浙江省精神病专科医院评审标准

浙江省精神病专科医院评审标准 张伟民 浙江省临床检验中心 310014 E-mail: 临床检验 30分 科室任务 科室管理 检验技术与考核 室内质控及室间质评 科室任务 评审内容： 1、开展项目：二级乙医院 80项；二级 甲医院 100项。三级乙医院 150项；三 级甲医院 200项。 三级乙医院： 增加 病毒肝炎抗体全套 生化 细菌培养 三级甲医院：增加 血气分析 染色 体检查等 2、必做项目： 二级乙医院： 肝功能 乙肝 电解质 二级甲医院：增加血脂 乙肝三系 检查方法： 现场查看 评审方法： 1、检验项目下降 5扣 1分。 2、必须开展检验项目缺 1项扣 1.0分 科室管理 评审内容： （一）基本制度： 1、检验科质量管理制度 2、急诊制度 3、标本管理制度 4、实验室生物安全制度 （各室须增加适合本室内容） 5、档案管理制度 6、 差错事故登记制度 7、 教育培训制度 8、 医疗安全管理制度 9、 信息反馈制度 10、 试剂 管理 制度 11、 仪 器管理 制度 12、 防止院内管理 制度 上述制度执行良好，工作运行有序 检查方法： 1、查各项制度、查科务会议记录、查实 施落实情况、察看实验室操作情况、查污 物标本管理、废弃放射用品处理、报废血 液废弃处理情况记录、各种危险品管理及 记录。 2、是否设立： 质量管理小组 仪器试 剂管理小组 信息反馈管理小组 实验室 安全管理小组。查看会议记录。 3、考核职工分工是否明确及落实和执 行情况。 评审方法： 1、 制度缺一项扣 0.5分 2、 一项制度落实不完善扣 0.5分 3、未设立管理小组一项扣 0.5分 , 4、 无安全防范措施扣 1.0分 , 无记录扣 0.5分 检验技术与考核 检验技术 更新项目 分析前及分析后管理 质量考核 科主任培训 检验技术与考核 评审内容 ： 1、开展项目符合要求，结果正确，无明显误差报告书 写规范、完整，可长期保存报告单有专人审核 2、尿沉渣镜检标本 100，血常规镜检标本按省临检 中心 医院检验科工作质量考核细则 复检有明确标志 3、 每年更新项目大于总项目 1 检验技术与考核 评审内容 4 检验标本采集运送和保存符合要求，结果有 信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录 5 接受各级临检中心对检验科工作质量考核 6 检验科主任接受管理和业务培训 检查方法： 1、 查 20份病历检验单及登记本、报告单 2、 复检有明确标志 3、 新增项目必须有可行性报告 4、 分析前及分析后 质量 管理 5、 检验科工作质量考核情况 6 、 科主任培训情况 评审方法： 1、 检验报告单一张不合格扣 0.5分 2、 镜检不达标扣 0.5分 3、 新增项目不达标扣 0.5分 4、 项目检测不符合要求扣 0.5分 5、 考核 不合格扣 0.5分，不接受 考 核 扣 1.0 分 6、 一人不接受培 训 扣 0.5分 室内质控及室间质评 试剂及消耗品 质量保证和室内质控 临床实验室 室间质评 现场考核 试剂及消耗品 评审内容： 试剂 , 检验用品和输血用器材应符合国家标准， 渠道正规、无三无产品，无过期失效试剂。质控 品征订需按卫生行政部门的要求执行 检查方法： 1、查三证 2、 查有无过期试剂，检验用品和输血用器是 否符合要求 3、 查质控品订购单 评审方法： 一项不符合要求扣 1.0分 质量保证和室内质控 评审内容： 1、开展项目均有室内质控或质量保证 措施 2、 室内质控项目每日有质控记录 绘制 质控图，每月有分析结果 检查方法： 1、 查检验科各种质量保证措施 2、 查室内质控的原始记录 3 、 查质控图绘制和书写是否规范， 有无月分析，有无失 控 记录 评审方法： 1、一项室内质控未做扣 0.5分 2、 无原始记录扣 0.5分。 质控图绘制、 书写欠规范、无月分析一份扣 0.5分 室间质评 评审内容： 二级乙医院参加省室间质评的血 液、尿液、生化、免疫、凝血项目。二级甲 医院增加微生物、特定蛋白室间质评。三级 以上医院参加省临检中心所有质控，并有一 项质控参加卫生部临检中心。 检查方法： 查省、市临检中心室间质评回报 单，小项失控不得超过 3 评审方法： 1、 室间质评缺一项扣 1.0分 2、 失控小项超过 3扣 0.5分 现场考核 评审内容： 现场考核；技术操作和理论 考试 检查方法： 1、 技术操作考核 1人 2、 理论考试 1人 评审方法： 按标准答案 1人不合格扣 1.0 分 生物安全 评审内容： 1、 技术操作须按实验室安全要求管理， 二级以上医院微生物实验室须配置生物安全柜 2 、生活垃圾和生物垃圾须分类处理 检查方法 1、 现场查看技术操作和实验室安全制度执行情况 2 、查生物垃圾处理记录。 紫外灯的消毒记录。 评审方法： 1、 技术操作不符合要求扣 0.5分，未配置生物安全 柜扣 1.0分 2 、垃圾处理 未分类扣 1.0分。没记录扣 0.5分 仪器保养 评审内容： 1、 检验科仪器室和微生物实验室 配备温、湿度计 2、 配备冰箱温度计 3、 做