血尿与潜血的临床意义

血尿与潜血的临床意义 石家庄肾病医院 肾病医学网 治疗组电话： 潜血诊疗程序 潜血（ A) 显微镜检查（ B） 尿三杯试验（ C) 初始潜血、 终末潜血（ D) 全程潜血（ E) 膀胱尿道镜 对因治疗 血 Cr、尿蛋白、尿相差显微镜检查 尿脱落细胞、尿培养（ F） 有肾功能损害 尿蛋白 1.0g/L 尿管型和变形红细胞、高血压 及年龄 40岁（ G） 由泌尿外科症状和体征或尿 脱落细胞检查（ +）或尿中 均一形态红细胞 年龄 40岁（ H） 内科会诊 KUB +IVU /US(I) CT/MRI(J) 腔镜 +活检 + 治疗 - 随访 潜血的概念 潜血 (Hematuria )并不是一个疾病的名称 ,而是泌尿 外科疾病中最常见的一种症状或体症。它也可以由 泌尿生殖系统邻近器官疾病引起。又可以是某些内 科疾病或全身性疾病的重要临床表现之一。 正常人在一般饮食、生活和活动的情况下，尿液中 无红细胞或个别情况下偶然出现极微量的红细胞。 新鲜尿沉渣红细胞数在个范围内。如Addis计数则红细胞数在 10 5/12h或男 0 310 4/1h 女 0410 4/1h 。 若尿内红细胞异常增多为潜血。 仅能用显微镜检出的潜血称为镜下潜血， 若尿液中含血量 ml/1000ml 则尿液呈红色或呈 洗肉水色，称肉眼潜血。 潜血的诊断 具有如下特点即可确定为潜血。 肉眼观察：留取新鲜尿液呈不透明的红色混 浊液体，静置后容器底部有一层红色沉淀， 震荡呈云雾状。 尿离心显微镜检查，红细胞数每高倍视野 个。 Addis计数 ：红细胞数 510 12， 男 红细胞数 310 1，女 红细胞数 410 1。 尿液潜血试验：阳性。 在判断潜血时应注意几种情况 1、假阴性：如大量饮水后，潜血可因尿液 中的红细胞在低渗状态下发生裂解，而于检 查时出现假阴性。 2、假潜血：在某些情况下，其他器官出血 可混入尿内而呈现假潜血。如子宫、阴道、 肛门直肠疾病出血等。 3、伪潜血：某种动机人为制造潜血。 4、红色尿：摄入某些食物或服用某些药物 可使尿液变红。食用某些食物：如甜菜根、 黑酱果、红色尿呈红色透明不混浊，静置后 无红色沉淀，振荡无烟雾状，显微镜检查无 红细胞，潜血试验 阴性。 血红蛋白尿：呈暗红色，含量大时呈酱油色 。在发生溶血时或体内的红细胞大量破坏时 ，使血浆中的游离血红蛋白增多，当浓度超过 150250mg/L 时，游离的血红蛋白由 肾脏排出，形成血红蛋白尿。常见于严重的 大面积烧伤、恶性疟疾、伤寒、各种溶血性疾病、错型输血、 CO中毒、体外循环手术后 、器官移植后的排异反应、前列腺电切低渗 液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺 中毒等。 血红蛋白尿的特点：均匀透明，静置无沉淀 ，振荡后无云雾状，显微镜检无红细胞或很 少红细胞，潜血试验阳性。 肌红蛋白尿：挤压综合症、严重大面积 烧伤、大动脉栓塞致 00以上肌肉严重受 损等情况，因大量肌红蛋白自损伤的肌细胞 中释放，经肾脏排泄而发生肌红蛋白尿。肌 红蛋白尿呈红色 ,均匀透明 ,静置后无沉淀 ,镜 检无红细胞 ,潜血试验阳性。 紫质尿：血朴啉病、铅中毒，由于朴啉代谢 障碍所致的朴啉尿，尿液放置后或日晒后可 呈红色、棕红色、或葡萄酒色。尿液均匀透 明，静置后无沉淀，镜检无红细胞，潜血试 验阴性，尿紫胆原试验阳性。 引起潜血的主要疾病 泌尿外科疾病 全身性疾病 肾内科疾病 尿路邻近器官的疾病 泌尿外科疾病 泌尿系肿瘤 泌尿系结核 泌尿系感染 尿石症 泌尿系损伤 丝虫病 运动员潜血 肾下垂 肾血管异常 子宫内膜异位症 泌尿系肿瘤 临床征象及诊断要点：潜血多为无痛性间歇性 全潜血；应进行尿脱落细胞检查。 肾肿瘤：可能触及肾区肿块；静脉肾盂造影、 B 超、 CT等可以确定诊断。 膀胱肿瘤：原位癌、浸润性癌早期可为镜下潜 血，晚期可出现尿频、尿痛；双手合诊可能触 及肿块。膀胱经可以观察膀胱肿瘤的部位和范 围。同时可以活检。 B超、 CT肿瘤的浸润深度 和膀胱周围情况。 输尿管肿瘤：输尿管插管可以测出出血 的部位；逆行输尿管造影有时较静脉尿 路造影效果更佳。肾盂输尿管镜可以直 接观察和活检。 前列腺增生和前列腺癌可以出现终末潜 血甚至全潜血；直肠指诊、 B超、血 PSA检查有助于诊断。 尿道肿瘤：可有尿道口溢血或初始潜血 ；尿道触诊、尿道镜检有助于诊断。 泌尿系结核 临床征象及诊断要点： 80% 以上肾结核为膀胱受侵犯的症状 尿 频、尿急、尿痛和终末潜血，病程顽固。 除潜血外并有脓尿。尿沉渣涂片可能查到抗酸 杆菌。 约 5% 肾结核病人以潜血为首发症状。而无膀 胱刺激症状，但可能查到结核菌。 后期肾结核可因输尿管梗阻，膀胱症状自行缓 解，尿检亦转阴性。只有追问病史和造影才确 诊。 双肾结核或对侧肾积水的晚期病人可因尿毒症 就诊。 泌尿系感染 急性肾盂肾炎或肾实质感染常伴发热及 患侧腰痛。膀胱刺激症状不定。 糖尿病患者或常服止痛药者可出现肾乳 头坏死，肾乳头脱落出血明显，可以发 生梗阻加重感染症状 ，造影类似瘤。 女性三角区尿道炎可以出现剧烈的膀胱 刺激症状和终末潜血而无脓尿。 男性出现膀胱刺激症状及发热常为急性 前列腺炎，直肠指诊前列腺压痛，尿中 可有红、白细胞。 尿道口红肿：有血性脓液流出考虑淋病 。 慢性感染可表现反复发作，不犯病时可 完全缓解，也可无明显症状，尿中有红 、白细胞，或逐渐出现肾功能障碍，应 注意有无诱因；如结石、畸形、膀胱输 尿管返流等。 尿石症 临床征象及诊断要点： 肾盏结石常无症状于体检时查出，尿中有时可 见红、白细胞，小管微结石可出现肉眼潜血。 肾盂结石常有腰部隐痛或绞痛发作，可出现运 动和颠簸后潜血。 输尿管结石常发生绞痛伴镜下潜血或肉眼潜血 。结石所在部位有压痛。下端结石可有尿频。 膀胱结石常见于男性小儿或老人，常有排尿困 难或排尿中断。 泌尿系损伤 临床征象和诊断要点 一般有明显的外伤史 病理创伤：如肾错构瘤、肾积水、肾囊性疾 病、膀胱结核可因极轻微的损伤而破裂出血 。 肾盏穹窿部破裂：由于肾内压力突然增高可 至肾盏穹窿部破裂，与附近的静脉形成暂时 性或永久性通道，出现明显的肉眼潜血，可 以反复发作。造影可见该肾盏显影模糊。顽 固反复出血有时需肾切除。 丝虫病 丝虫病易发生乳糜尿，同时伴出血时为 乳糜潜血，乳糜试验阳性。 乳糜量很少时诊断困难，有在流行区居 住史、乳糜尿历史或有阴囊部部病变时 怀疑本病。 潜血脱落细胞检查可见较多淋巴细胞， 表明混有淋巴液。 运动员潜血 军事训练和剧烈运动可使约 50% 的人 员尿检出现镜下潜血。 拳击运动员最易发生镜下甚至肉眼潜血 。运动姿势使右肾压向前下方而深静脉 淤血，甚至肾盏穹窿破裂。 田径运动员还可以引起膀胱出血。 肾下垂 肾下垂时肾蒂受牵拉导致静脉淤血长期 站立工作者可以发生。 绝对卧床一段时间或用肾托可缓解。 站立位肾动态扫描有时可以发现血流和 尿流通障碍。 肾血管异常 病因和诊断要点 肾血管畸形、动脉瘤、动静脉瘘、 海绵状血管瘤、肾静脉栓塞、肾梗 塞等 ，肾动脉造影有助于诊断。 肾盂粘膜的微小血管瘤、肾乳头、 肾盂、输尿管、膀胱以及尿道的静 脉曲张都可以发生肉眼潜血。需内 腔镜检查发现并同时处理。 子宫内膜异位症 临床征象和诊断要点 与月经同步的肉眼潜血。 膀胱镜下紫蓝色斑块出血。 常见发生潜血的全身疾病 血液病：白血病、血友病、再生障碍性 贫血、血小板减少性紫癜。 心血管疾病：高血压、动脉硬化、充血 性心力衰竭、心内膜炎等。 传染病：败血症、猩红热、天花、疟疾 、黄热病、流行性出血热、钩端螺旋体 病等。 胶原血管疾病：系统性红斑狼疮、结节 性多动脉炎、皮肌炎等。 药物：过敏或毒性反应：如磺胺类、抗 生素（ anamycin . Gentamycin 多粘菌素、杆菌肽等）镇痛剂类（非那 西汀、水杨酸类、保太松等）抗癌药（ 环磷酰胺等 举例：患者，治疗费何杰 金氏淋巴瘤，发生出血性膀胱炎。敌鼠 钠盐中毒：自杀未遂，周后发生大量 肉眼潜血。） 理化因素：如放射性膀胱炎，放射性肾 炎，汞、砷、铅等重金属中毒。 肾内科疾病 急性肾炎综合症：有镜下潜血以至肉眼潜血 。尿中有大量蛋白、红细胞管型、相差显微 镜下有畸形红细胞。 特发性肾脏潜血综合症： IgA肾病、特发性 灶性肾小球肾炎；多见于男性，临床表现轻 微蛋白尿不明显且少出现红细胞管型。 遗传性肾炎。小儿发生潜血，常伴有耳聋。 急性非感染性肾小管间质性肾炎；可发生镜 下潜血以至肉眼潜血，无畸形红细胞，有时 可见嗜酸性红细胞。 肾病综合症：以蛋白尿及低蛋白血症为特征 ，偶可见潜血。 尿路邻近器官疾病 ： 如急性兰尾炎、结肠炎、输卵管炎 、盆腔炎、盆腔肿瘤等也可以偶尔 发生潜血。 血尿的鉴别诊断 很多疾病都可以发生潜血，潜血的鉴别诊断 就相当重要，可从以下几方面考虑。 发病年龄： 小儿潜血常见于肾小球肾 炎、尿路先天性异常、非特异性感染、结核 、膀胱结石等。 青少年、中年潜血，常见于肾结核、泌尿系 结石、非特异性感染、损伤、乳糜尿、肾炎 及运动性潜血等。女性常见于尿路感染、肾 下垂、肾结核、乳糜尿。中年以上，常见于 肿瘤、前列腺增生、尿路感染、结石。 性别 ：女性常见尿路感染、肾结核。 男性常见尿路结石、肾结核、前列腺炎、前 列增生、损伤、肿瘤 。 有关病史： 有肺结核：应考虑肾结核。有排石史应考虑 尿路结石。有外伤史应考虑肾及尿路损伤。 无痛性潜血反复发作应考虑肿瘤。小儿有反 复尿路感染史应考虑先天异常。男性有尿路 感染者应注意检查有无梗阻。丝虫病流行区 应注意乳糜潜血。 家族史： 多囊肾、遗传性肾炎、遗 传性出血性毛细血管扩张。 潜血的诱因 ：剧烈运动、体力劳 动后发生潜血见于肾结石、肿瘤、肾下垂、 运动性潜血，劳累、高脂餐后潜血伴乳糜快 者见于乳糜尿。 潜血的颜色 ：鲜红色见于膀胱 及后尿道病变。暗红色潜血见于肾脏疾 病。 尿中含血量 ：含血量少时，呈 显微镜潜血，见于尿路结石，尿路感染 、内科疾病。大量潜血，呈肉眼潜血， 见于肿瘤、损伤、前列腺增生、肾结核 等。 血凝块： 肾脏病变的潜血中可 见三角型、锥状血块。输尿管病变所致 潜血，含长条形血块，膀胱病变血块呈 盘状，排出后易碎，尿道病变的潜血无 血块。 潜血与排尿的关系 ：潜血 发生于排尿起始段，为初潜血，见于前 尿道疾病、前列腺病变。潜血发生于排 尿的终末段为终末潜血，见于后尿道病 变、前列腺病变、膀胱颈部及三角区病 变。全程潜血，见于膀胱颈部以上尿路 病变。尿道溢血：与排尿动作无关，病 变位于尿道括约肌以下。 10 潜血伴随症状 伴寒战、发热 ，见于肾、前列腺及附睾、睾 丸等实质性器官的急性感染。 伴浮肿、高血压 ，见于肾炎、高血压肾病。 伴尿路刺激症状 ：见于肾盂肾炎、膀胱炎、 肾结核、膀胱结石及膀胱肿瘤晚期。 伴腰部肿块 ：单侧：肾肿瘤、肾下垂、肾积水 、肾结核等。双侧，见于多囊肾。 伴身体其他部位出血 ：见于血液病及其他 有出血倾向的全身性疾病 伴排尿困难尿流中断 ：见于膀胱尿道结石 、前列腺增生。 间歇性钝痛：见于肾积水并感染。 伴疼痛 ：呈腰部持续性钝痛：见于肾 盂肾炎、肾周围炎、多囊肾等。呈腰部 伴腰腹部绞痛并向会阴部放射者：见于 肾、输尿管结石或血块、乳糜凝块、干 酪性物质、肿瘤组织碎块等。 伴骶尾部疼痛者：见于膀胱、前列腺疾 病。 伴耻骨上疼痛者见于膀胱炎症、结石。 无痛性间歇性肉眼潜血：见于肾肿瘤、 膀胱肿瘤多囊肾等。 为了鉴别潜血的原发病，应做详 细全面的检查，包括： 体格检查：全身情况，泌尿系临近器官检 查，泌尿生殖系统检查等。 实验室检查： 取新鲜尿液做常规检查：如比重低而固定见 于肾实质损害。含大量蛋白及管型见于肾实 质病变，如肾炎、肾盂肾炎、充血性心力衰 竭、高血压性肾病等。如含大量脓细胞、白 细胞，见于非特异性感染，肾结核、肾乳头 坏死。含晶体见于尿路结石。含坏死组织常 见于肾及膀胱肿瘤。含坏死乳头者为肾乳头 坏死。含乳糜凝块者见于乳糜尿。 尿三杯试验：用来区别潜血来源部位，（方 法：连续排尿在三个容器内，第一杯 ，第三杯） 尿沉渣涂片检查：检菌，滴虫。尿培养：确 定非特异性感染。尿细胞学检查：留新鲜尿 沉渣做细胞学检查，用于诊断尿路肿