宫颈机能不全

宫颈机能的评估与宫颈 机能不全的治疗及进展 宫颈机能的评估宫颈机能的评估 国内外尚无公认的明确诊断标准 。 孕中期流产或早产病史 宫颈长度（ cervical length， CL） 宫颈口开放程度 宫颈内口松紧度探查 基于病史的诊断基于病史的诊断 2次及以上的孕中期流产或早产病史，产程中无明显腹痛或轻微 腹痛即发生宫颈扩张。 多数宫颈机能不全流产发生在 24周以内。 基于超声的诊断基于超声的诊断 既往有典型病史，此次妊娠无临床症状的孕妇： 建议连续经阴道 B超评估宫颈长度 ，如果 24周以内宫颈长度 25mm ，进行宫颈环扎术可以获益。进行宫颈环扎术可以减少早产风险。 既往无典型病史患者，单纯的孕期超声筛查监测宫颈长度意义不明确。 而另一项纳入 9000例初产妇的回顾性分析中 发现孕中期宫颈长度筛查无明显改善妊娠结局意义 。 对于该类患者，孕期宫颈长度 30mm 可以有较高的阴性预测值（ 96%-100%）， 7天内自发流产或早产风险小 于 50%。 对于宫颈管长度 20mm以内的患者需要增加医疗干预。 对于宫颈管长度范围 20mm-29mm者建议再次评估。 对于既往有典型病史患者，可于妊娠 12周 16周开始， 每隔一周 行 B超监测宫颈形态变化情况。 基于体格检查的诊断基于体格检查的诊断 排除分娩发动及胎盘早剥等因素，孕中期无明显诱因出现 进行性 宫颈缩短或扩张，有时发现羊膜囊突出， 考虑诊断宫颈机能不全 ，有限的数据表明宫颈环扎术可能对于体格检查指征性患者有 效。 一项大型系统回顾分析纳入了 2项前瞻性队列分析及 6项回顾性分 析，对于该类患者进行宫颈环扎术可以改善预后。环扎手术后新 生儿存活率 71%，而观察组仅为 43%，两组妊娠结局有 显著差异 ， 宫颈环扎术可平均延长孕周 33.98天 。 其他评估方法其他评估方法 非孕期扩宫棒探查宫颈松紧度 非孕期子宫输卵管造影临床意义不明确 盆腔核磁共振（ MRI）评估孕期宫颈形态学及成分 ,评估宫颈组织 代谢功能 ,但有效性待进一步确认 宫颈机能不全的治疗宫颈机能不全的治疗 保守治疗 手术治疗 保守治疗保守治疗 一般治疗 卧床休息 限制活动 禁止吸烟 禁止性生活 避免增加盆腔压力、减少长时间站立等， 其中卧床休息是产科医师常建议的主要的辅助治疗方法，但研究 表明其未明显减少早产率。 宫缩抑制剂 孕中晚期宫颈管已有缩短的患者，可降低孕周 35周的早产率。 但是宫缩抑制剂治疗效果有限，只应用于延长孕周对母儿有益者，以防止即刻早产，为完成促胎肺成熟治 疗以及转运孕妇到有早产儿抢救条件的医院分娩赢得时间，同时可作为宫颈环扎术后辅助治疗方案。一项 随机对照研究观察环扎术前 口服吲哚美辛及抗生素预防感染 可以延长孕周。 孕激素应用孕激素应用 维持子宫静止和松弛状态，抑制宫颈基质的降解，防止宫颈扩张 . 近年来有观点认为其这一作用可 用来治疗宫颈管缩短为主要表现的宫颈机能不全患者 。 多项研究表明孕激素可以减少宫颈缩短患者早产率。 2014年中华医学会产科学组早产指南 建议对于前次早产史，此次孕 24周前宫颈缩短（ 25 mm）患者，可经阴道给予孕激素至妊 娠 34周，可以减少早产及围产儿病死率。 一项回顾性研究中，对于宫颈管缩短患者经阴道给予孕激素制剂可以减少早产风险，改善 妊娠结局。 但另一项系统回顾分析排除了既往早产病史后，对于单纯监测宫颈管缩短的孕妇，是否经 阴道孕激素治疗妊娠结局无明显差异，其中治疗组和观察组中 32周之前早产率分别为 14%和 20%（ P=5.44）， 34周之前早产率分别为 24%和 30%（ P =5.11）， 37周之前的早产率分别 45% 和 44%（ P=0.99），两组各时间段内早产发生率无明显差别。 另一项研究中对于经阴道宫颈环扎后的宫颈机能不全患者，孕期给予黄体酮制剂没有明显 改善孕 35周之前早产率。 子宫托治疗子宫托治疗 无创、操作简便、无需麻醉，但其对于宫颈机能不全治疗价值 尚 不明确 。 目前美国食品药品管理局（ FDA）对于子宫托治疗宫颈机能不全 尚不推荐，仅适用于超声提示宫颈管缩短，而无宫缩、无阴道炎 症、无阴道出血、胎膜完整的患者，可作为不适合宫颈环扎术手 术患者的替代治疗方案 . 手术治疗手术治疗 经阴道宫颈环扎术 经腹宫颈环扎术（包括开腹手术和腹腔镜下手术）。 多数学者认为宫颈环扎术比保守疗法更有效，可以有效减少孕中 期流产和早产风险，已被公认为孕期治疗宫颈机能不全的有效方 法之一 手术指征 病史指征性环扎术 ：目前多数学者研究表明既往 2次及以上典型表现的孕中期流产 或早产（ 34 周，排除胎盘早剥等情况），进行预防性宫颈环扎术会降低孕中期流 产和早产率，对于既往进行孕中期环扎的患者中获益更加明显。 体格检查指征性环扎 ：以往的观点认为，患者在排除分娩发动及胎盘早剥等因素， 无明显诱因出现进行性宫颈扩张，是体格检查指征性环扎的适宜人群。 超声指征性环扎术： 纳入多个随机试验的大型系统回顾分析在比较了对于孕中期宫 颈长度缩短的患者行手术或不行手术治疗，得到以下结论： 对于单胎妊娠、宫颈 长度 25mm且有孕 34周前自发性早产病史的孕妇，虽然不足以诊断为宫颈机能不全 ，但有证据表明，对此类患者行宫颈环扎术是有效的，宫颈环扎术使早产的比例明 显下降，从而改善了新生儿预后，降低了发病率及死亡率。在结合患者病史及超声 检查结果后，宫颈环扎术应予以考虑； 对于没有自发性早产病史，但是宫颈长度 在孕 1624周小于 25mm的患者，行宫颈环扎术后其早产率没有显著下降。 手术时机手术时机 预防性宫颈环扎术 :适用于孕前或孕早期已诊断明确的患者，在宫颈尚未发生变化前预防性 行环扎手术。 治疗性宫颈环扎术 :超声提示宫颈形态发生了变化，宫颈缩短（宫颈长度 25mm）或宫颈内 口呈漏斗状。 紧急宫颈环扎术 :也称为急诊宫颈环扎术，该手术风险相对较高，适用于妊娠中晚期已出现 无痛性宫口扩张、宫颈外口可见或未见胎膜膨出的孕妇。 研究证实，预防性宫颈环扎术手术成功率可达 80%98%，可有效延长孕周，改善围产儿 预后。紧急宫颈环扎是作为宫颈已经扩张（伴或不伴有胎膜膨出），早产在即的抢救措施之 一，成功率仅为 50%59%，其中存在羊膜囊突出的患者预后更差。对于符合宫颈机能不全手术 治疗指征的患者，建议行预防性宫颈环扎术，可以更加显著延长孕周，改善预后。 宫颈锥切或宫颈锥切或 LEEP术后女性术后女性 如果既往无孕中期流产或早产史，多数可以妊娠至足月，这类患者单独环扎手术并不获益，不建议预防性宫颈环扎术。但是对于既往有孕中期 流产或早产史、宫颈锥切深度 15mm人群，必要时可以孕期（ 18-24周）定期监测宫颈长度明确有无宫颈机能不全 宫颈长度 25mm :经阴道放置黄体酮制剂减少自发性早产率及相关的新生 儿死亡率 宫颈长度 10mm:宫颈环扎术可以显著减少 35周以内的早产率（相对风险 值 0.68， 95%可信区间 0.47-0.98）。 宫颈广泛性切除术由于切除宫颈组织较多，术后发生孕中期流产或早产风险升高明显，目前多数患者在广泛切除术中进行预防性宫颈环扎术