医学课件 出血性疾病病人的护理

出血性疾病病人的护理出血性疾病病人的护理 教学目标教学目标 了解出血性疾病的分类。了解出血性疾病的分类。 能解释能解释 ITP、 DIC的概念。的概念。 熟悉熟悉 ITP的病因、掌握的病因、掌握 ITP的临床分型及各的临床分型及各 型的主要特点，首选治疗药物及其不良反型的主要特点，首选治疗药物及其不良反 应。应。 熟悉熟悉 DIC的病因、临床表现的病因、临床表现 、诊断要点及、诊断要点及 治疗要点。治疗要点。 能够应用护理程序对能够应用护理程序对 ITP、 DIC病人制定护病人制定护 理计划。理计划。 出血性疾病的概念出血性疾病的概念 因 止血机制异常止血机制异常 而引起的，以自发 性出血或血管损伤后出血不止为特 征的疾病，称为出血性疾病。 血小板血栓 纤维蛋白血 栓 止 血 血管损伤 血管收缩 组织因子释放 内皮损伤 /胶原暴露 因子 XII激活 内源性凝血 5-HT TXA2 血小板粘附 聚集和释放 血流缓慢 外源性凝血 止血过程示意图 出血性疾病分类出血性疾病分类 1.血管壁异常 （ 1）遗传性 遗传性出血性毛细血管扩张症，家族 性单纯性紫癜等。 （ 2）获得性 败血症、过敏性紫癜、结缔组织病、 动脉硬化、糖尿病等。 2.血小板异常 （ 1）血小板数量异常 血小板减少： 生成减少：再障、白 血病等 ; 消耗过度： ITP、 DIC、 TTP等 ; 血小板增多： 原发性血小板增多症 等 . （ 2）血小板质量异常 遗传性：血小板无力症等 ; 获得性：抗血小板药物、感染、尿 毒症等 . 3.凝血异常 （ 1） 遗传性 血友病 A、 B及遗传性 FXI缺乏症，凝 血酶源缺乏症， FV、 VII、 X缺乏症， 纤维蛋白原缺乏， FXIII缺乏。 （ 2）获得性 肝病性凝血障碍，维生素 K缺乏症， 尿毒症性凝血异常。 4.抗凝及纤维蛋白溶解异常 肝素使用过量，香豆素类药物过量及敌 鼠钠中毒，抗因子 VIII、 IX抗体形成 ，蛇咬伤，水蛭咬伤和溶栓药物过量 等。 5.复合性止血机制异常 （ 1） 遗传性 血管性血友病 (vWD) （ 2） 获得性 弥散性血管内凝血（ DIC） 深部肌肉出血深部肌肉出血 关节畸形关节畸形 特发性血小板减少性特发性血小板减少性 紫癜病人的护理紫癜病人的护理 (idoathic thrombocytopenic purpura,ITP) 一、概念一、概念 特发性血小板减少性紫癜系血小板免疫性破坏特发性血小板减少性紫癜系血小板免疫性破坏 ，外周血中血小板减少的出血性疾病。以广泛，外周血中血小板减少的出血性疾病。以广泛 皮肤、粘膜或内脏出血，血小板减少，皮肤、粘膜或内脏出血，血小板减少， 骨髓巨骨髓巨 核细胞发育、成熟障碍核细胞发育、成熟障碍 ，血小板生存时间缩短，血小板生存时间缩短 及抗及抗 血小板自身抗体血小板自身抗体 出现为特征。出现为特征。 二、病因及发病机制二、病因及发病机制 1病毒抗原吸附于血小板表面，改变血小板 的抗原性，导致自身抗体形成或形成免疫复 合物，使血小板破坏。 2脾能产生血小板特异性抗体 IgG， 并破坏 被抗体结合的血小板 3雌激素也能抑制血小板生成，促进单核 吞噬细胞系统对被抗体结合血小板的破坏。 三、临床表现三、临床表现 急性型： A见于儿童，起病前 l3 周多有呼吸道感 染或其他病毒感染史。 B起病急，常有畏寒、发热。 C皮肤黏膜出血广泛而严重，全身皮肤紫癜、 淤斑或有血肿形成，以下肢多见，鼻出血、 牙龈出血、口腔黏膜出血常见，损伤或注射 部位可渗血不止或形成大片淤斑。当血小板 低于 20X109 L时，可有内脏出血。 D急性型多为自限性，一般病程 46 周，很少 复发。 慢性型 : A见于青中年女性。起病缓慢，出血症状轻， B皮肤瘀点、淤斑，鼻出血、牙龈出血 C月经过多，可持续数周或数月，严重出血少 见。 D反复发作或病期较长者可有贫血和轻度脾大 。 四四 辅助检查辅助检查 1外周血 外周血血小板计数明显减少， 急性型发作期常低于 20X109 L， 慢性型多 为 30-80x109 L， 血小板形态多数正常，可 见大型血小板 (直径 2.5um)及颗粒减少、染 色过深的改变，提示血小板更新加速。血小 板聚集功能轻度异常。血小板生存时间缩短 。束臂试验阳性，出血时间 (BT)延长。 2.骨髓象骨髓象 骨髓巨核细胞大多增加，也可正骨髓巨核细胞大多增加，也可正 常，尤以慢性型明显。但形成血小板的巨核常，尤以慢性型明显。但形成血小板的巨核 细胞减少。急性型幼稚巨核细胞比例增加，细胞减少。急性型幼稚巨核细胞比例增加， 胞体大小不一，以小型多见。慢性型颗粒型胞体大小不一，以小型多见。慢性型颗粒型 巨核细胞增多，大小基本正常。巨核细胞增多，大小基本正常。 3其他其他 血小板相关抗体血小板相关抗体 (PAIgG)增高，缓增高，缓 解期可降至正常值。血小板相关补体（解期可降至正常值。血小板相关补体（ PAC3 ） 增高。束臂试验（）、出血时间延长、增高。束臂试验（）、出血时间延长、 血块退缩试验延长。血块退缩试验延长。 六、诊断要点六、诊断要点 广泛出血、多次检查血小板计数减少， 脾正常或轻度增大。 骨髓巨核细胞 增多或 正常， 有成熟障碍 。已具备下列五项中一 项： 1 泼尼松治疗无效 2 脾切治疗有效 3 PAIg阳性 4 PAC3阳性 5 血小板生成时间缩短 特发性血小板减少性紫癜骨髓象 七、防治要点 原则是防止创伤，减少血小板的破坏， 支持治疗及止血。 1.一般及支持治疗 防止创伤，避免应用引起 血小板破坏的药物。可输新鲜血或血小板悬液 。 2糖皮质激素 为治疗本病的首选药物，可 减少血小板抗体生成、降低毛细血管的通透性 、抑制单核 吞噬细胞系统对血小板的破坏、 刺激骨髓造血。 常用泼尼松 30-60mg/d， 分次或顿 服。病情严重者用等效量地塞米松或甲泼尼龙静脉滴 注，好转后改口服。待血小板升至正常或接近正常后 ，逐步减量（每周减 5mg)，最后以 5=10mg/d维持治疗 ，持续 3-6个月。 3免疫抑制剂 常用药物有长春新碱、 环磷酰胺、硫唑嘌岭等。 4脾切除及脾动脉栓塞术 1）适应症）适应症 激素治疗激素治疗 3 6个月无效。个月无效。 泼尼松维持每日大于泼尼松维持每日大于 30mg。 有糖皮质激素使用禁忌症。有糖皮质激素使用禁忌症。 51Cr扫描脾区放射指数增高。扫描脾区放射指数增高。 （ 2）禁忌症）禁忌症 年龄小于年龄小于 2岁。岁。 妊娠期。妊娠期。 因其他疾病不能耐受手术。因其他疾病不能耐受手术。 5.其他治疗其他治疗 达那唑为合成雄性激素 抗 D血清（ RhD抗原 +者） 6.急症处理急症处理 血小板低于 20109 L，出血严重广泛，颅内 出血者，近期卧床休息 ,并 : 1）血小板悬液输注 2）静脉注射丙种球蛋白 (0.4/kg.d5) 3）血浆置换 4）大剂量甲泼尼龙 （ 1.0/d3 ） 八、常见护理诊断及护理措施八、常见护理诊断及护理措施 有损伤的危险有损伤的危险 1） 监测血小板计数监测血小板计数 注意观察皮肤、注意观察皮肤、 粘膜有无损伤粘膜有无损伤 2） 减少活动、血小板过低时卧床休息减少活动、血小板过低时卧床休息 3） 避免使用引起血小板过低的药物避免使用引起血小板过低的药物 保泰松、阿司匹林、右旋糖酐保泰松、阿司匹林、右旋糖酐 4）血小板低于）血小板低于 20X109 L时要卧床休时要卧床休 息，避免便秘和剧烈咳嗽，依病情选息，避免便秘和剧烈咳嗽，依病情选 用流质、半流质少渣饮食。用流质、半流质少渣饮食。 5）用药护理）用药护理 长期应用糖皮质激素长期应用糖皮质激素 可引起高血压、糖尿病、痤疮、多毛可引起高血压、糖尿病、痤疮、多毛 ，易合并感染，应向病人说明并加以，易合并感染，应向病人说明并加以 注意。遵医嘱输血或血小板悬液时应注意。遵医嘱输血或血小板悬液时应 做好相应护理。做好相应护理。 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 (disseminated intravascular coagulation,DIC) 概念 弥散性血管内凝血（ DIC）是一种发生在 许多疾病基础上，由致病因素激活凝血 系统，导致全身微血栓形成，凝血因子 被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身 出血的综合症。 一、病因一、病因 1.感染性疾病感染性疾病 占占 DIC发病数发病数 31 43。 2.恶性肿瘤恶性肿瘤 占占 DIC患者的患者的 24 34 3.病理产科病理产科 占占 DIC的的 4 12 4.手术及创伤手术及创伤 占占 DIC的的 1 5 5.全身各系统疾病全身各系统疾病 二、发病机制二、发病机制 1、组织损伤，、组织损伤， TF释放，激活外源凝血释放，激活外源凝血 途径。途径。 2、内皮损伤，、内皮损伤， F XII激活，启动内源激活，启动内源 凝血途径。凝血途径。 3、血小板活化。、血小板活化。 4、纤溶酶激活。、纤溶酶激活。 三、临床表现三、临床表现 1.出血倾向 (高凝、消耗性低凝 、继发纤溶亢进 ) 84- 59 % 2.休克或微循环衰竭 30-80 % 3.微血管栓塞 40-70 % 4.微血管病性溶血 25 % 5.原发病临床表现 l 四、诊断四、诊断 1.基础病基础病 、出血、出血 、栓塞、休克、抗凝有效、栓塞、休克、抗凝有效 2.RBC碎片、血碎片、血 LDH 、结合珠蛋白、结合珠蛋白 3.血小板计数、纤维蛋白原、血小板计数、纤维蛋白原、 TT 、 PT、 APTT、 3P(+)、 D-二聚体、二聚体、 FDP(+) 注意与严重肝病、血栓性血小板减少注意与严重肝病、血栓性血小板减少 性紫癜相鉴别性紫癜相鉴别 五、治疗五、治疗 1.治疗基础疾病及消除诱因治疗基础疾病及消除诱因 2.抗凝治疗抗凝治疗 肝素肝素 3.补充血小板及凝血因子补充血小板及凝血因子 4.纤溶抑制药物纤溶抑制药物 六护理诊断及措施六护理诊断及措施 有损伤的危险：出血有损伤的危险：出血 （ 1）病情观察：指导病人观察出血表现）病情观察：指导病人观察出血表现 (参见参见 p.193 “ 出血的身体评估出血的身体评估 ” ) （ 2）减少活动，卧床休息，防止身体受伤，进）减少活动，卧床休息，防止身体受伤，进 高蛋白，高营养，高维生素易消化食物。高蛋白，高营养，高维生素易消化食物。 （ 3）皮肤出血预防）皮肤出血预防 保持床单平整，避免皮肤保持床单平整，避免皮肤 摩擦机体受压。避免人为创伤，注射部位与摩擦机体受压。避免人为创伤，注射部位与 穿刺部位交替更换，防止血肿。穿刺部位交替更换，防止血肿。 （ 4）鼻出血的预防及护理）鼻出血的预防及护理 保持鼻腔湿润，少保持鼻腔湿润，少 量出血，用棉球填塞，无效用量出血，用棉球填塞，无效用 1： 1000肾上腺肾上腺 素棉球填塞，局部冷敷。大量出血用矾石林素棉球填塞，局部冷敷。大量出血用矾石林 纱布条做后鼻孔填塞术纱布条做后鼻孔填塞术 （ 5）口腔牙龈护理）口腔牙龈护理 防止牙龈损伤，口腔保持清洁防止牙龈损伤，口腔保持清洁 。 （ 6）关节腔出血，深部组织出血的预防护理）关节腔出血，深部组织出血的预防护理 减少减少 活动量，避免过度负重，创伤性运动。一旦出血，活动量，避免过度负重，创伤性运动。一旦出血， 立即制动，卧床，抬高患肢，固定于功能位。给与立即制动，卧床，抬高患肢，固定于功能位。给与 冰袋冷敷，或采取绷带压迫止血。冰袋冷敷，或采取绷带压迫止血。 （ 7）内脏出血）内脏出血 小量出血可进温凉食物，大量出血小量出血可进温凉食物，大量出血 禁食，建立静脉输液通道，做好输血准备。禁食，建立静脉输液通道，做好输血准备。 （ 8）眼底及颅内出血）眼底及颅内出血 眼底出血尽量少活动，卧床眼底出血尽量少活动，卧床 休息。勿揉眼睛。休息。勿揉眼睛。 颅内出血：去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅颅内出血：去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅 ，吸氧，静滴甘露醇，观察生命体征。，吸氧，静滴甘露醇，观察生命体征。 （ 9）输血和成分输血的护理）输