气道内激光消融术

气道内激光消融术一 广东省人民医院呼吸科 陈正贤 一、激光的概念 激光指光的受激辐射放大 （ Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. Laser ） 激光治疗的原理 照射活体组织时，光能可转化为热能而产生一 系列组织变化，如细胞死亡、蛋白凝固、组织 水沸腾、脱水组织燃烧等。 温度（ 0C） 组织学变化 内窥镜所见 43 48 细胞死亡，水肿 ,内皮 局部充血、水肿 损伤和血管扩张 5560 蛋白凝固、细胞凝固坏死 组织灼伤呈灰棕色， 血液呈黑色 80 变性胶原纤维挛缩、 组织皱缩 血管收缩 100 组织水沸腾 组织汽化、产生烟雾 300400 细胞干性坏死 组织炭化呈棕黑色 500 脱水组织燃烧、气化 发出火光、遗留坑口 表 1 激光治疗组织学变化与内窥镜所见 二、治疗性激光种类 CO2激光： 10600nm，高吸收系数，切割佳，但 凝固不佳，递送系统粗大。 KTP激光： 488 514nm，血红蛋白吸收，凝固好 ，切割差，能量密度低，直接接触。 YAG：切割、凝固均好，递送系统佳。 YAP：凝固功能好。 三、历史回顾 60年代 : 激光开始被应用于医学 70年代 : Strong和 Jaka应用 CO2 激光治疗重 的喉部疾患。 1973年 ： Strong等经支气管镜应用 CO2 激光 治疗支气管内病变。 1975年 ： LaForet等应用 CO2 激光治疗气管内 恶性肿瘤。 1982年 ： Toty等应用 Nd： YAG（掺钕钇铝石 榴石）激光治疗气道内病变。 病变部位 一）疾病 1、气管支气管内恶性肿瘤 2、气管支气管内良性肿瘤 3 、气管支气管肉芽肿 4、器质性气管支气管狭窄 5、其它 五 适应症 适应症 气管 -支气管内恶性肿瘤 气管 -支气管内良性肿瘤 良性病变 气管 -支气管肉芽肿 器质性气管 -支气管狭窄 其它： 气管 -支气管内出血 气管 -支气管内膜非典 型增生 淀粉样变 韦格氏肉芽肿 气管 -支气管异物 七、激光器的选择 CO2 和 Nd： YAG激光治疗气道内病变优越性比较 CO2 激光 Nd： YAG激光 波长 10.6um，近红外线光 1064nm，近红外线光 功率 输出功率小 输出功率可高达 130W 生物效应 反射、扩散少，穿透组织浅 反射、扩散多，穿透组织深 止血效应 只适应于毛细血管破裂出血 能应用于较大血管破裂出血 内镜选择 只能应用硬质气管镜 硬质气管镜与纤支镜 直视下操作 无法 能 光导纤维 无法应用光导纤维传导能量 可应用光导纤维传导能量 定位程度 定位欠准确 可掺合可见红光，定位准确 麻醉 需全麻 局麻与全麻均可 并发症 多见 少见 适应症 喉部及声门下病变 上下呼吸道病变均可 六、禁忌症 与常规纤支镜检查禁忌症类似 八、 Nd： YAG激光消融内窥镜的选择 经硬质支气管镜治疗的优点 ： 1、 操作时间短。 2、 通气方便。 3、 吸引便利，能经常保持视野干净。 4、 气道内病变组织及坏死组织容易清除。 5、 视野比纤维支气管镜更清晰。 6、 能直接压迫出血部位而止血。 7、 对气管及近端支气管病变的治疗具有一定优势 。 经纤支镜治疗的优点 ： 1、 对段以下支气管病变的治疗较为方便 2、 适应于较难治疗的部位如上叶支气管 开口及中间支气管病变 3、 局麻或无须气管插管下也能进行，可 用于儿童的治疗 4、大部分医生对纤支镜的应用比较熟练 经纤维支气管镜治疗的适应症 1、良性病变，如手术缝线性肉芽肿乳头 状瘤、息肉等。 2、带蒂且基底部窄的肿瘤。 3、气道阻塞小于 50%。 4、利用光凝固作用止血。 5、与硬镜联合使用 6、 远端支气管病变 其它更多情况下一般选用硬质气管镜 经硬质气管镜激光治疗 1、麻醉方法：必须在全 麻下进行。 2、心电、血压、氧饱 和度监测 3、机械通气 4、激光功率一般为 30w，脉冲 1s，间隔 0.5s。 5、具体方法 ：见图 A 、 B、 C、 D 激光治疗操作 技术与方法 激光发射机 硬镜 纤维支气管镜 石英光导纤维 活检钳 激光治疗 1、良恶性狭窄的激光处理。 2、大活检钳移去阻塞组织， 缩短治疗时间。 3、镜体扩张狭窄部位。 4、激光不易损伤硬镜。 5、保留适当通气。 6、激光和吸引同时进行，加 快速度。 连接呼吸机 进入气道后， 通常先接上呼 吸机机械通气 ，以保持患者 在全麻状态下 有足够的氧供 介入操作 2、术前准备 n 病人一般情况及凝血状况的评价 n病变性质、部位、程度及范围的确定 n麻醉方法的选择 5、具体技术与方法 经纤支镜治疗 1、麻醉方法：局麻或全麻均可 2、气管插管：有无均可 3、激光波长 1064nm, 功率 20-40w, 脉冲 0.5-1s,间隔 0.10.5s 4、具体方法： 5、治疗间隔时间： 1-2周 6、全过程心电、血压及氧饱和度监测 7、治疗的目标： 1）使较小病变完全汽化 2）使病灶充分凝固，然后坏死脱落 1、麻醉方法：必须在全麻下进行。 2、心电、血压、氧饱和度监测 3、机械通气 4、激光功率一般为 30w，脉冲 1s，间隔 0.5s。 5、具体方法 ：见图 A、 B、 C、 D 注意事项 1）内镜下激光烧灼时，尽量不同时吸氧，若 需吸氧 ，吸氧浓度应低于 40 %。 2）光导纤维必须伸处纤维支气管镜之外至少 1cm，以 免损伤纤维支气管镜 。 3）治疗时应从病变的近端中心部位开始，激光距离照 射组织约 0.5 cm，激光应和气管或支气管相平行 , 避 免垂直照射气 管 -支气管壁 , 以免引起管壁穿孔。 4）治疗时应严格掌握方向，避免照射损伤正常组织， 功率一般选择 20-40w。 5）治疗过程中产生的焦痂及坏死组织应及时 清除，以免阻塞气道。 6） 对较大病变宜分次照射，并严格掌握照射 深度，以免引起气道穿孔。 7） 对隆凸、左右主支气管双病变者，应先治 疗狭窄较重的一侧，以保障通气。 8) 激光为一种姑息性治疗，宜和其它方法如 气道内支架、放疗、化疗等相结合，以达 到更理想的远期疗效 10） 光导纤维末端黏附的分泌物、坏死组织及焦痂应 及时清除，损坏的光导纤维部分应及时修复。 11） 治疗时组织汽化产生大量烟雾，应同时进行负压 吸 引，以免影响患者咳嗽及大气污染。 12） 对气道完全闭塞患者，切忌盲目烧灼，以免引起 气道穿孔，同时降低激光输出功率（如 2025W） 、缩短脉冲时间更为安全 。 病例介绍 气管下段肿瘤突入管腔内生长，几乎完 全堵塞管腔，经 Nd:YAG激光治疗后 食道内超声提示肿瘤可能侵犯食道壁 气道内置入支架 十、疗效的影响因素 一）有利疗效的影响因素： 1、 息肉样病变 2、 支气管内腔较大部位病变 3、 阻塞远端支气管腔可见者 4、 病变局限于气管和主支气管者 5、 受累气管 -支气管较短者 6、 阻塞远端肺肺功能残存者 二）不利疗效的影响因素： 1、 外压性阻塞 2、 病变较长且管腔逐渐变窄性阻塞 3、 广泛黏膜下浸润型狭窄 4、 完全性阻塞 5、 上叶及肺段性病变 6、 慢性肺不张 十一、疗效判断标准 1、气道内径的改变 2、肺功能检查 3、动脉血气分析 4、影像学检查 5、呼吸频率的改变 6、气促的改善情况：根据美国胸科协 会的气促分 级标准进行评定。 附：美国胸科协会气促分级标准 0级：正常 1级：快步走时出现气促 2级：平常速度步行时出现气促 3级：平常速度步行时因出现气促而停止步行 4级：轻微活动后即出现气促 治疗结果 十二、 并发症及其防治 激光治疗并发症少，大约 6.5%，主要并发症有： 1、低氧血症： 原因：坏死组织、出血、及分泌物阻塞气道 防治： 1）立即停止激光治疗并给氧 2）及时清除气道内道坏死组织及分泌物 3）把硬镜直接穿过病变部位以通畅气道 4）必要时行机械通气 2、大出血： 原因：过度钳铗坏死组织或使用激光功率过大 防治： 1）立即停止激光治疗 2）少量出血，用冰盐水多次冲洗 3）气管部位大出血，把硬镜直接通过 病变部位 以压迫止血并行机械通气 4） 对术中支气管部位大出血，应立即 患侧卧位及时清除健侧血液 5）激光止血治疗：从病变周边开始环行 治疗最后照射出血部位；激光功率宜 稍大，一般为 40w，持续 1s，间隔 0.5s 6）大咯血的常规处理 3、气道与食道穿孔 ：主要与操作有关 4、气胸 原因：肺不张重新膨胀或气道穿孔。 防治：按气胸的治疗原则治疗。 5、纵隔气肿 与气道穿孔及气胸有关。 6、氧燃烧 原因；一般与高浓度吸氧有关 防治： 1）使用硬镜 2）降低吸氧浓度或不吸氧 3）降低激光功率 4）延长照射间隔时间 5）一旦出现氧燃烧，