麻醉学精品ppt课件实验针灸学

实 验 针 灸 学 第三章 针灸效应及机理 第一节 针刺镇痛与针刺麻醉 实验针灸教研室 教师：高 玲 教学目的 掌握：针刺镇痛、针刺麻醉 熟悉：镇痛原理 第一节针刺镇痛与针刺麻醉 针刺镇痛 （ Acupuncture Analgesia） 是指用针刺的方 法防止和治疗疼痛的一种方法。它是在传统中医针刺治 疗疼痛的基础上，结合现代针刺麻醉临床实践发展起来 的一种有效的临床治疗技术，对这一技术的作用机制的 研究，称为针刺镇痛原理研究。 针刺麻醉 （ Acupuncture Anesthesia） 是指用针刺止痛 效应预防手术中的疼痛及减轻生理功能紊乱的一种方法 ，由于其作用类似于现代医学的麻醉，故称针刺麻醉。 研究证实，针刺是通过调节内源性痛觉调制系统而起作 用的。 一、 疼痛 疼痛定义及性质 疼痛 (Pain)是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不 愉快的主观感觉和情感体验。 包含痛感觉和痛反应两个成份。 痛感觉： 是指人类对疼痛的感觉，是人类所特有的。 痛反应： 是指伤害性刺激所产生的一系列的躯体和内脏 反 应，往往与自主神经活动、运动反射、心 理和情绪反应交织的一起，从低等动物到人均有痛反应 。动物的疼痛就是指的痛反应， 我们又介绍了疼痛的分类、研究方法及其调节机制 二、针刺 (灸 )镇痛 临床上针灸的作用可有效地进行急性痛、慢性痛、癌性 痛等的治疗，还可用于预防手术痛进行针刺麻醉 。 三、针刺麻醉 (一 ) 针刺麻醉及其临床价值 针刺治疗由疾病引起的疼痛是传统针灸学的 宝贵经验，把针刺应用于外科手术的针刺麻 醉则是 20世纪 50年代的创新技术， 1958年上 海第一人民医院的研究者公开发表了 针刺 替代麻醉为临床麻醉开辟了新道路 的临床 研究成果，从而开辟了针刺麻醉和针刺镇痛 研究这一新的研究领域，并为针灸走向世界 奠定了基础。 在其后的 40多年中，针麻经历了由当初的普 遍应用到有选择地应用、从单纯针刺麻醉代 替药物麻醉到针刺与药物复合麻醉的发展历 程，其积累的资料为针灸学术的发展提供了 宝贵的经验和教训。 由于 现代麻醉对人体生理功能的干扰仍不可能 完全避免，况且现代手术对病人生理功能的侵袭更非 以往可与相比。优良的麻醉处理不仅可保证病人的安 全，并能使之平顺而迅速地康复；麻醉处理之不当甚 或失误，轻则延迟病人的恢复或引起某些器官的病理 改变或功能障碍，重则危及病人的安全。 现代麻醉也同样有着风险问题。寻找更符合生 理功能状态的麻醉方法一直是临床麻醉学的重大课题 。针刺的镇痛作用使之成为保证这些手术成功进行的 有效手段之一。 在新喉再造术中，针麻优良率达到 95%，发音 功能、吞咽功能的成功率达 100%，在大脑功能区及 深部肿瘤手术中，针麻成功率达到 98%，在肾移植手 术中，针药复合麻醉优良率为 88%，由于手术中有效 地减少了麻醉药对循环和呼吸功能的影响，术后泌尿 时间明显提前。 针刺麻醉具有五个方面的作用： 镇痛作用； 抗内脏牵拉反应的作用； 抗创伤性休克的作用； 抗手术感染的作用； 促进术后创伤组织的修复的作用。 针麻表现出四个方面的特点： 使用安全，适用范围广； 便于术中医患的配合； 生理干扰少，利于术后恢复； 简便、经济、便于推广。 有以下几方面的缺陷： 麻醉不全； 不能完全抑制内脏反应； 个体差异较大。 但是，针麻在一些手术中所体现的优 势却是不可否认的，所以，针麻依然是 临床麻醉的有效方法之一。 （ 二）针刺麻醉使用范围 自 1958年以来，几乎各种手术如颅脑 、五官、额面、颈部、腹部、四肢和垂危休 克病例等都先后采用过针麻，其成功率一般 可达 80% 90%，但是这种 “ 广泛 ” 的有效 性，并未能使针麻成为临床麻醉的常用方法 ，反而使其在临床的应用日渐减少，造成这 一后果的原因就是由于对针麻的作用范围没 有作出科学的限制，形成针麻的临床滥用。 由于针麻的自身特点和个体差异，它并不能 完全消除手术中的疼痛，研究表明电针对于 急性痛的镇痛作用大约相当于全量麻醉药镇 痛的一半，所以有研究者指出：如果仅用针 麻而不配合药麻，针麻是难以真正推广的。 （ 二）针刺麻醉使用范围 目前针麻和针药复合麻醉主要用于头面部、颈部、腹部、妇产科及四肢的 手术。麻醉效果较好的手术有： 颞顶枕区及后颅窝手术 、 前颅凹手术、 颈椎前路骨科手术、 全喉切除术、 甲状腺摘除手术、 上颌窦根治术、 斜视矫正术、 拔牙术、 肺叶切除术、 胃大部切除术、 剖腹产术、 腹式子宫全切除术、 输卵管结扎术。 针刺麻醉术对于心、肺 、肝、肾等功能不良， 以及年老体弱、病情危 重，特别是对麻醉药物 过敏而不能采用药物麻 醉的患者，是一种较为 理想的麻醉方法。 （三） 针刺麻醉方法 1术前准备 术前预测 ：是测定患者针刺诱导前后某些生理指 标的变化，以此来估计针麻效果，作为麻醉选择的 依据之一。 目前主要的方法 : 皮肤感觉 -知觉阈测定，包括触觉阈、痛阈和 耐痛阈、两点辨别阈等。 植物神经系统机能状态测定：常用的指标有 皮肤温度测定、眼心反射测定、肾上腺素皮内试验 、呼吸节律波、指端脉搏容积波、心率、皮肤电变 化等。 其它如血液中相关的生物活性物质、体液的 一些指标、通过相关量表测定的心理学指标亦与人 体的痛反应能力相关，可以作为术前预测的参考。 实际运用中，经常以多个指标进行检测，相互参 考，以尽可能作出合理的判断。 试针： 是指在针麻效果术前测试的基础上，选择几个穴位进 行针刺，以了解患者的针刺得气情况和对针刺的耐受能力，在 条件许可的情况下，手术前应试针，以便于手术时采取适当的 刺激方式和给予适当的刺激量，对于过去没有接收受过针刺的 患者，经过试针后可以解除其对针刺的恐惧，以配合手术的进 行。 心理诱导： 是指为了获得较好的针麻效果而对患者进行积极的 心理引导。因为在针麻手术中患者处于清醒状态，除痛觉迟钝 外，其它感觉运动机能均保持正常状态，积极的精神状态可以 通过大脑的调节功能，调动体内各器官组织以协同针刺的镇痛 效应。这方面的措施包括向患者介绍针麻的益处及手术中配合 的具体方法、调整患者的情绪、建立良好的医患关系使其有安 全感等。 2针刺麻醉部位的选择 根据针刺选择的部位的不同，针麻可分为体 针麻醉、耳针麻醉、面针麻醉、鼻针麻醉、头针麻 醉、手针麻醉、足针麻醉等，临床应用以体针和耳 针为主，其它方法配合使用 . 体针麻醉 ，通常选用四肢和躯干经穴组成 “针 麻处方 ”。处方主要遵循以下个原则： 循经取穴 ，根据经络学说选取循行经过手术切口 或其附近、与手术所涉及的脏腑相关的经脉上的相应 穴位，尤其是相关的特定穴，临床研究发现，输穴、 合穴、原穴、络穴、郄穴和一些交会穴的镇痛效应较 好； 辨证取穴 ，根据病变和手术所涉及的部位、术 中可能出现的各种征侯选择相关的穴位，这里的证与 患者的病症不同，主要是指手术引起的或可能引起的 一组症状； 同神经节段取穴 ，是依据神经解剖学知识，选 取和手术部位同一节段或邻近节段神经分布区的穴位 进行麻醉； 经验取穴 ，是指选取临床易得气、针感较强、操 作方便的穴位进行针麻，如足三里、合谷、内关等等 。 耳针麻醉 ，是指以选取耳穴为主进行麻醉 的方法，选穴时主要遵循两个原则： 一是辩证原则 ，是指根据手术部位在中医理论 体系中的与相应脏胕的特定关系选取耳穴中相应的 部位。如大部分手术均取肺穴，是因为中医认为肺 主皮毛；骨科手术取肾穴，是因为肾主骨；眼部手 术取肝穴，是因为肝开窍于目。 二是反应点原则 ，是指选取手术部位或所及脏 腑在耳廓上的反应点进行针刺麻醉。 此外，与体针一样，一些经验穴也是耳针麻醉 是常用的，如神门、交感、脑干、皮质下等。 3 针刺麻醉的刺激方式 针麻的刺激方式依据所用器具的差异，主要有手针 式、电针式、经皮电刺激式三种。 手针式， 是指针刺得气后，以手指运针的方法维持穴 位一定强度的适宜刺激，获得持续的得气感，体针时， 运针频率在每分钟几十次至两百多次之间，捻转幅度在 90度到 360度之间，提插幅度在肌肉丰厚处约 10毫米左 右，耳针时，只用捻转法而不宜提插，捻转幅度为 180 度左右，频率为 120Hz左右。手针式的优点，在于随时 根据施术者的手下针感调整运针的方法和强度，以维持 良好的得气状态。目前，手法运针仪可以代替手法运针 ，但得气感无法体现，且单调的刺激易产生气感减弱的 现象。 电针式， 是指针刺得气后，将电麻仪连接到针体上， 利用其输出的脉冲电流，维持针感的方式。电脉冲的频 率均采用 2Hz和 100Hz等 ，其优点在于能获得相对稳定 的刺激，可以对刺激量进行定量控制，但是不能体现手 下的针感，不能及时调整针的角度和深度，且易产生针 刺耐受。 经皮电刺激式 ，是指通过特定的电极，而不是针灸针 作用于特定部位而获得镇痛效果的方法，它与电针式的 区别在于，电针通过针灸针起作用，而前者不用针；经 皮电刺激为高频率、小波宽的脉冲，电针为低频率、大 波宽的脉冲，两者均可取得良好的镇痛麻醉效果。 （ 四）四） 针药复合麻醉针药复合麻醉 1针刺麻醉的局限性 由于针刺麻醉是在临床外针刺麻醉的局限性 由于针刺麻醉是在临床外 科手术的实践中发明的一种术前防痛、镇痛的方法科手术的实践中发明的一种术前防痛、镇痛的方法 ，所以在命名上使用了麻醉一词。但针刺麻醉的主，所以在命名上使用了麻醉一词。但针刺麻醉的主 要特点之一，就是麻醉对象的意识并不丧失，所以要特点之一，就是麻醉对象的意识并不丧失，所以 它并不是真正意义上的麻醉。其镇痛作用并非是由它并不是真正意义上的麻醉。其镇痛作用并非是由 于对象知觉的丧失而引起的，针刺是通过影响生理于对象知觉的丧失而引起的，针刺是通过影响生理 性调节机制，降低对象的疼痛敏感性，而产生镇痛性调节机制，降低对象的疼痛敏感性，而产生镇痛 效应的，它不可能使机体完全丧失痛觉，研究表明效应的，它不可能使机体完全丧失痛觉，研究表明 ，针刺大约可使手术中的疼痛感减轻一半。，针刺大约可使手术中的疼痛感减轻一半。 2针药复合麻醉 （针药复合麻醉 （ acupuncture balanced anesthesia, ABA），有研究者称其为针刺辅助麻醉（），有研究者称其为针刺辅助麻醉（ acupuncture assisted anesthesia, AAA），逐渐成为针麻临床和研究），逐渐成为针麻临床和研究 的主流。目前，临床麻醉中单用一种麻醉药或一种麻的主流。目前，临床麻醉中单用一种麻醉药或一种麻 醉方法的情况已不多见，更常用的是多种药物和方法醉方法的情况已不多见，更常用的是多种药物和方法 相配合的复合麻醉（相配合的复合麻醉（ balanced anesthesia）。针刺作为）。针刺作为 一种有效的镇痛方法完全可以成为复合麻醉中的一个一种有效的镇痛方法完全可以成为复合麻醉中的一个 成分。这样的认识是符合现代麻醉学的发展规律及潮成分。这样的认识是符合现代麻醉学的发展规律及潮 流的，它并没有否定针麻的价值，而是使其成为现代流的，它并没有否定针麻的价值，而是使其成为现代 麻醉的有机组成部分，有利于临床的推广和应用。麻醉的有机组成部分，有利于临床的推广和应用。 研究表明， ABA/AAA具有以下优点： 药物加强针刺镇痛效果，多数情况下患者在手术中 处于清醒但基本无痛状态。 针药结合，每个手术平均可节省麻醉药用量约 45% 至 54%，在减轻药物的副作用的同时，相应地节省同 比例的药物费用。 由于减少了麻醉药的使用，加上针刺本身的整体调 整作用，手术中的循环、呼吸功能稳定，术后苏醒时 间缩短，并发症减少，住院时间缩短。 某些特殊优越性，如前文所及的针麻在新喉再造术 、大脑功能区深部手术、肾移植手术中发挥的特殊作 用，随着临床医学的发展， ABA/AAA的这种特点将 会受到更广泛的重视 。 针药复合麻醉，并不是简单地将针刺与麻醉药物的 随意组合。只有以针刺为主，加上正常情况下不足以完 成手术镇痛要求剂量的麻醉药的麻醉，才可称之为针药 复合麻醉。目前的研究表明，具有肯定镇痛作用的一些 药物，当它们与针刺结合应用时，却出现了分化，尽管 多数药物与针刺具有协同镇痛作用，但也有相当的一些 药物，能拮抗针刺的镇痛作用，或对针刺镇痛没有影响 。研究者依据药物对针刺镇痛效应的影响，将临床镇痛 、麻醉药分为三类： 一类是拮抗针刺镇痛效应的药物，称为针 刺麻醉减效药，目前发现的有氯胺酮等 6种。 一类是能增加针刺镇痛效应的药物，称为 针刺麻醉增效药，目前发现的有芬太尼等 16种 。 一类是对针刺麻醉不产生影响的药物，称为 针刺麻醉无影响药，已观察到的有舒必利等 3种 。 目前常用的针药复合麻醉方法有以下种 (1)针刺 -硬膜外复合麻醉 ：针刺配合小剂量硬膜外药物麻醉 。硬膜外穿刺部位可选择相关的胸椎间隙，向头端插管 3cm留置 。针刺诱导后 5分钟先注入麻醉药物 5ml，过 15分钟后开始手术 。若镇痛效果不佳，可每隔 15分钟追加 3ml药物，直到效果满意 为止，以确保手术的顺利进行。麻醉药物通常选用 2%的利多卡 因或利多卡因与 0.3%的盐酸地卡因混合剂，此法多用于胃部手 术。 (2)针刺 -气体复合麻醉 ：即针刺配合小剂量气体麻醉药麻醉 。针刺诱导后给氧化亚氮和氧气各半的混合气体，穴位刺激可连 续数小时，这种方法的镇痛效果良好，常于体外循环心内直视手 术，可使痛觉减弱维护持较久，减少麻醉药物用量，术中、术后 患者循环系统功能保持相对稳定，各种生理功能也很少受到抑制 ，术后很少使用镇痛药，康复较快。 (3)针刺 -硫喷妥钠复合麻醉 ：是针刺合并硫喷妥钠肌注的