高危患者的pcippt课件

高危 患者的 PCI 南京医科大学附属南京第一医院 刘志忠 博士 高危 患者的 定义 可能出现扩张部位急性闭塞，大的侧 枝或远端分支 闭塞 或广泛微血管痉挛的 并 可能致死或致残的 患者。 一、 识别 高危患者的 临床和造影特征 二、评估 PCI VS. CABG哪个更可取 ？ 三、术前 准备 四、制定 手术策略 五、术后监测和随访 六、特殊合并症 /解剖部位的 PCI 临床预测因素 1. LVEF1.5 3. DM 4. Age70 5. ACS 6. 3支病变 7. 女性患者 一、识别高危患者 造影形态学 预测因素 1. 左主干 病变 2. 成角大于 45 3. 血栓性病变 4. 长病变 5. 分叉病变 6. 多支病变 一、识别高危患者 心源性休克 的 预测 1. LVEF 24mmHg 4 心源性休克 5 多支病变 三、作好术前准备 高危病人 PCI的策略 1. 选择 合适的 PCI 径路 2. 监测末端血氧饱和度、 PCWP等指标 3. 器械选择：大腔指引导管，旋磨导管等 4. 减少手术时间 5. 减少造影剂用量等 6. 收益 /风险比不够理想，不追求十全十美 7. 在灾难发生前适时停止手术， 整个过程 总是相对安全 四、制定 手术策略 决定优 先扩张的病变 1 有侧枝的血管 2 ACS的罪犯血管 3 OMI的病灶 4 CTO病变 5 次全闭塞的右冠 6 小血管病变 四、制定 手术策略 右冠诊断性造影时压力心室化和次全闭塞，提示 右冠 PCI安全。 “罪犯 ”病变 的 识别 主要依据： ECG提示的定位 造影发现的次全闭塞、 hazy病变 四、制定 手术策略 关键性的第一分钟 1. 首次球囊充盈 时， 观察 ECG，病人症状。显 著 ST抬高，严重胸痛，恶性早搏，低血压 ，等等提示一旦血管闭塞后果严重。 2. 首次球囊扩张，要求时间短（小于 10秒） ，压力低，充盈速度慢 。 3. 第二次充盈往往病人反应少，因为侧枝打 开和缺血预适应。 4. 如果病人有症状，充盈时间短，第一次和 第二次必须间隔 2分钟以上，才能获得缺血 预适应。 四、制定 手术策略 术后： 1 观察病情变化，及时寻找胸痛、心力衰 竭、低血压病因，及时处理低血压、恶性 心律失常等 床边 ECG、超声、摄片、血气等 2 术后加强抗血小板、抗凝治疗 3 早期随访造影（ 尤其 左主干） 五、术后加强监测和随访 左室功能不良 的高危患者 1. EF50需行血管重建 ； 外科被认为是首选。 2. 球囊扩张 术 术中和 3年的死亡率很高，不推荐。 3. BMS 即刻手术成功率大幅提高，再狭窄限制应用 。 4. DES明显减少再狭窄的发生，具有与外科治疗相 当的近、中期甚至远期疗效。 左主干 病变 PCI 1. 无保护左主干成功率可达 90%。 2. 高危患者中术后一年的死亡率达 20.2%,低 危患者达到 3.4%。 心源性死亡的独立预测因子 ： 1. LVEF40； 尽可能达到完全血管重建； 其他决定因素。左主干病变的其他特征如：体 部病变、开口病变还是末端分叉病变，左主干 直径，右优势冠状动脉是否完全闭塞等； IVUS指导 提供更为丰富而准确信息，有利于支架的选择及定 位； IVUS也能准确判断支架是否贴壁良好，故推荐在 IVUS指导下行左主干病变 PCI。 左主干 PCI术 1. 通常左主干开口定位选择正位头或轻度左 前斜头位。 2. 突出主动脉大约 1-2mm，开口部充分扩张 ，形成喇叭状。 3. LM中部病变可以预扩张，狭窄不严重可以 直接支架术。 4. 短 LM，支架可跨过 LCX进入 LAD 。 5.左主干末端分叉病变可采用术式 ： crossover， T ， SKS， culotte及 crush技术 RESEARCH和 T-SEARCH研究 : DES单支架与双 支架术组 MACE无差别。 左主干 PCI 左主干末端分叉 1. Crossover技术：适合 LCX小，或开口病变 不严重。 方法： 二根导丝分别置于 LAD和 LCX，植入 LM- LAD支架， 12-14atm释放，交换 LCX导丝 ，高压后扩张，如果 LCX受累严重，行球 囊对吻，或植入双支架。 左主干末端分叉 2. T支架术： 二根导丝分别置于 LAD和 LCX，放置 LCX支架以完全覆盖 LCX近端病变，不要 突入 LM太多，释放后移去球囊、导丝， 充盈 LM-LAD球囊，植入 LM-LAD支架，最 终对吻。 左主干末端分叉 3. Crush: Mini-crush: 双支架同时到位，分支突入 主干 1-2mm，先释放分支支架，移去分 支球囊、导丝，释放主支支架，再进入 分支导丝，对吻。 DK-CRUSH 左主干末端分叉 4 Culotte 支架术： 选择直径大的血管先放置支架， 一般为 LAD！ 择期 LM支架药物 使用 1. 阿司匹林 0.3，氯比格雷 0.3，至少提前一 天给予。 2. 术中肝素 100u/kg。 3. 术后阿司匹林 0.3，服用 3个月，以后 0.1/ 日。氯比格雷 75-150mg/日，至少一年 。 开口病变 开口病变： 定义为开口后 3mm以内病变。 特点： 1. 含较多钙化和纤维组织，弹性回缩倾向 。 2. 支架术后内膜增生明显。 3. 选择 DES为佳。 4. 预后 较一般病变 差 。 开口病变 PCI 1. 指引导管选择： Judkins，带侧孔 2. 稳定指引导管：双导丝 3. 球囊到位， 1-2atm 充盈后退指引导高 1- 2cm。 4. “西瓜子 ”效应：充盈球囊后，球囊滑向近 段或远端，应缓慢加压。双导丝或切割球 囊有帮助。 开口病变 PCI 5. 支架术前应球囊扩张，如果超过 18atm ，仍不能扩开，应考虑切割球囊或旋磨 。 6. 支架定位： 1） 双导丝辅助支架定位； 2） 使用导丝锚定支架近端网眼，前送支 架到靶病变。 7. IVUS对斑块定性，指导支架 植入 有帮助 。 开口病变 PCI 8. 释放支架：病人屏气，支架突出主动脉 1- 2mm后， 1-3atm充盈球囊。