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文档简介
临床麻醉学 Clinical Anesthesiology 宁夏医学院麻醉学教研室 刘 俊 1 第十六章 麻醉手术期间病人 的容量治疗与血液保护 第一节 麻醉手术期间病人的容量治疗 一、麻醉期间的液体选择( 晶体溶液和胶体溶 液) (一)晶体溶液: 仅丢失水分则选择低渗机体溶液 ,也称维持型 溶液; 同时丢失水分和电解质,则选择等渗溶液, 也称补充型溶液。 2 1乳酸钠林格液 除含 Na+量低于血浆外,其 他电解质成分与血浆相近,是临 床上常用的细胞外液补充液。 2 0.9 NaCl液 (生理盐水) 可用于补充氯和钠离子 3 3葡萄糖液 l 高张葡萄糖液可补给能量,改善机体 供能 l 在应激情况下,因儿茶酚胺、胰高血 糖素分泌增多,常有肝糖原分解和内 源性葡萄糖增多,输入葡萄糖的利用 受到限制 4 (二)胶体溶液: v是大分子量物质,产生的渗透压使溶液 主要保留在血管内。 v在血管内半衰期为 3 6小时。 v适用于: 病人血容量严重不足; 麻醉期间增加血容量液体治疗 ; 严重低蛋白血症或大量 蛋白丢 失补充治疗。 5 (三)人工合成胶体: v 有抗血小板凝集作用,输入量超过 20ml/kg/d会干扰血型,延长凝血时间。 v 会导致一定程度或严重过敏反应。 (四)羟乙基淀粉 : l 无毒性,无抗原性,过敏样反应发生率低 l 扩容作用好 l 对凝血机制无明显影响 6 二、围术期体液的改变 1.麻醉手术前病人,经过禁食和禁饮 会存在一定程度体液的缺少。 2.麻醉手术前,部分病人存在非正常 的体液丢失,如呕吐、利尿、腹泻 等。 7 3.围术期生理病理需要量: 每日正常基础生理需要量; 麻醉术前禁食后液体缺少量; 麻醉手术前病人存在非正常的体液丢失 ; 麻醉手术期间体液在体内再分布。 8 表 16-2 人体每日生理需要量 体重 液体容量( ml/kg) 输 入速度( ml/kg/h) 第一个 10kg 100 4 第二个 10kg 50 2 以后每个 10kg 20 50 1 9 表 16-5 不同手术创伤的体液再分布 和蒸发丧失液 组织创伤 程度 额 外液体需要量( ml/kg) 小手 术创伤 0 2 中手 术创伤 (胆囊切除 术 ) 2 4 大手 术创伤 ( 肠 道切除 术 ) 4 8 10 三、围术期间的液体治疗 (一)围术期生理病理需要可按照麻醉 手术期间的体液变化结果调整 围术期生理需要量应从禁食时间 开始计算,直至手术结束时间。 11 例: 70kg病人,禁食 8小时,麻醉时间 4 小时,中等创伤手术, 围术期生理病理需要量为( 410 210 150) ml/h( 8小时禁食 4小时麻醉手术) 1320ml。 额外体液需要量 70kg4ml/kg 280ml 。 围术期生理病理需要量的液体补充量 1320 ml 280 ml 1600 ml。 12 (二)麻醉手术期间失血和 血管扩张补充量 手术失血: 红细胞丢失以及对症处理 凝血因子丢失以及对症处理 血容量减少以及对症处理 13 主要目的: 1. 维持机体组织氧供。人体对失血有一定 代偿能力,当红细胞下降到一定程度则 需要给予补充。大多数病人要维持血红 蛋白 70 80g/L( 或 Hct21 24) 以 上。 14 l 输血适应症是确保机体组织充分氧供, 提供足够携带载体红细胞。目前界定, 开始输血时机为血红蛋白 60 70g/L( 或 Hct18 21), 在心肌缺血,冠 状血管疾病等患者,应为血红蛋白 100g/L( 或 Hct30) 以上。 15 影响机体耐受贫血和决定开始输血的情况: 氧需要量增加; 心输出量增加的限制,如冠心病、心功能损害 、心肌梗死; 机体血液在分布能力障碍,体循环阻力显著降 低的状况,如感染性休克、体外循环后; 氧离曲线左移,如碱中毒、低温; 异常血红蛋白增多,病理性红细胞疾病; 急性贫血; 机体氧合能力损害,如肺部疾病、高原。 16 l 若需要输血,应首先考虑成分输入浓 缩红细胞,当失血量大于 2000 2500 ml时才采用全血。 l 麻醉手术期间病人如果需要补充红细 胞和血容量,可采用两条输液通路, 一条输注红细胞,另一条补充胶体溶 液。 l 输注红细胞的输血滤网是 170m滤器。 17 测算浓缩红细胞补充量: 浓缩红细胞补充量( Hct预计值 55 体重 Hct实际观察值 55体重) /0.60 18 大量输血( MBT) v概念: 24小时内输入一倍或以上全 身血容量; 3小时内输入 50全身血 容量和需要输血 150ml/min。 v原因: 多发性创伤、胃肠大出血、复杂 的心血管手术、急诊产科手术以及原位 肝移植手术等。 v不良反应:可导致凝血功能的异常。 19 v 注意事项: l 确保病人的组织器官有正常氧供,维持血红蛋 白 80g/L以上。 l 维持正常血容量, l 监测病人凝血机制并补充新鲜冰冻血浆( FFP ), 浓缩血小板 (PLT)或新鲜全血维持正常的 凝血功能。 l 麻醉手术期间强调加强监测动脉血压、中心静 脉压、核心体温、动脉血气分析、凝血状况、 尿量。及时对症处理,给予有效保温处理,维 持正常范围酸碱平衡。 20 2.维持机体凝血功能。 l 主要凝血因子的补充方法是补充新鲜 冰冻血浆 (FFP), 浓缩血小板 (PLT)和 冷沉淀。 l FFP的主要治疗适应症: 缺乏凝血因子病人的补充治疗; 华法令抗凝病人逆转的替代治疗。 21 l临床麻醉期间可以使用止血药物: ( 1)去氨加压素 : ( 2)纤溶亢进抑制剂: ( 3)重组活化凝血因子 : 22 3. 维持血容量以及对症处理 l 除失血导致血容量减少外,麻醉处理 、麻醉药物、麻醉方法也明显产生血 管扩张,导致有效循环血容量减少。 l 这部分血容量的补充主要依靠胶体。 23 l如果采用晶体溶液补充需要量很大 ,会导致补液引起的其他副作用, 如肠道、脑、肺、肌肉等组织明显 水肿。 l围术期如输入大量晶体液,导致大 量水溶液积蓄在组织间隙或细胞内 液。 72小时才可返回血管内,若术 后阶段病人的肾功能或心功能不能 代偿,将会出现高血容量甚至肺水 肿。 24 四、围术期体液治疗的麻醉管理 (一)静脉通路: (二)影响 MAP的三个主要因素: 心肌收缩力; 前负荷; 后负荷。 (三)减少出血量主要依靠和改进 手术的操作技术 25 (四)麻醉手术期间开腹快速放腹水: 1.放腹水期间:根据平均动脉压心输出 量 全身血管阻力中心静脉压。应慎重 补充血容量,输液速度缓慢维持,密切 观察监测中心静脉压的变化。主要处理 使用血管活性药。 2.放腹水后期:腹压明显减轻后,严密监 测中心静脉压变化。当中心静脉压逐步 开始较明显下降,才开始逐步增加补液 量和补液速度。补充液体以胶体为主。 26 第二节 血液保护 一、血液保护的意义 l概念( blood conservation) :通过 各种方法,保护和保存需要,防止 丢失、破坏和传染,并有计划地管 理好、利用好这一天然资源。 27 二、血液保护的方法 (一)减少术中失血的方法 1.控制性降压 2.动脉阻断法:止血带、直视下动脉阻 断法、动脉内球囊阻断术。 3.止凝血药物的应用: 28 (二)自体输血 1.术前自体血储备: 方法: 手术病人在术前的一段时间内 (通常 2 4周),分次采集一定量的 自体血,然后储存起来,在手术当天 再把自体血回输给自己,以满足手术 用血的需要 优点: 安全、节约血源、无传染病等 。 29 2.血源稀释: 方法:手术前一边为病人采血并暂时 把血液储存起来,另一边用晶体液 或胶体液不断地给病人补充循环血 容量,手术过程利用稀释的血液维 持循环功能,最大限度地降低血液 浓度而减少血液红细胞的丢失,从 而减少术中失血,待手术结束前有 计划地将采集的血液回输给病人。 30 3.血液回收: v 方法: 血液回收指使用血液回收装置将手 术野的血液回收,经处理或再回输给病人 方法。 v 适应症: 心血管外科手术。矫形外科手术 (脊柱侧弯手术、髋关节手术)、妇科手 术(宫外孕破裂)、神经外科手术(脑动 脉瘤)。 v 禁忌症: 血液受胃肠道内容物、消化液或 尿液污染;血液受肿瘤细胞污染;有脓度 症或菌血症;合并心、肺、肝、肾功能不 全或原有贫血;胸腔、腹腔开放性损伤超 过 4小时以上;凝血因子缺乏。 31 第三节 成分输血 l 成分输血 :把全血中的各种有效成分分 离出来,分别制成高浓度的血液成分制 品和血浆蛋白制品,然后根据不同病人 的需要,输给相应的制品。 32 一、成分输血的优点 l (一)制剂容量小,浓度和纯度高,治 疗效果好 l (二) 使用安全,不良反应少 l (三) 减少输血传播疾病的发生 l (四) 便于保存,使用方便 l (五) 综合利用,节约血液资源 33 二、成分输血的种类 l (一)红细胞制剂 1.浓缩红细胞:用于仅需增加红细胞而不需要 增加血容量分病人。 2.洗涤红细胞:用于因输血而发生严重过敏反 应的病人。 3.少白红细胞:用于反复发热分非溶血性输血 病人。 4.冰冻红细胞:可长期保存,用于稀有血型、 保存自身血液等特殊情况。 34 l (二)新鲜冰冻血浆( fresh frozen plasma,FFP) l 用 ACD或 CPD保存液抗凝的全血,在 6小 时内将血浆分离并迅速在 30 以下冻 结和保存的血浆 l 含有正常人全部的血浆蛋白和凝血因子 l 适应症:缺乏凝血因子病人;华法令抗 凝病人逆转的替代治疗;大量输血并伴 有出血倾向,肝功能衰竭伴有出血 35 l (三) 血小板 l 正常人血小板数量为( 100 3001
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