膝关节骨性关节炎诊治进展医学

是一组具有不同病因学但却 有相似的生物学、形态学及 临床特征的疾病。 疾病的整个过程不仅影响到 关节软骨，还涉及整个关节 ，包括软骨下骨、韧带、关 节囊、滑膜及关节周围肌肉 。 *2 *3 *4 因其外观多伴有关节肥大或畸形，故有人称之为 变 形性关节炎 ，也有人称之为 肥大性关节炎 。 因其从关节软骨退化开始，故有人称之为 退行性关 节炎 ，也称之为 骨关节病 。 现在多数称之为 骨性关节炎 ， *5 骨性关节炎 主要见于老年人 。骨性关 节炎导致的痛苦和残疾严重地损害患 者的生活质量，并成为我们社会的一 个最严重的社会经济负担之一。 Badley报道 60岁以上的人， 80%以上 在膝关节、髋关节、脊柱和手可见骨 性关节炎 X线征象，其中 20%有疼痛 和活动受限 。目前，骨性关节炎是最 常见和最重要的关节疾病，也是引起 老年人病残的最主要原因。 OA病人中病人中 65岁以上的占岁以上的占 90% *6 从发病原因本病分为 原发性 和 继发性 两种。 原发性骨性关节炎又称 特发性骨性关节炎 。多见于 体力劳动者，血压高者，妇女， 50岁以上，体型肥 胖的患者。膝关节最常见。原发性骨性关节炎通常 进展缓慢，而且不太严重。 继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、 关节损伤、关节炎症或其它伤病，又称 创伤性关节 炎 。 *7 原发性 局部性：髋、膝、足 全身性：手指、脊柱 继发性： 外伤性、先天性（局部的髋臼发育不良、全身的粘多糖体病） 代谢性（痛风、假性痛风等） 骨坏死、各种关节炎后遗症 *8 危险因素 ： 年龄 ：年龄增加，软骨下滋养血管数量下降，软骨生理、 生化改变 种族 ：西方人髋 OA多，东方人膝 OA多 肥胖 ：关节负重过度 性别 ：女性的发病率为男性的 8倍 关节先天 /后天畸形 ：关节受力不当 引起软骨变形 *9 诱发因素 ： 关节损伤，肌肉无力 气候因素 ：常居潮湿、寒冷环境的人多有症状。与温度低 ，引起血运障碍有关。 关节反复受压： 日本人 ,僧人 关节过度活动 加重因素 关节生物力学环境改变 代谢 /内分泌障碍 关节营养障碍 *10 骨性关节炎的病变中心是 软骨 损伤。 疾病的第一征象是 胶原纤维支架 的分离。破损软骨 承受应力的能力下降，导致软骨下骨承受相对较多 的应力而发生 微骨折 。修复后的骨组织失去正常的 弹性，引发关节软骨的进一步损伤。 *11 骨性关节炎原发性生化改变表现为， 软骨基质蛋白 多糖 生物合成和分解异常，软骨细胞不能合成正常 的具有长链结构的 透明质酸和聚氨基葡萄糖 ，由此 产生的 短链蛋白多糖聚合物 从胶原网状结构中逸出 ，导致关节软骨局部软化、失去弹性、磨损及结构 破坏。 继发反应有超氧化物自由基、胶原酶和磷脂酶的激 活，进一步导致软骨的损伤并引发关节相邻骨骼的 骨性关节炎反应。 *12 *13 膝关节骨性关节炎主要症状是 疼痛、肿胀、畸形和 功能障碍 等。 *14 1.、疼痛 几乎所有病例都有膝部疼痛，根据疼痛程度 从轻微到严重可分为五度 活动痛 持续痛 夜间痛 *15 1度：不痛 :由于膝部其它症状而求医，活动不 痛，偶有疲劳感，或沉重感，或不适感。 2度：轻度疼痛 : 各种动作刚一开始时稍有疼痛，完全能 够忍受，不妨碍生括与工作，或劳累后或远行后疼痛。 3度：中度疼痛 : 步行时疼痛，短时间休息后可以减轻或 消失。疼痛已引起患者注意，或干扰其情绪，但尚能完成 各种活动，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶尔 服用止痛药。妨碍运动，甚至影响工作。 *16 4度：重度疼痛 : 负重和作各种动作时强烈疼痛，以 致妨碍活动，影响生活，常需服止痛药。休息后虽 然可能减轻，但仍然疼痛，或有自发痛。 5度：剧烈疼痛 :无论休息还是作何种动作都强烈疼 痛，以致不能活动，生活不能自理，不得不服止痛 药，甚至服药也仍然疼痛，干扰休息和睡眠。 *17 疼痛特点 疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重 ，天气变换时加重。 疼痛多位于髌股之间或髁骨周围，和膝关节内侧。 膝外侧或后侧较少。两处或两处以上疼痛，或疼痛 部位不定，经常变换者也不少见。 *18 活动痛 : 膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变 换体位时疼痛，活动后减轻，负重和活动多时又加重。 负重痛 : 由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。上下楼、 上下坡时或由坐位或蹲位站起时痛，或是拉孩子、提担重 物时膝痛。 游泳、骑自行车时膝不痛 ，如坐在戏剧院内， 由于座位限制较长时间被迫屈膝，精神又集中于看戏，戏 终人散突然站起，会感到骤然膝痛，甚至有跪落感，称为 “戏剧院膝痛征 “，它是始动痛与负重痛的共同作用所致。 若负重前站起，先活动一下不负重的腿膝，再站起则疼痛 就会减轻或不痛。 *19 主动活动痛 :重于被动活动痛，因主动肌肉收缩加重 了关节负担产生疼痛。 静止痛 :膝关节长时间处于某一静止体位或夜间睡觉 时疼痛，又称为 休息痛 。与静脉血液回流不畅，造 成髓腔及关节内压力增高有关。常需经常变换体位 ，才得缓解。 *20 2.肿胀 由于 软组织变性增生、关节积液及滑膜肥厚、脂肪 垫增大 等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。较多见 的是两种或三种原因并存。 以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全膝 肿胀。 肿胀分为三度 :略比健侧肿胀为轻度，肿胀达到与髌 骨相平为中度，高出髌骨为重度。以轻度和中度肿 胀多见。也有表现为局限性肿胀者。 *21 3.畸形 膝内翻畸形（见图） *22 4.功能障碍 骨性关节炎所引起的功能障碍可分为 关节活动协调 性异常 及 关节屈伸活动范围减少 的改变。绝大多数 属于功能受限， 很少见到关节功能永久性完全丧失者。 *23 1、 关节活动协调性异常即运动节律改变 ，如关节 打软、滑落感、跪倒感、错动感，以及交锁、弹响 或摩擦音等。尤其上下台阶或走不平的路时，患者 常常突然自觉患膝有一种要跪倒的滑落感，由于不 稳而担忧。 *24 2、 运动能力减弱： 包括关节僵硬、不稳，活动范 围减少，及生活和工作能力下降等。 3、 关节僵硬 ，系指经过休息，尤其是当膝关节长 时间处于某一体位时，自觉活动不利，特别是起动 困难，或称之为胶滞现象。股四头肌力量减弱也能 引起伸膝受限。骨性关节炎所引起的多系膝关节活 动范围减少，很少使关节强直不能活动。 *25 全身 状况多属正常。 关节滑液 分析也正常，清晰、淡黄、粘稠度高，白 细胞计数常在 1000以内，偶尔可以达到几千，主 要为单核细胞。偶然见粘蛋白凝块坚实。有时可见 到红细胞，软骨和纤维碎屑 *26 关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成 是骨性 关节炎的 基本 X线特征 。骨性关节炎早期仅有软骨 退行性改变时， X线片可无异常表现。随着关节软 骨变薄，关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可呈不匀称 改变。 *27 在标准 X线片上， 成人 膝关节间隙 为 4mm，小于 3mm即为关节间隙 狭窄。 60岁以上的人正常关节间隙为 3mm，小于 2mm为关节间隙狭窄。个别人关节间隙甚至可以 消失。 *28 软骨下骨板致密、 硬化 ，如象牙质状。 负重软骨下骨质内可见 囊性 改变。这种囊性变常为 多个，一般直径不超过 lcm，可为圆形、卵圆形， 或豆粒状。 关节边缘 (实际上是软骨边缘 )及软组织止点可有 骨 赘 形成。或见关节内游离体，骨质疏松，骨端肥大 ，软组织肿胀阴影等。 *29 *30 根据 X线检查可将骨性关节炎的严重程度分为五度 : 1度 :关节间隙狭窄 (50%关节软骨磨损 ); 2度 :关节间隙消失 ; 3度 :轻度骨磨损 ; 4度 :中度骨磨损 (磨损造成骨丧失 0.5-lcm); 5度 ;严重骨磨损常有关节半脱位。 *31 *32 0 度：正常关节软骨 I 度：软骨表面纤维化 II 度：软骨纤维束样改变 III度：软骨脱落，软骨下骨外露 *33 *34 一、非手术疗法 二、手术疗法 *35 病人教育和咨询 适当休息、功能锻炼 消除关节劳损因素 理疗 、激光照射 针刺疗法 辅助工具 注射疗法 药物 *36 通过多种方式开展患者教育，普及骨关节炎 病因、预后和治疗方面的知识。既往我国对骨关 节炎的认识有许多误区，要 让患者对疾病的性质 和治疗基本原则有正确的了解 . 医生应让患者确信，多数骨关节炎患者能 进行正常的生活，通过采取一系列简单有效的措 施，如休息和锻炼、止痛药物，体疗和减轻体重 能够减轻症状、改善功能。 *37 应鼓励患者改变不良的生活方式和运动形式 ，进行适当形式的活动，避免一些不适当的、可能 加重关节退变的活动。 *38 在病情允许的范围内工作和生活，不可使受累关节 过度负重、受潮、受凉、过于劳累，并应避免久坐 、久站。不应使膝关节处于某一体位长久不动，应 适当活动关节。 *39 游泳、散步、脚踏车 水上健美操、原地滑雪机 仰卧直腿抬高或抗阻力训炼 不负重位关节屈伸活动 *40 肥胖病人应节制饮食，减少体重 ; *41 坚持多乘车 (包括骑自行车 )少走路，尤其少上下台 阶及走不平的路。 *42 可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血液循环，减 轻肿胀。可用 热敷 ，最好是湿热敷。 热气浴、温泉 浴 也可应用。 透热或超声疗法可用于解除亚急性期疼痛，感应电 可用于肌肉萎缩。 超短波、微波、离子透入 均有 消 炎止痛 的良效。有条件作温热矿泉浴、旋涡浴则效 果更好。 激光照射 *43 手杖和助步器 的应用可减轻受累关节的压力，增加 稳定性，改善功能，减轻下肢关节的受力及行走时 疼痛，有可能延缓关节的退变进程。改变家庭及工 作环境能使骨性关节炎患者更容易完成日常工作。 护膝、矫形支具等 *44 分局部痛点注射 和 关节腔内注射 两种，均应严格消 毒，定位准确。注射疗法的特点是药物直接到达病 灶局部，可以 消除炎症刺激，阻断病理反射 的发生 和发展，消除炎症渗出增生肿胀，缓解肌肉紧张或 肌痉挛，改善局部血液循环，制止原发和激发疼痛 。 *45 使用药物治疗骨关节炎 强调用药个体化 . 按病情 ：对关节炎病人，应依疼痛严重程度和病 人耐受性而决定是否用药 . 按部位 ：如膝关节内注射药物较常用 . 根据骨关节炎的 异质性 ：如膝关节骨关节炎， NASIDs常不奏效，关节内注射透明质酸钠，往往 可以缓解症状 . 当然还要根据 病人的反应性 ，避免副作用。 *46 美国风湿病学会将 乙酰氨基酚（ 扑热息痛） 列为治 疗骨关节炎的首选药物 。轻到中度的关节疼痛使用 镇痛药物是有效的。 在出现间歇性关节疼痛时，或在进行能加重疼痛症 状的活动前应用；缓解持续性疼痛通常需要通过正 规服用方法获得。 临床应用药应掌握分寸，避免因 过分镇痛 而导致关 节的过度使用，加重退变。 *47 乙酰氨基酚（ 扑热息痛） 可以取得如同应用 NSAIDs一样的效果而减少 NSAIDs所致 的副作用。 对有明显炎症的则效果不如布洛芬。 在缓解休息痛和运动痛方面不如 NSAIDs。 *48 为常规用药，可 消除关节疼痛和僵硬 ，能抑制炎症 反应，有潜在的优点。非甾体类抗炎药物虽能缓解 症状，但 不能改善病情发展 ， 长期使用还可以引起许多不良反应，以消化道、肾 脏、凝血功能和中枢神经系统的副作用最为常见。 *49 非甾体类药有 ： 布洛芬、扶他林、芬必得、乐松、优妥、 西乐葆、万络、莫比可等 *50 非甾体类药高危因素 : 有年龄 65岁以上 . 既往有消化性溃疡和胃炎史 . 使用糖皮质激素 . 吸烟 .嗜酒。 服用抗凝药物。 持续使用三个月以上。 女性。 *51 对非甾体类药（ NSAIDs）的反应， 因人而异 ，患 者通常会发现对一种 NSAIDs有效，而对另一种效 果不佳或无效， 临床研究未能显示 NSAIDs较止痛药物有明显的优 越性。在体外和动物实验中，某些 NSAIDs可能加 速关节退变，尽管这些效应在人体内未得到证实， 但有证据表明消炎痛能加速人髋关节的退变。 *52 所有的 NSAIDs药物都抑制可使花生四烯酸转化成 为前列腺素的环氧化酶（ COX） . COX II在炎症介质的刺激下产生，是 NSAIDs 治 疗作用的目标，而 COX I的存在能保护胃肠道粘膜 及肾功能，减少 NSAIDs的副作用。 *53 1、 NSAIDs药物的治疗效果如缓解疼痛和炎症主要 是通过抑制 COX II； 2、典型的 NSAIDs药物副作用如胃肠道反应和肾毒 性主要是抑制 COX I所致； 3、 COX I是持续表达的，抑制 COX I可影响正常 生理状态，特别是胃肠道和肾脏，如粘膜分泌和血 液灌注； *54 4、 COX II的表达是可调节的（被介质抑制如白 介素 1或内毒素），其产生的前列腺素可加重疼 痛和炎症，这在急性创伤时是必要的，但是在风湿 性疾病如关节炎中就不合适了； 5、对类风湿关节炎和骨关节炎患者滑膜组织研究 表明炎症介质可增加 COX II的表达，而 COX I不 受其影响； *55 6、 NSAIDs药物如抑制 COX II作用强于 COX I 可降低毒副反应，同时保持疗效； 7、 NSAIDs药物的研究方向即是发展具有高度选 择性抑制 COX II的新药。 *56 环氧化酶 2特异性抑制剂 （ COX-2 specific inhibitor） 罗非昔布 （ rofecoxib、万络）退出市场 塞来昔布（ celecoxib、西乐葆） 莫比可 是全球第一个上市的 COX-2选择性抑制剂 ，以优秀的抗炎镇痛效果和良好的全身多系统安全 性而著称。 *57 因为骨关节炎只存在低度炎症状况，因此尝试使用 镇痛药物控制疼痛，经临床试验表明镇痛效果较好 ，对于 中度以上疼痛的控制优于 NSAIDs，而且可 改善患者的睡眠状况，安全性和耐受性也较 NSAIDs类药物好。 *58 全身性使用糖皮质激素，在骨关节炎的治疗中意义 不大。 关节内注入皮质激素 对某些关节急性炎症表现明显 ，疼痛剧烈，其他药物无效者，可应用，但是作用 有限，在严格选择的病例中，关节内注入皮质激素 可缓解疼痛和改善功能，疗效持续不超过数周。 *59 关节内注入皮质激素 并发症： 1、反复的关节内注射可以造成 关节感染的危险 ； 2、尽管向关节内注入激素类药物可以有效缓解急 性炎症症状，也可因疼痛消失而 导致关节过度使用 ，加重损伤。 3、可造成软骨 营养失衡和激素微小晶体 对软骨有 磨损作用。 *60 因此， 间断性关节内注入激素类药物目前仍存在争 议，反复多次关节内注射可加速关节退变。 *61 这些药物多为软骨基质或关节液成分，通过使用希 望能够改善软骨营养， 减缓和修复软骨退变 ，本类 药物起效缓慢，常 无明显的止痛作用 。 服药初期与止痛剂或 NSAIDs药物合用，才能较好 的缓解症状。 *62 1、关节内注射透明质酸钠（玻璃酸钠）（ hyaluronic acid）作为治疗骨关节炎一种新的补充 疗法已有 20多年历史 ，至今全球用量已超过 100万 人次，效果良好。 自 20世纪 70年代起， Peyron首次应用透明质酸钠 关节腔内注射治疗骨关节炎患者并获得满意疗效之 后，国外已作为一种药物应用于临床，多数认为有 效，但也有否定者。一般需要每周关节内注射 1次 ，连续 5周。 *63 2、氨基葡萄糖 是一种氨基单糖， 是为关节软骨中氨基葡萄糖的基本成分，能刺激人 软骨细胞的蛋白聚糖合成，防止非甾体抗炎药引起 的软骨损伤及激素对软骨细胞的损害，同时本品能 影响炎症过程。 氨基葡萄糖有保护软骨，延缓骨关节炎的病理进程 的作用。 *64 膏药类 软膏类 敷贴类 喷雾类 *65 关节镜手术及关节冲洗术 骨赘切除术 应行游离体摘除术半月板切除术： 滑膜切除术 关节软骨成形术 关节清理术 截骨术 组织细胞工程 人工膝关节置换术 *66 经关节镜行关节清理术是治疗膝关节骨性关节炎的 有效手段。术中旋削增生的滑膜，用磨钻磨削骨赘 。或者用经关节镜关节软骨磨削 成形 术，术中用刨 刀刨削退化的软骨面，磨去硬化的软骨下骨，露出 松质骨或行钻孔术，以 改善病灶区血液循环，促进 新骨化生 (纤维软骨新生、成熟和转化 )，从而 形成 新生的代偿关节面 。 *67 *68 *69 很少单独使用，多在关节清理术时进行。近来有人 用小钻头经小切口进行磨削。若症状确因骨赘所致 ，可以获效。手术可去除骨赘， 解除粘连、压迫和 阻挡 ，又可使 髓腔内减压 而消肿止痛。 *70 *71 膝关节骨性关节炎伴有游 离体引起的频繁交锁，应 行游离体摘除术，可经 关 节镜手术 ，或 切开施术 。 若游离体能移到关节浅表 ，可用套圈法 :用事先准备 好的套圈将游离体套压按 住，严密消毒，施以局麻 ，然后在圈内切开皮肤， 边切开边用力按压套圈， 有时游离体可从切口自行 跳出，或用艾力斯钳将其 夹住取出。 *72 若半月板撕裂或磨损，成 为引起关节紊乱的原因， 可行手术切除