运动与心律失常

运动员心律失常 南方会高峰论坛 北京协和医院 方全 2008年 4月 2003年 6月 27日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚 维维安 福 猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严 格的尸检证实为心脏性猝死 2004年 10月北京交大 学生 刘红斌 和老年运 动员 胡守礼 在参加北 京马拉松比赛中发生 猝死，最终死因为心 脏病突发所致 美国著名橄榄球前锋 Dwayne Smith上赛季由于 诊断为肥厚性心肌病， 结束了运动生涯 08年北京奥运会最有 希望夺金的中国 “ 蛙王 ” 罗雪娟 由于室性期前 收缩、反复晕厥退出泳 坛？ 多数由于快速室性心律失常 可能有潜在先天心脏异常 高强度体育活动起到触发作用 社会反响和情感震动大 运动员猝死 运动员心脏 适应性改变 心房、心室增大，心室肌肥厚 改变自主神经对心率的控制，如窦 性心动过缓和房室传导障碍 对 1777名意大利竞赛运动员的研究 20 LA增大（ 40mm）， 2达到 45mm，但 房颤和室上性快速心律失常发生率并不增高 该研究认为 LA达到 50mm（ M）和 46mm（ F)是 运动效果的上限。 44 LVEDD增大（ 54mm）， 1室壁厚度超 过正常上限。 Pelliccia A, et al. J Am Coll Cardiol. 2005 运动员心脏 增大 900名运动员和 250名健康者对照研究 13的运动员的左心室增大，但均小于 60mm（经年龄、性别、体型等因素校正） 建议：如 LVEDD超过 60mm，应除外心肌病 Makan J, et al. Heart 2005 运动员心脏 增大 运动员心脏和心肌病之间的重叠 1,心腔大小； 2，室壁厚度 运 动 员 心 脏 与 肥 厚 性 心 肌 病 运动相关心律失常 健康运动员中， 25 65% 的 HOLTER记录 到室性异位搏动。 355名频发室早运动员随访 8年，仅一例死于 ARVC。 无气质性心脏病的室早，只是作为 “运动员心 脏综合征 ”的一种表现，预后良好，不应认为 不适合运动和竞赛。 Biffi A , JACC 2002 青年运动员猝死发生率并不高，美国每年不到 300例 明尼苏达一项研究： 12年参与 27项运动的 140 万学生运动员猝死发生率 高中 1/100,000（男）和 1/300,000 （女） 大学运动员 1:65,000 1:69,000 以参加篮球和美式橄榄球运动猝死为主 黑人人群运动性猝死高于白色人种 Maron BJ , JAMA1996 年轻运动员猝死发生的特点 意大利研究 运动员猝死发生率依次： ARVCCHD冠脉 畸形 二脱 心肌炎 运动对猝死的影响依次：冠脉畸形 ARVC 二脱 CHD 美国研究 HCM是最常见的猝死病因，约占 1/3 最多见于足球运动 运动员猝死与运动猝死 肥厚性心肌病（ HCM） 引起运动员心源性猝死的主要原因，约 占总数的 1/3 常见的遗传相关疾病，在所有人群中发 病率可达 1/500 HCM 致心律失常性右室心肌病 (ARVC) 右室壁变薄和脂肪浸润并形成小室壁瘤为特征 男性多于女性，有家族史 可以表现为右心衰、心律失常或心源性猝死 ECG可见复极和除极异常，如 Epsilon波，室性心 律失常表现为 LBBB图形 ECHO：右室扩张，射血分数减低，弥漫或局灶 性游离壁失同步和室壁瘤。 A B C A、 B为 MRI T1像，显示 RV和 RVOT脂肪浸润 C为病理检查， HE染色可见大 量脂肪组织沉积 ARVC V1-3可见典型 Epsilon波 心脏震击猝死综合征 commotio cordis 急性胸壁钝伤导致心源性猝死，通常是由于胸 壁受到硬性抛掷物撞击（如曲棍球或棒球）导 致室性颤动 撞击发生在心脏复极的易损期，其机制可能为 选择性的 K离子通道和冠状动脉痉挛。 在一项对 128例心脏震击综合征事件分析中， 平均发生年龄为 13.6岁，男性占 95，只有 21的人经除颤和心肺复苏存活。 冠状动脉异常 最常见的为左主干发自右冠状窦，当激烈运动 时受到主动脉和肺动脉的挤压，发生缺血诱发 恶性心律失常。 运动时心肌桥挤压也会导致缺血。 台湾川崎病（ Kawasaki 病）高发， 50会遗 留冠状动脉瘤。 1/3有冠状动脉畸形的运动员曾有心绞痛发作和 晕厥病史。 左主干发自右冠状窦，当激烈运 动时受到主动脉和肺动脉的挤压 其他几种常见冠脉畸形 Kawasaki病，可见冠状动脉瘤 样扩张及血栓形成 预激综合征 WPW WPW运动员激烈运动时心源性猝死发生 率为 0.15 1.2，有症状的 WPW运动员 风险可达 2.2。 原因： 1/3的 WPW患者发生房颤，激烈运 动时房颤经旁路快速下传导致室颤。 AF经旁路下传导致 VF 遗传相关的心源性猝死 与遗传相关的心源性猝死约占所有猝死的 10 包括致心律失常性右室心肌病、马凡综合征及 离子通道病等。 离子通道疾病，如长 QT综合征、儿茶酚胺敏感 性室速、 Brugada综合征等，是由于编码离子 通道蛋白的基因改变导致恶性心律失常，运动 常是发生猝死的诱因。 Brugada综合征发作心室颤动 LQTS发作 TdPs 识别运动员潜在风险： ECG的价值 意大利奥林匹克委员会运动医学科学研究所 12,550例运动员 81例 ECG异常 T倒 3mm，至少 3导联 体检、 ECHO无明显异常 229例运动员正常对照 Pelliccia A, et al. NEJM 2008 平均随着 97 年 ECG异常组： 5例 (6%)心肌病， 其中 1例猝死 (ARVC) 3例 HCM（其中 1例猝死存活） 1例 DCM 对照组 无心脏事件和心肌病诊断 Pelliccia A, et al. NEJM 2008 识别运动员潜在风险： ECG的价值 运动猝死预防：欧洲指南 经过 24年全国性的筛查体系，意大利 Veneto 地区的运动猝死率下降了 89，主要归功于 心电图对肥厚性心肌病的检出。 借鉴意大利 25年运动员筛查的经验， ESC 2005年公布年轻竞赛性运动员预防猝死的心 血管筛查共识， 评估包括 个人病史 家族史 体格检查 12导心电图等 Corrado D, et al. EHJ 2007 AHA 2007年指南建议 不推荐常规大范围 ECG和 ECHO筛查 因为经济效益比差 假阳性引起运动员不必要的担忧和不公正禁赛 强调对发生事件的认识和迅速处理 除颤、有效心肺复苏， 建立急救机制和体系，如赛场提供 AED 人员培训 Maron BJ, et al. Circulation 20