要受累在脏器。 在一些全身性疾病中肾小球出现病变。 包括： 自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮 血管性疾病： 高血压、过敏性紫癜 代谢性疾病：糖尿病 某些遗传性疾病 病变几乎累及双肾所有的的肾小球或 大部分肾小球（ 50%） 病变仅累及部分肾小球或少数肾小球（ 80% 死亡 如不及时治疗， 病人常于数周 或数月内死亡（尿毒症）。 急进性肾小球肾炎 三、肾病综合征及相关的肾炎类型 膜性肾病 微小病变性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化 膜增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病 (membranous nephropathy, MN) 病变特点： 肾小球毛细血管基底膜弥漫增厚 临床： 是引起成人肾病综合征最常见的原因。 起病缓慢，病程长。 病因和发病机制膜性肾病 足细胞 Ag+相应 Ab 形成 IC IC 在上皮 和基底膜间沉积 基底膜增厚， C5b-9 膜攻击复合物形成 激活上皮细胞和 系膜细胞 损伤毛 细血管壁 膜性肾病 肉眼 : 双肾肿大， 大白肾 光镜： 早期 基本正常 晚期 GBM弥漫增厚 (接种环样） 病理变化膜性肾病 接种环样改变 膜性肾病 银染 GBM 呈锯齿状 膜性肾病 增厚的基膜及与之垂直的钉突，形如梳齿（ ）（六胺银染色） 膜性肾病 病理变化 电镜： 上皮细胞肿胀，足突消失，基膜和上皮之 间有大量电子致密沉积物。 免疫荧光： IgG、补体 颗粒状荧光 l 肾病综合征（三高一低） 大量蛋白尿，低蛋白血症 非选择性 -大小分子蛋白 明显水肿 低蛋白血症，血浆胶体渗透压 肾小球滤过 ，醛固酮抗利尿激素分泌 ，水钠储留 高脂血症、脂尿 肝脂蛋白合成 ，脂质颗粒与脂蛋白分解障碍 GBM通透性 ，脂蛋白滤过 l 慢性进行性，激素疗效不佳。 膜性肾病 临床病理联系 微小病变性肾小球病（脂性肾病） （ minimal change glomerulopathy） 是引起儿童肾病综合征最常见的原因 LM： 肾小球基本正常， 肾小管上皮水肿或脂肪变性。 EM： 弥漫性足突扁平、融合或消失（足突病） ，微绒毛样变 上皮细胞足突发生融合（ A），基底膜无明显变化（ B） 局灶性节段性肾小球硬化 (focal segmental glomerulosclerosis) 病因和发病机制：脏层上皮细胞的损伤引起。 膜增生性肾小球肾炎 ( membranoproliferative glomerulonephritis) 组织学特点：基底膜增厚，内皮细胞、 系膜细胞增生，系膜基质增多。 名称：系膜毛细血管性肾小球肾炎；分叶状 肾小球肾炎；低补体性肾小球肾炎 病理特征：增厚的基膜呈 双轨状 。 分类： 型和 型。 膜增生性肾小球肾炎 膜增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 (mesangioproliferative glomerulopathy) 名称：系膜增生性肾小球病 病变特点：弥漫性系膜细胞增 生及系膜基质增多 青少年多见 四、 IgA肾病 （ Berger 病） （ IgA nephropathy） 临床表现：反复发作的镜下或肉眼血尿，常有感染病史 免疫荧光：系膜区有 IgA沉积 组织学特点：系膜增生性病变，也可局灶性节段性增 生病变 IgA肾病，肾小球系膜 IgA沉积 五、慢性肾小球肾炎 （ chronic glomerulonephritis) 概况 名称：终末期肾：各类型肾炎的最后阶段 慢性硬化性肾炎：大量肾小球玻璃样变 和硬化。 年龄：多见于成年人 临床表现：慢性肾衰竭（慢性肾炎综合征） 发生和预后：各型肾炎的最后阶段，预后差。 病因和发病机制 病因 原发性 继发性 相当数量病人没有急性或其他类型肾炎的病史， 发现时已是慢性改变。 链球菌感染后肾炎 急进性肾小球肾炎 膜性肾炎，膜性增生性肾炎，系膜增生 性肾炎和 IgA肾病 缓慢发展而来 局灶性硬化性病变 快速进入终末阶段 发病机制： 无论何种情况来源，肾小球纤维化，硬化 和玻璃样变。而起始的病变类型通常很难 辨认。 慢性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 病因和发病机制 病理变化 肉眼：继发性颗粒性固缩肾 外表面：双侧肾脏对称性缩小，表面呈弥漫 性颗粒状。 切面：皮髓质分界不清晰。小动脉壁增厚， 变硬，血管断面哆开状。肾盂周围 脂肪增多。 慢性肾小球肾炎 大体 ： 颗 粒 性 固 缩 肾 慢性硬化性肾小球肾炎（大体） 病理变化 镜下 肾单位 肾间质 病变重的区域 病变轻的区域 -代偿性病变 肾小球玻璃样变和纤维化 肾小管萎缩或消失 肾小球体积增大 肾小管扩张， 并可见各种管型 明显的纤维化伴淋巴细胞浆细胞的浸润 病变的肾小球靠拢集中 -因硬化，纤维化而收缩的肾单位和代偿扩张 的肾单位相互交替，使肾脏呈颗粒状。 -肾外病变：晚期出现尿毒症 - 心外膜炎和胃肠炎 长期透析 动脉内膜增厚，草酸钙结晶等。 慢性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 Masson染色 临床病理联系 l尿变化 早期：多尿、夜尿、低比重尿 晚期：少尿 、无尿 l 高血压 l 氮质血症和尿毒症 l贫血 慢性肾小球肾炎 转归 较好的治疗效果： 较早进行合理治疗，控制疾病发展 有效的治疗方法：长期的透析和肾移植 死亡原因： 肾功能衰竭 氮质血症和尿毒症 心力衰竭 高血压 脑出血 继发感染：机体抵抗力降低所致。 肾小管 - 间质性 肾炎 急性：间质水肿、间质和肾小管内 中性粒细胞浸润，伴肾小管坏死 慢性：淋巴细胞、单核细胞浸润， 肾间质纤维化和肾小管萎缩 肾盂肾炎 ( pyelonephritis) 一、定义 主要是由细菌直接引起的肾盂、肾间质和肾小 管的化脓性炎症。 好发于女性，男女之比为 1： 10。 本病按病程分 为急性和慢性两种。 肾盂肾炎 (pyelonephritis) 概念 主要累及肾盂、肾间质和 肾小管的化脓性炎症。 概况：可发生在任何年龄，多见于女性， 女与男比例为 910： 1 临床症状：发热，腰部酸痛，血尿，脓尿， 膀胱刺激症状（尿频，尿急，尿痛）， 晚期肾功能不全，高血压，甚至形成尿毒症 分类： 急性和慢性 致病菌 主要是 大肠杆菌 急性：单一细菌感染 慢性：混合感染 易感因素 尿流不畅：如尿路结石、肿瘤、妊娠子宫压迫输尿管等。 肾和输尿管畸形或功能缺陷； 机体抵抗力下降； 解剖及生理因素； 其他 导尿、尿路器械检查等导致尿路损伤。 肾盂肾炎 病因和发病机制 感染途径 l 上行性感染：最常见，大肠 杆菌，单侧受累多，病变从肾 盂开始。 l 血源性感染 (下行性感染 )： 葡萄球菌为主，双侧受累，病 变从肾皮质开始。 肾盂肾炎 病因和发病机制 病因 细菌： G-的大肠杆菌（占 60%80%），变形杆菌， 产气杆菌，肠杆菌，葡萄球菌 真菌 感染途径 血源性感染： 致病菌： 金黄色葡萄球菌 疾病： 败血症，感染性性心内膜炎 路径： 细菌随血流 肾脏 栓塞于肾小球 或肾小管周围的毛细血管网 局部 出现化脓性炎症 特点： 病变多为双侧 易发生尿道阻塞、衰竭或免疫抑制的个体 上行感染： 致病菌：大肠杆菌 疾病： 下位尿路的尿道炎，膀胱炎 路径： 细菌沿着输尿管或输尿管周围的淋巴结上行 肾盂，肾盏，肾间质 特点： 单侧或双侧 发病机制 1.机体的防御能力减弱 2.尿路的完全或不完全阻塞 3.尿路手术或机械损伤 4.膀胱，输尿管尿液的返流 5.女性的生理特征 急性肾盂肾炎 （ actue pyelonephritis ） 病理变化 （一）肉眼： 1. 部位： 单侧或双侧，病变分布不规则 2. 表面：肾体积增大，表面散在多数大小不等， 隆起的黄白色脓肿，围以紫红色充血带， 病变弥漫或局限于某一区域 融合成大脓肿。 3. 切面：髓质：见黄色条纹，向皮质伸展，条纹融合 处有脓肿形成 ; 肾盂：粘膜充血水肿，表面有粘性渗出物 腔内含有脓性尿液。 病理变化 （二）镜下： 上行感染： 血源性感染： 肾皮质的肾小球和其周围的间质 病灶逐渐扩大 破坏邻近组织 向肾盂蔓 延 肾盂粘膜血管扩张，充血，水肿，伴 大量中性粒细胞浸润和脓肿形成。随 后累及肾间质和肾小管，可见中性粒 细胞管型。 急性肾盂肾炎 急 性 肾 盂 肾 炎 肾间质化 脓性炎 急性肾盂肾炎（镜下） 急性肾盂肾炎（镜下） 急性肾盂肾炎 急性期过后的变化 炎细胞 中性粒细胞被巨噬细胞，淋巴细胞 以及浆细胞取代。 纤维化 病变组织纤维组织增生 间质 纤维化 形成瘢痕 肾盂肾盏变形。 肾小管萎缩，肾盏、肾盂变形。 急性肾盂肾炎 合并症 肾乳头坏死 肾盂积脓 肾周围脓肿 肾 盂 积 脓 临床病理联系 全身症状 ：起病急，发热，寒战，白细胞增多 腰部酸痛和肾区叩痛 尿变化 ：脓尿，蛋白尿，管型尿，血尿，菌尿 尿道刺激症状 ：尿频，尿急，尿痛 肾功能 ： 一般无肾功能变化，无氮质血症 和高血压 急性肾盂肾炎 预后 预后较好：不出现并发症，一般预后良好， 绝大部分病例在短期内治愈。 败血症：尿路阻塞不能缓解，或伴有糖尿病， 免疫障碍，病情严重者。 急性肾功能衰竭：并发肾乳头坏死可引起急性 肾功能衰竭。 慢性肾盂肾炎 （ chronic pyelonephritis ） 概念：慢性肾盂肾炎是由急性转来，除细 菌感染外，还见于其他因素 1.膀胱输尿管返流 2.尿路阻塞未解除 3.免疫反应 肾组织中的细菌抗 原持续存在 病理变化 肉眼 1. 部位：双侧性，不对称，或单侧 2.表面： 体积变小，质地变硬，不规 则 瘢痕，高低不平，多见于上 极。 3.切面：皮髓质界限不清，肾乳头萎 缩， 肾盂黏膜粗糙；肾盏、肾盂因瘢痕 收缩而变形。 慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎（表面） 病理变化 镜下： 病变区 病变周围区 肾间质 肾小管 动脉 肾小球 急性发作 肾盂粘膜 增厚，鳞化 纤维化 淋巴细胞和浆细胞浸润 萎缩 /扩张 管腔 胶样管型（均质红染） -似甲状腺滤泡 弓形动脉和小叶间动脉：闭塞性动脉内膜炎 细小动脉 ：玻璃样变和硬化 早期 肾小球无明显改变 ，球囊周围纤维化 后期 肾小球纤维化和玻璃样变性，代偿性扩张 肾小球 完好，可有代偿性肥大，球囊壁增厚纤维化。 肾小管 代偿性扩张 大量中性粒细胞浸润，并有小脓肿形成。 慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎 临床病理联系 反复发作： 尿变化： 肾小管功能变化： 高血压： 肾衰竭： 肾盂造影： 慢性肾盂肾炎可在逐渐发病或表现为 反复发作的急性肾盂肾炎 脓尿，菌尿 多尿，夜尿 低钠，低钾和代谢性酸中毒 肾组织纤维化，血管硬化 肾组织缺血 肾素分泌增加 高血压 肾组织大量变化 尿毒症，氮质血症 肾功能衰竭 肾脏体积不对称缩小，伴有典型的粗糙瘢痕和肾盏变形 慢性肾盂肾炎 结 局 代偿期：病程长，反复发作；消除诱发因 素，病情得到控制。 正常肾组织代偿，病变肾组织的 功能，不引起严重后果。 失代偿期：病变严重且广泛 尿毒症，高血 压，心力衰竭 危及生命。 某些病人数年后出现局灶性节段 性肾小球硬化伴严重蛋白尿，预后 差。 第一节 肾小球疾病 第二节 肾小管 -间质性炎症 第三节 肾脏肿瘤 第四节 膀胱尿路上皮肿瘤 泌尿系统疾病 Diseases of the urinary system 一、肾细胞癌 (renal cell carcinoma) (一 ) 概念：向肾小管上皮细胞分化的恶性肿瘤。 又称肾腺癌（ renal adenocarcinoma） 是肾原发性肿瘤中最常见的恶性肿瘤 好发年龄： 60 70岁老年人 男：女 =2 3： 1 病因和发病机制 病因： l 吸烟 l 其他因素（肥胖、高血压、接触石棉、石油 产品和重金属等） 发病机制： l 散发性：为绝大多数，多发生于一侧肾脏。 l 家族性：占 4%，多发生在双侧肾脏。 肾细胞癌 与遗传有关的肾细胞癌 lVon Hippel-Lindan (VHL)病病人伴肾细胞癌 ： 双侧且呈多灶性； 常染色体显性遗传病，发病与位于染色体 3p25-26抑癌 基因 VHL改变有关； 患者发生多脏器肿瘤。 l家族性透明细胞癌 ：虽不伴有 VHL的其他病变，但 VHL 及相关基因也发生变化。 l遗传性乳头状癌 ：常染色体显性遗传性疾病，表现为双 侧的乳头状肾癌，该肿瘤表现出多种 细 胞遗传学异常和原癌基因 MET 的突变。 肾细胞癌 病理变化 l 肉眼： 发生部位：肾的任何部位，以上下极多见 数量：单发占多数，可多发；单侧或双侧 直径：小， 1 2cm; 大多数： 3 15cm 切面：颜色：多彩性 假包膜； 卫星结节； 出血囊性变 ; 瘤栓：肿瘤扩展可蔓延至肾盏、肾盂及输尿管 侵犯肾静脉 管腔内形成柱状瘤栓 延 伸至下腔静脉 右心 肾细胞癌 肾细胞癌肉眼形态 镜下：癌细胞的形态和排列多样 l 透明细胞癌 : 癌细胞：较大，圆形或多角形，胞浆透明或颗粒状。核 小深染，居中。可有畸形核和巨瘤细胞出现。 排列：片状，腺泡状或腺管状（似肾小状）排列。 间质：丰富的毛细血管和血窦，纤维成分少。 v 此型大部分为散发型，少数为家族性伴有 VHL病 ,但两者都含有染色体 3p的缺失。 肾细胞癌 病理变化 透明细胞性肾细胞癌 ,3p loss 乳头状癌：占 10%-15% 癌细胞：立方或矮柱状。 排列：乳头状结构形成。 常见的遗传学异常为：染色体三体的形成： 1. 散发病例主要为 7、 16和 17号染色体三体 和 Y染色体丢失。 2. 家族性则为 7号染色体三体。 肾细胞癌 病理变化 乳头状肾细胞癌 乳头状肾细胞癌 7,12,13,16,17,20 Trisony; Y loss 嫌色细胞癌：约占 5%，预后较好。 癌细胞：细胞具有明显的胞膜，胞质淡嗜 碱性。核周常有空晕。 排列：实性片状排列，血管周围常有大细 胞围绕。 遗传学检查：多发的染色体缺失和亚二倍体 . 这类型可能起源于集合小管上皮细胞。 肾细胞癌 病理变化 嫌色性肾细胞癌 临床病理联系 1.早期：常无症状，或只有发热、乏力和体重 减轻等全身症状。肿瘤增大时，才被发现。 2.具有诊断意义的三个典型症状 : 腰部疼痛 、 肾区包块 、 血尿 （最有意义，为间歇性的） 3.多种副肿瘤综合征： 1）肿瘤产生的异位激素和激素样物质的作用。 2）疾病：红细胞增多症、高钙血症、 Cushing 综合征、高血压等。 肾细胞癌 肿瘤的转移 1.广泛转移和血道转移的特点： 局部症状和体征出现前就已发生转移。 2.最常见：肺、骨； 其次为：局部淋巴结、肝、肾上腺、脑。 肾细胞癌 预后 早期：彻底手术切除（包括肾门、主动脉前 淋巴结）预后较好 ； 晚期：五年生存率： 1.无转移： 70% 2.一般： 45% 3.侵入肾静脉和 周围组 织： 1520% 肾细胞癌 肾母细胞瘤 (nephroblastoma) l 概念：起源于肾内残留的后肾胚基组织 的恶性胚胎性肿瘤。 l 又称为： Wilms瘤或肾胚胎瘤。 儿童：多发生于 7岁以下，尤其是 1-4 岁小儿。 成年人：偶见。 病因及发病机制 : 2.儿童肿瘤的特点 : (1) 伴先天性畸形。 (2) 肿瘤组织结构与起源组织胚 胎期结构有相似之处。 (3)与儿童期其他肿瘤一样，临床 治 疗的疗效较好。 1.发生与位于 11p13的 WT-1基因丢失 或突变有关。 肾母细胞瘤 病理变化 l 肉眼： 1.部位：单侧；约 10%为双侧和多灶性。 2.表面：肿瘤较大，球型，边界清楚，压迫周围 肾组织 假包膜形成。 3.切面：色彩多样：灰白、灰红、黏液样、鱼肉样、 透明软骨样。 常伴出血坏死，钙化，骨化，软骨化， 和囊性变。 4.早期：肿瘤一侧可见肾组织； 晚期：肾组织完全破坏，穿破肾包膜，侵入肾 周围组织。 肾母细胞瘤 病理变化 l 镜下：原始肾小球、肾小管样结构。 间叶组织的细胞：梭形或星状小细胞； 可见 :横纹肌，软骨，骨或脂肪分化。 上皮样细胞：细胞小圆形或多边性、立方形 形成小球样或小管样结构。 胚基幼稚细胞：小圆形或卵圆形原始细胞，胞 浆极少。 肾母细胞瘤 肾母细胞瘤 肾母细胞瘤 肾母细胞瘤 临床病理联系 腹部肿块 ：下缘可进入盆腔 压迫邻近器官 腹痛、肠梗阻 压迫肾动脉和 产生肾素 高血压 血尿：破坏肾组织。 扩散：直接蔓延：侵入邻近组织、肾周脂肪 血道转移：肾静脉 肺、肝 淋巴转移：肾门淋巴结和主动脉旁淋巴结 肾母细胞瘤 膀胱尿路上皮肿瘤 (urothelial carcinoma of the bladder) l概念 : 来源于膀胱移行上皮的肿瘤。 年龄和性别： 50-70之间，男 :女 =2 3:1 病因：与苯胺染料、吸烟、病毒感染、 膀胱粘膜的慢性炎症。 膀胱癌： 尿路上皮癌或称移行细胞癌（最常 见， 占 98%） 其次 ：鳞状细胞癌、腺癌。 病理变化 l 肉眼： 部位：膀胱侧壁和三角区近输尿管开口处。 外形：单发或多发，大小不等， mm cm， 分化好：息肉、乳头、有蒂与膀胱黏膜相连 。 分化差：扁平状突起，基底宽、无蒂并浸润 。 切面：灰白色，可见坏死。 尿路上皮肿瘤 病理变化尿路上皮肿瘤 分类： 尿路上皮乳头状瘤 低恶性潜能的尿路上皮瘤 低级别尿路上皮乳头状癌 高级别尿路上皮乳头状癌 Papillo ma 乳头状瘤 低恶性潜能的尿路上皮瘤 高级别尿路上皮乳头状癌 临床病理联系 1.无痛性血尿：癌乳头断裂，肿瘤表面坏死和溃疡形成。 2.膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛。 肿瘤侵犯膀胱壁，刺激粘膜或并 发感染。 3.肾盂积水，肾盂肾炎，肾盂积脓：肿瘤阻塞 输尿管口。 预后 1.复发： 与癌细胞分化程度有关， 分化好（含乳头状瘤）： 50% 分化差： 80 90% （复发还是多中心难确定） 2.十年生存率 （ 组织学分级和浸润深度） 乳头状瘤、低恶性潜能乳头状瘤和低级别乳头状癌： 90%以上 高级别乳头状癌 40% 预后和转移 3. 治疗关键：早期诊断、治疗并密切随访。 膀胱镜和活检是主要方法 流式细胞术 -尿沉淀细胞的 DNA含量测定，区分高分化癌 （非整倍体）和良性病变。 4. 淋巴道 -局部淋巴结 -子宫旁、髂动脉 旁、主 动脉旁淋巴结。 血道（分化差、晚期） -肝、肺、骨髓、肾、 肾上腺等处。 病例一 病史摘要： 患者，女， 11岁。面部浮肿 3天 ，于 2003年 3月 10日入院。患儿 1月前因 “上 感、咳嗽、咽部红肿 ”给予抗生素治疗后症状 明显好转， 3天前早晨起床时发现眼睑浮肿 ，很快波及颜面部而入院。 体格检查： 体温 37.8 ，脉搏 90次 /分， 呼吸 26次 /分， BP 140/90mmHg。神志清 ，营养、发育中等。面部浮肿以眼睑为主， 心、肺检查无异常，肝脾肋下未触及，双肾 区轻叩痛。 化验检查 尿常规： 24小时尿量 500ml，尿蛋白 ( ) ，红细胞 ( )，白细胞 14个 /低倍镜 ，颗粒及透明管型 ( )。 血常规： 血红蛋白 106g/l(正常： 110 150g/l) ， 红细胞 3.01012/L(正常： 3.5 5.01012/L) 白细胞 7.8109/L(正常： 6 10109/L) 血液检查： 尿素氮： 8