特殊旁路的表现

特殊旁路的表现 哈尔滨医科大学附属第一临床医学院 心脏电生理室 谷宏越 哈尔滨医科大学附属第四临床医学院 赵侃 case1 患者孙 女性： 44岁。 ECG： 显性预激综合征， 12导联 提示为右前壁旁路。 UCG： 正常。 X光片：心影及心胸比例正常。 血常规及生化全项均正常。 2008年 11月 6日在我市某医院接 受射频消融手术： 常规消毒、穿刺股静脉及锁 骨下静脉并 送入 CS、 His、 Rva电 极进行常规电生理检查。 图 1 12导联 ECG提示右侧显性旁路， PR间期 130ms,V1导联呈 rS波形态。 图 2 AH=100ms,H=20ms, HV=?(期间？ )HBE1-2极 V波不 提前于 V1导联， 箭头所指处是 RBE? V1呈 rS型 ? ? ? ? ? ？ ? ？ ？ ? ？ ？ ？ ？ ？ ？ 图 3 120bpm右心室尖部起搏：表现为室房分离，提示此旁路 无逆传。 图 4 ABL电极记录到特殊电图：较大的 A波与 no sharp的 v波之间可见到类 H波样的电 位。 AH 间期为 100ms,H比 V1 提前 20ms, H提前于 Hisp 的电位 , ABL 的 V波形态？ His1-2极箭头所指是 RBE? ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ 箭头所指是否为 H波？ 图 5 成功消融： (2)Hisp/HV=50ms? (2)Hisd/HV=40ms? 第 5跳 ABL电图间的类 H样的电位消失，体表与心内电图完全正常。消融的是什么？ 图 6 射频消融成功后 12导联心电图表现：预激波消失，且不能诱发心动 过速。 图 9 成功消融靶点 X光影像（ LAO40 ） 思考？ 此病例为哪一种预激综合征？ Mahaim旁路？ 为 Mahaim旁路的那一种？ （ 1）房束旁路？（起始于右心房游离壁 终止于右心室远端的 心肌或右束支远端） （ 2）缓慢传导的短房室旁路？ （ 3）结束旁路？ （ 4）结室旁路？ （ 5）束室旁路 此病例心内电图的特点： 消融电极记录到 H波样的电图，此电位如何解释 ？ 1）类 H样的旁道电位，形态与 His电位相似，且 A- H 也具有递减传导的功能， H-V 间期也表现为恒 定不变。 2）此 H 样电位提前于体表心电图的 QRS波群，也 可提前于 His电位。 3） ABL电图的 V波始终呈 no sharp样表现，可能与 只有在大 A波的情况下才能记录到 H 波有关。 旁路只有前传而无逆传，这一点符合 Mahaim旁路 的表现。 房束旁路和长房室旁路一般表现 心房插入点基本位于右心房的游离壁。 可以存在也可以不存在类 His束样电位。 心房增頻起搏时无论是 His束样电位还是 His电位 均存在递减传导。 此旁路一般终止于右心室的游离壁与心尖部 1/3 处的调制束部位，房束旁路插入右束支的远端，其 功能充当了与正常房室传导系统平行的备用传导系 统。 从病理学的角度看：这些旁路的组织学结构与正 常的房室交界区相似，是由一个房室结样的结构引 导着条状似 His样的结构的旁路。 电生理检查中应注意的问题？ 电生理检查前应仔细阅读 12导联心电 ！ 显性预激时心电图 PR间期是否在正常范围 内？心动过速时是否为宽 QRS波群形态？ 心室起搏后若无逆传应高度警惕是否存在 Mahaim或 MahaimType 旁路 ,需要指出的是无逆传 的不一定是 Mahaim或 MahaimType 旁路， Mahaim 或 MahaimType 旁路一定没有逆传。 Mahaim旁路 心房程序或递增起搏时表现为递 减传导， Mahaim旁路的不应期基本上比房室结短 。 典型 Mahaim旁路的体表及心内电图特点 : 体表心电图 : 1. PR间期正常。 2. QRS波群增宽畸形，可见预激波 。 3. 心动过速时均为宽 QRS波形。 4. 可以见到频率依赖性间歇性左束 支阻滞。 5 一般预激表现为右侧预激。 病例的最后结论： 1 Mahaim旁路。 2本例符合长房束旁路的特点。 3本例在右心房旁路的起始部位存 在房室结样的结构。 4旁路的终止点在右心室远端的右 束支处。 仅供参考 Sace 2 患者王 ： 男性， 66岁。 2008年 10月 13日因预激综合征伴房 颤发作入院， 10月 15日接受射频消融术治疗。 ECG： II、 III、 AVF导联 QRS波负向 为主， PR间期 140ms， QRS波起始部可见预 激 波。 V1 QRS波为 rS波形， V2QRS波直立。 心脏彩超、 X光片、血常规及生化 检查正常。 Case2 常规消毒、穿刺锁骨下静脉、股静脉， 送入 CS电极、 His电极和 Rva电极。 反复描记 His电图均不成功。 Hisd、 CSp CS5-6V波的提前程度基 本一致。 右心室电极描记的电图，其 V波持续 时间较长即 V波较宽。 图 1 12导联体表心电图 示预激综合征表现 图 2 心内电图 右心室起搏示室房分离 图 3 ABL记录到的靶点电图， AV波难以分清但总体明显提前 QRS波群，右心室电图为宽波群形态，其提前程度与靶点电图 相近，此图 His电图记录不良，故 HV关系不清？ 图 4 成功消融瞬间心内电图表现：第二跳 CS电图 AV波明确分 离， ABL电图为极小的 A波和大的室波。心室波形态变窄和拖后 。体表心电图预激成分消失。 His电图证实为记录不良。 图 5 消融后的体表 12导联心电图，与消融前完全不同 ，预激波消失和伴有下壁导联 T波的改变。 思考？ 此病例为哪一种预激综合征？ mahaims 旁路：为房 束旁路？起始于高右房心房 侧 沿房侧间隔部走行 止于希氏束的心室部？ 有哪些电生理学些特点？ 旁路传导速度慢：表现为 AV不融合， 其 AV间可见类似 His束样电位。且只能在 A波较大时 描记到此电位，也提示此旁路沿心房侧走行？ 除 H 样电位， His束的 v波最提前且 HV融合，提示 His的心室穿入部是预激部位？ 电生理检查中应注意的问题？ 电生理检查前应仔细阅读 12导联心电图： 显性预激时心电图 PR间期是否在正常范围内 ？ 心动过速时是否为宽 QRS波群形态？ 心