特发性室性心律失常消融治疗进展

特发性室性心律失常 消融治疗进展 中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 心律失常中心 张奎俊 室性心律失常危害 室性心动过速 /室颤 : n 对血流力学影响最大； n 恶性程度最高； n 是心性猝死的主要原因。美国、西欧每年猝死人数均 达 30万 /年。 室性心律失常危害 n 频发性室性早搏、室性心动过速和心室颤 动不仅发生于器质性心脏病患者，同样也 可见于心脏结构正常的人群。此类未发现 器质性心脏病患者的室性心律失常我们称 之为特发性室性心律失常，尽管多数预后 是良好的，但少数患者依然有猝死的潜在 风险，有资料显示，发生在医院外猝死幸 存者的 5%-10%为无器质性心脏病和体表心 电图异常改变的原发性室颤所致。因此越 来越受到临床的重视。 特发性室性心律失常类型 n 特发性室性心动过速： n 特发性室性早搏； n 特发性室颤； 室性心律失常的治疗策略 n 药物治疗 ： 预防或终止 VT， 但属对症治 疗，效果差； 副作用； n 器械治疗 ： 体外除颤复律仪；植入型心 脏除颤复律器（ ICD） n 根治性疗法 1 外科手术 2 导管射频消融消融 治疗策略 n 传统药物治疗虽可抑制减少心律失常的出现，但 无消除病灶疗效，停用有效抗心律失常药物后室 性心律失常仍会再度出现。 ICD治疗可有效降低 心脏性猝死高危患者的病死率，并成为高危室性 心律失常的首选治疗，但非 “根治 ”方法，因其并 不能防止室性心律失常的发生。非根治的治疗措 施虽然在室性心律失常治疗上具有重要价值，但 并不是最佳的治疗方法。当植入 ICD患者应用药 物治疗仍无法控制恶性室性心律失常频繁发作时 临床治疗将陷入困境 室性心律失常的介入治疗 n 近十多年以来，在室性心律失常的介入治 疗进展迅速。电生理标测与消融技术的进 步，已使室性心律失常消融治疗的适应证 不断拓宽和被广泛接受，成为 “根治 ”或控制 室性心律失常的重要治疗方法。 特发性室性心律失常治疗进展 n 治疗策略上特发性持续性室速、 RMVT、症 状性频发室性早搏射频消融作为临床首选 治疗已成共识。 n 标测方法与消融技术成熟，对常见起源病 灶外的特殊病例如非典型心电图图形表现 的左室流出道与游离壁室速、室早等的靶 点判定和消融经验得到丰富提高，消融范 畴扩大，成功率满意。 特发性室性心律失常治疗进展 n 射频消融作为一种安全、有效的根治性技 术目前已经成为室上性快速心律失常和特 发性室性心律失常获得根治的首选治疗方 法。对无休止性室性心动过速，射频消融 是唯一有效的治疗措施， ICD植入后电风暴 、室性心动过速反复发作的患者射频消融 也是非药物治疗的首选有效治疗方法。 特发性室速 n 右室流出道室速：持续性或反复非持续性 （ RMVT） n 左室特发性室速：间隔部、流出道、游离 壁及瓣环区域起源， n 预后相对良好，部分可有黑朦、晕厥。消 融治疗根治率高、安全，应作为临床首选 治疗方法。 流行病学 n 发病率：占目前阜外射频患者的 10%以上； 1998年 NASPE统计各种 VTs占总数 6% （ 201/3357) PACE 2000 n 性别因素： RVOT VT（ 差异无显著性，女性稍多） ILVT(男性 86%) 阜外 n 年龄：青壮年为主 ,平均年龄 RVOT约 33.0岁， ILVT 25.7岁； 阜外 中华心律失常杂志 2001 n RVOT室速中约 1/3有晕厥或黑朦； n 预后：较好； Br Heart J,1953 目前消融可用的标测技术 n 常规心内接触式标测（激动顺序、起 搏标测）； n 心外膜标测（ CS内 /心包穿刺）； n CARTO； n 非接触式（ EnSite） 标测； 常规多导心电标测系统 CARTO标测 n 在窦性心律下进行； n 侧重于病灶（ substrate）标测； n 一般需结合拖带标测 以提高准确性； n 不适于多形性 VTs、难 诱发 VT和血流动力学 不稳定者； Kottkamp H, JCE 2003 非 接触式标测 n提供四维高密度单极等电位图；提供四维高密度单极等电位图； n只需一次心律失常搏动即足以定位并指导消融；只需一次心律失常搏动即足以定位并指导消融； n也可在窦律下进行病灶（也可在窦律下进行病灶（ substrate）标测；）标测； 尤其适合于难诱发、血流动力学不稳定、病变基质较大或 部位较特殊的病例。 心外膜标测 Sosa E， JCE 2005 适于外膜起源的 VT； 经 CS方式已被淘汰； 穿刺心包正逐渐被推广； 诊断与分型 1： RVOT VT n LBBB， 电轴向下；运动、紧张、激动诱发； n RVOT VT占国外 IVT约 2/3 n RMVT约占 60% PACE 2000 RVOT VT RVOT VT RMVT 诊断与分型 2 ILVT n RBBB， LAD： 左 后分支起源， 绝大多数； n RBBB， RAD： 左 前分支起源， 少见； ILVT 诊断与分型（ 3） LVOT VT n LBBB， 电轴向下， 或 Rv1宽钝 （ R/S0.3,R时限 QRS时限 0.5）； Rs R V2 V3（ Valsalva起源）； R移行在 V3之前 ； I导联 rS （ CS起源）； I导联 R 切迹（非 CS起源）。 JACC 2002 ， JACC 2001 LVOT VT n 冠脉造影显示靶点影像 LVOT VT 诊断与分型（ 4） LV游离壁 VT n I, aVL呈 QS； 下壁导联 RS； 胸前 R移行在 V3之 前。起源于 LV后外侧壁基底部。 姚焰 中华心律失常学杂志 2004年 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 主动脉窦源性室速 (室早 ) n 射频消融已应用于越来越多的反复单形室 速（ RMVT）和症状性单形室性早搏 (PVC) 的治疗。绝大多数起源于右室流出道（ RVOT）部位，消融成功率较高；但遇消融 不成功的病例应考虑可能为左室流出道起 源的 RMVT。 n 此类患者往往在主动脉窦处获消融成功。 主动脉窦源性室速 加速性室性自主心律 n 自律性增高； n 频率 60 120bpm； n 临床预后较好； n 多无需特殊治疗； n 导管消融可根除； 室性心动过速消融进展 n 近年来，随着射频消融技术的成熟和三维标测系 统新技术的应用，射频消融治疗范畴拓宽，包括 器质性心脏病所致的复杂室性心律失常消融成功 率也有所提高，特别值得一提的是我国学者采用 EnSite3000标测系统指导下对致心律失常性右室心 肌病（ ARVC）的室性心动过速射频消融治疗探索 取得令人鼓舞的疗效，并已在国际上引起重视， 必将会促进和深化对心肌病室速的导管消融大样 本临床研究，以期开创消融治疗的新领域。 特发性室性心律失常消融进展 n 基于消融技术的成熟和对心脏性猝死发生机制的 深刻认识，早在几年前陈新、黄从新教授即在本 刊发表 “开展室性早搏的射频导管消融以预防心室 颤动 ”的前瞻性建议，呼吁积极采用消融根治手段 防治特发性室性心律失常可能的猝死风险。有力 推动了我国在特发性室性心律失常经导管射频消 融治疗的临床研究。自 1992年国内首例左室特发 性室速消融成功以来该项技术在我国逐渐得到普 及提高，目前在消融病例数量、类型和成功率均 居世界前列。 特发性室速射频消融开展情况 n 1992年 3月阜外医院开展国内首例 IVT射频消融治 疗 n 几家医疗中心相继开展并将治疗技术推广 n 至 1996年全国消融资料统计， VT消融 289例，其中 IVT255例，成功率 88.2% 左室 IVT166例（ 90.9%），右室 IVT89例 (83.1%） 2000年全国当年的消融资料统计 IVT消融总数为 518例，左室 IVT285例，右室 IVT233例，成功率分 别为 94.4%和 90.6%。复发率 5.9% 文献报道 n 国外 IVT射频消融报道 126篇 n 较大系列：美国 138例 日本 352例 印 度 108例 德国 33例 n 国内 较大系列报道：安贞 120例 阜外 190例 人民 127例 亚心 103例 n 表明国内 IVT消融达国际先进水平 特发性室性心律失常阜外开展情况 n 阜外医院 92 2000年总结 190例 IVT的消融 资料：左室 IVT113例，右室 IVT77例，成功 率分别为 90.5%和 89.7%，复发率 9%左右。 n 2004 2005年消融例数 208例，左室 IVT73 例，右室 IVT135例 （ 包括频发室性早搏 ） 平均年消融例数达百例 n 2007年以来年消融例数均在 150例以上 特发性室性心律失常阜外开展情况 n 根据阜外心血管病医院近千例特发性室性 心律失常消融资料分析能够反映消融治疗 技术的进展变化。病例选择由特发性单形 持续性室速、反复单形性室速（ RMVT）到 频发性室性早搏，成功消融病灶由左室间 隔部、右室流出道的经典起源部位到近乎 所有非典型起源部位（左室流出道、游离 壁、邻希氏束、房室瓣环等）及内膜深层 或心外膜病灶。年消融数量占消融病例总 量的比例逐年提高。 特发性室颤 n 心脏性猝死的年轻生存者， 10以上心脏骤 停的原因为特发性室颤 n 特发性室颤因未发现心脏结构异常而称之 。离子通道研究进展已将 LQTS、 Brugada综 合征、儿茶酚胺敏感性多形性室速归属为 遗传性疾病。 n Ia类药物 ICD治疗；尝试消融治疗 特发性室颤 n 室颤消融极具挑战性 n 正常心脏的室速室颤发作机制已被证实源 自浦肯野纤维系统，由室早诱发。此类占 可成功消融的大部分。 n 由于触发灶为室性早搏，消除相关的高危 室早可达治疗目的。 特发性室颤 n 目前有关原发性室颤的研究证实部分室颤 是由起源于左、右心室，浦肯野纤维或流 出道部位的室性早搏诱发，通过消融触发 室颤的室性早搏病灶可以达到预防室颤的 目的。国内外均有针对特发性室颤采用射 频消融治疗成功的临床研究报道，表明治 疗具有可行性和预防的疗效。目前某些遗 传性室性心律失常如长 QT综合征及 Brugada 综合征也有国内外学者正在进行射频消融 的有益尝试。 室性早搏 n 室早是最常见的室性心律失常，正常心脏 者预后大多良好，但对生活质量有不良影 响，消融治疗的高成功率和安全性使越来 越多的患者愿意接受根治方法使消融适应 证拓宽。对符合指征的此类患者应建议首 选治疗。 室早消融指征 n 频发室早 1万 /24hHolter n 有明显自觉症状 /药物无效或不愿服药 n 希望根治 n 非频发的室早、无症状者不属适应征 RVOT起源室早 右室和左室流出道并存病灶的室早 右室流出道病灶消除后 消融成功后 起源于二尖瓣环的室早 激动标测 起搏标测 消融靶点影像 消融成功后 前景展望 n 室性心律失常的消融治疗已取得巨大进展 ，特别是特发性心律失常。根治治疗策略 作为首选。