混合痔护理查房医学

患者 ： 王昭伦 男， 69岁，主因 “下腹部疼痛不适 3+天，便血 1+天 ”于 2014年 12月 23日入院，扶入病房，神志清楚，急性 痛苦貌，强迫卷曲体位；入院查体：下腹部压痛、反跳痛、无 肌紧张，体温： 36.5 呼吸： 18次 /分 脉搏： 82次 /分 血压 ： 140/90mmHg；辅检：大便常规 红细胞 +，隐血实验 （ +），血常规：白细胞 3.98*109/L,红细胞 3.41*109/L，血红蛋白 109gL，电子肠镜提示： 1,慢性直 乙状结肠炎 2,肛周炎。肛门镜检提示：内痔，诊断明确后给予 痔疮栓塞肛、口服云南白药止血、静脉抗炎补液等措施。于 12 月 29日 11:00在腰麻下行了混合痔外剥内扎术，术毕于 12:10 安返病房，术后保留尿管，术后第一天，患者一般情况尚可， 肛门已排气排便，切口未见出血，拔除尿管，嘱患者用稀碘伏 坐浴，外用痔疮膏、痔疮栓，并食易消化饮食，于 31日出院。 混合痔，也称里外痔，以发生于肛门 同一方位齿线上下，静脉曲张形成团 块，内外相连、无明显分界为主要表 现的痔病类疾病。混合痔是直肠上下 静脉丛共同曲张的静脉团块。痔内、 外静脉丛曲张、扩大，相互沟通吻合 ，括约肌间沟消失，使内痔部分和外 痔部分形成一整体者称混合痔。 长期坐立使下部静脉回流困难，直肠静脉没有静脉瓣以及直肠上 、下静脉丛壁薄是痔形成的基础，直接的病因有： 1，局部刺激和饮食不节（ 25%）：肛门部受冷、受热、便秘、 腹泻、过量饮酒和多吃辛辣食物，混合痔形成的病因，都可刺 激肛门和直肠，使痔静脉丛充血，影响静脉血液回流，以致静 脉壁抵抗力下降，导致混合痔。 2，腹内压力增加（ 20%）：因腹内肿瘤、子宫肿瘤、卵巢肿瘤 、前列腺肥大、妊娠、饮食过饱或蹲厕过久等，混合痔形成的 病因，都可使腹内压增加，妨碍静脉的血液回流，导致混合痔 。 3，肛门静脉压力增高（ 23%）：因肝硬变，肝充血和心脏功能 代偿不全等，均可使肛门静脉充血，压力增高，影响直肠静脉 血液回流，导致混合痔。 4，习惯性便秘（ 10%）：习惯性便秘，又称功能性便秘，是指 每周排便少于 3次，或排便经常感到困难。 便血 ：无痛性、间歇性、便后有鲜红 色血是其特点，也是内痔或混合痔早 期常见的症状。便血多因粪便擦破粘 膜或排粪用力猛，引起扩张血管破裂 出血。轻者多为大例或便纸上带血， 继而滴血，重者为喷射状出血，便血 数日后常可自行停止。这对诊断有重 要意义。便秘、粪便干硬、饮酒及食 刺激性食物等都是出血的诱因。若长 期反复出血，可出现贫血，临床并不 少见，应与出血性疾病相鉴别。 痔块脱垂 ：常是晚期症状，多先有便血后有脱垂， 因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，排粪时被推出 肛门外。轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复， 重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外 ，如咳嗽，行走等腹压稍增时，痔块就能脱出，回 复困难，无法参加劳动。有少数病人诉述脱垂是首 发症状。 疼痛 ：单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔 或混合痔脱出嵌顿，出现水肿、感染、坏死时，则 有不同程度的疼痛。 瘙痒 ：晚期内痔、痔块脱垂及肛管括 约肌松弛，常有分泌物流出，由于分 泌物刺激，肛门周围往往有瘙痒适， 甚至出现皮肤湿疹，病人极为难受。 黏液外溢 ：直肠黏膜长期受痔核的刺 激，产生炎性渗出，使分泌物增多。 肛门括约肌松弛时可随时流出，使肛 门皮肤经常受刺激而发生湿疹、痒。 分类：一，以 外痔 性质来分可将混合痔分为： 1、炎性混合痔。 2、血栓性混合 痔。 3、结缔组织性混合痔。 4、静脉曲张性混合痔。临床上以后两者居多。 二，以数目来分可将混合痔分为： 1、单纯性混合痔。 2、多发性混合痔 。 3、环状混合痔。 4、复杂性混合痔。 诊断标准 以齿状线上、下分为内痔、外痔和混合痔。主要症状是便血、脱出、坠痛。 一、内痔：发生在齿状线以上，以便鲜血为主要症状。根据痔脱垂情况分为三期 ：一期无脱垂。二期脱出可自行还纳。三期脱出需手推才可还纳。 二、外痔：发生在齿状线以下的肛管及肛门缘。发作时肿胀疼痛，临床分为四型 ： 1、炎性外痔：常有肛缘皮肤损伤和感染引起。肛缘皮肤皱壁突起如水泡样。肿 胀疼痛明显。 2、血栓性外痔：肛门静脉丛破裂，血液漏出血管外，形成血栓在皮下隆起。特 点为起病突然，局部肿胀、疼痛剧烈。 3、结缔组织性外痔：因慢性炎症刺激，反复发炎、肿胀，致使肛门缘皮肤皱襞 变大，结缔组织增生，形成大小不等的皮垂。 4、静脉曲张性外痔：肛缘周围皮下曲张的静脉团，下蹲腹压增加，排便时增大 ，恢复正常体位后症状可不同程度的减轻。 三、混合痔：同一部位齿状线上、下均有，临床兼有内、外痔的症状。 1、肛门视诊。 用双手轻轻将肛门向两 侧牵开，除一期内痔外，其他三期内 痔大多可在肛门视诊下见到。对有脱 垂的患者最好在蹲位排便后立即观察 ，这样可清楚地看到痔块的大小、数 目及部位的真实情况，尤其是对诊断 环状痔更有意义。 2、肛门指诊。 3、内窥镜检查。观察直肠粘膜有没有 充血、水肿、溃疡、肿块等情况，排 除其他直肠疾患后再观察齿状线上部 有无痔疮。若有痔疮，则可见内痔向 肛门镜内突出，呈暗红色结节。此时 应注意痔疮的数目、大小和部位。 主要是运用药物通过口服、外敷、塞药、熏洗的方 法，来达到缓解症状的目的。 1. 药物外敷或塞肛。通常选用对痔粘膜有保护作用 ，减轻局部炎症，促进创面愈合的药物。 2. 药物口服。通常选用具有清热凉血、润肠通便， 消炎愈创的药物。 3. 熏洗。通常选用清热解毒、活血化瘀、收敛固脱 的药物熏洗肛门或脱出的痔核，以防止混合痔出现水肿 、嵌顿、血栓形成，适用于年老体弱，或合并其他如心 、肝、肾功能不全的患者。 外痔的手术治疗： 1，血栓外痔剥离术，适用于初发 血栓外痔 ,2,血栓外痔切除术，适用于反复发作性曲张 性外痔， 3，静脉丛剥离切除术治疗，适用于静脉曲 张性外痔， 4，结缔组织外痔切除术 . 内痔手术治疗： 1，注射法治疗， 2，结扎法治疗，适 用于痔核较大或嵌顿的内痔， 3，套扎法治疗，适用 于痔核较大的内痔或混合痔的内痔部分。 混合痔的手术治疗： 1，内痔注射、外痔切除术，适 用于外痔为结缔组织的混合痔， 2，外剥内扎术治疗 ，适用于外痔为静脉曲张的混合痔。 混合痔的危害之痔核嵌顿：脱出于肛门外的痔核，受到括约肌 的夹持，静脉回流受阻，而动脉血仍不断输入使痔核体积增大 ，直至动脉血管被压闭，血栓形成，出现痔核变硬、疼痛，难 以送回肛门内。称为 “嵌顿痔 ”。长时间的痔核嵌顿。 混合痔疮的危害之感染：痔核嵌顿后，多有不同程度的感染， 病人出现里急后重、肛门坠胀感明显等症状，此时感染多局限 在肛门局部，如果强力复位，容易使感染扩散，引起粘膜下， 肛周或坐骨直肠窝脓肿，若脱落的带菌栓子沿静脉上行，加上 抗生素使用不当或未用任何抗菌药物，则会形成门静脉菌血症 甚至脓毒血症，亦可形成肝脓肿。混合痔疮的危害之坏死：痔 核嵌顿于肛门外，使局部代谢产物积聚，进一步加重了肛门局 部水肿，加重了痔核的嵌顿，这是以一种恶性循环。 混合痔的危害之贫血：因混合痔失血而导致的缺铁性贫血，一 般发展缓慢，早期可没有症状或症状轻微，贫血较重或进展较 快时，则会出现面色苍白、倦怠乏力、食欲不振、心悸、心率 加快和体力活动后气促、浮肿等。 混合痔对女性的危害：混合痔也是阴道炎和宫颈糜烂最重要的 导火线，因为肛门距离女性阴道及 3厘米不到，从肛门流出的 分泌物含有大量的细菌和大肠杆菌等。无限的繁殖滋生直接侵 蚀到阴道，形成女性常见的妇科疾病。 现病史：入院前 3+天，患者出现不明原因 下腹部疼痛， 1天前解鲜红色大便，量不多 。 既往史： 20+年前有肠破裂手术史， 5+年 前有脑出血手术史，其他无特殊。 个人史：原籍生长，生活习惯良好， 69岁 可能有 BPH增加腹压是其诱因，有无饮酒、 吃辛辣烟熏食品、便秘等。 疼痛：与疾病类型有关 焦虑、恐惧：与担心疾病及预后有关 有皮肤完整性受损的危险：与分泌物刺激 肛周皮肤有关 便秘：与肛周疼痛惧怕解便有关 知识缺乏：缺乏有关疾病方面知识 潜在并发症：感染、出血、痔核嵌顿 术前： 1，调节饮食，鼓励多吃蔬菜水果、多饮水，禁烟酒，少吃辛辣刺 激饮食，术前 3天进少渣饮食，手术前一天中午和晚上进流质 或半流质饮食，以利于消化，晚饭后服用甘露醇缓泻，术前进 食 12小时，禁饮 4小时。 2，保持大便通畅，养成定时排便习惯，有便秘者可给予开塞露等 润滑性泻药 3，肛门坐浴，可清洁肛门，改善局部血液循环，促进炎症吸收， 缓解括约肌痉挛，减轻疼痛等作用， 43-46 温水坐浴 20-30 分钟，术后用 2%高锰酸钾坐浴，每天 2-3次， 4，备皮：剃去会阴部阴毛及肛周阴毛，嘱病人清洗会阴。 5， 术前晚上清洁灌肠，直至排除大便为无渣水样便为止。 6，训练床上大小便，预防发生尿潴留。 7，心理护理，安定病人情绪，减轻紧张、恐惧心理， 术后： 1，体位：一般采用硬膜外或腰麻，术后去枕平卧 6h，防止颅内 压降低引起头痛。 2，病情观察：监测生命体征，观察伤口敷料有无渗血，警惕发生 内出血。 3，疼痛护理，手术后因括约肌痉挛，或肛门内填塞敷料过多而加 剧疼痛，可适当给予止痛剂，必要时可放松肛门内填塞敷料。 4，饮食和排便：排气后可进食，术后 3天内给予流质少渣饮食， 减少排便，避免 3天内解大便，有利于切口愈合， 3天后便秘可 给予药物通便，但禁忌灌肠。 5，伤口护理，术后可取仰卧位，臀部垫气圈，以防伤口受压，防 止压疮发生，排便后伤口被粪便污染，应立即用高锰酸钾坐浴 后再换药。 6，预防并发症：防止肛门狭窄，术后 5-10天可用食指扩肛；肛 门松弛可作缩肛运动。 1，患者疼痛减轻。 2，患者恐惧焦虑心理消除。 3，无压疮发生。 4，患者无便秘发生，养成良好排便习惯。 5，了解有关疾病方面知识。 6，无并发症发生。 一、混合痔的预防 -日常生活防治。 1、养成良好的生活习惯，少吃辛辣食品。 2、日常生活中要注意变换体位。 3、保持大便通畅，多食含纤维丰富的食物，如地瓜、玉米、海带、竹笋、绿 叶菜等。 4、对能引起腹压增高的疾病如慢性咳嗽、前列腺肥大等应及早治