稳定性冠心病处理ppt课件

稳定性冠心病的处理原则 稳定的动脉粥样硬化斑块 纤维帽 (平滑肌细胞和基质 ) 脂核 外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 (修复型 ) 中层平滑肌细胞 (收缩型 ) 外膜 斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔 外膜 lipid core 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 稳定性冠心病的二级预防： A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Anti anginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼 外膜 lipid core脂核 早期斑块破裂的位置 溶解中 的血栓 新平滑肌细胞 的募集 斑块趋向稳定 外膜 稳定性冠心病 PCI vs药物治疗的随机试验 从 COURAGE研究说起 在 2007年 3月召开的第 56届 ACC年会上， courage研 究结果公布。该结果在心血管界引起强烈轰动。 该研究共入选 2287例病情严重但稳定的冠心病患者 ，均有心绞痛症状和心肌缺血的客观证据，冠状动 脉造影显示在冠状动脉近端至少 70狭窄。全部患 者均依据指南接受理想的药物治疗，包括他汀类药 物、抗血小板治疗 （阿司匹林 81 325mg/d，若不 耐受阿司匹林则应用氯吡格雷 75mg/d， PCI治疗组 为阿司匹林和氯吡格雷联用）、血管紧张素转化酶 抑制剂或血管紧张素拮抗剂和 -受体阻滞剂。 COURAGE研究 在此基础上，患者被随机接受（ n=1149）或 不接受 PCI（ n=1138）治疗。随访 2.5 7年 ，随访的中位数时间 4.6年。其主要终点为因 急性和非致命性心肌梗死和死亡的复合终点 ；次要终点包括死亡、心肌梗死、卒中的复 合终点，因不稳定性心绞痛再住院（生物标 志物阴性）等。 COURAGE研究的主要结论 对于稳定型冠心病患者，开始治疗时在强化 药物治疗的基础上加用 PCI，不能进一步降低 患者死亡、心肌梗死以及其他主要心血管事 件危险。 PCI在短期内能更好地缓解心绞痛 症状，但长期效果与强化药物治疗相当。 COURAGE研究的 3点启示： PCI不是所有稳定型冠心病患者的首选治疗。 强化药物治疗和控制危险因素是稳定型心绞痛 治疗的基石。 冠脉介入治疗不应被完全否定。 稳定性冠状动脉疾病（ SCAD） 管理指南 (2013 ESC) （概念及治疗部分更新要点） 美国和欧洲稳定性冠心病治疗 指南解读 中华心血管病杂志 2014年 1月第 42卷第 1期 稳定性冠心病的人群范围 慢性稳定性劳累型心绞痛 既往有冠心病或新近发生心绞痛 但经治疗后症状消失 、需定期随访的稳定患者 低危不稳定性心绞痛 变异性心绞痛 微血管性心绞痛 可疑的无症状缺血性心脏病患者 稳定性冠心病的处理原则 内科处理 血运重建 冠脉杂交手术 随访 稳定性冠心病的处理原则 内科处理： 控制危险因素 降低血脂：所有稳定性冠心病患者都需生活方式干预，包括适当 的体力活动和控制体重。饮食指导，以减少饱和脂肪和胆固醇摄 人，应给予充分剂量的他汀类治疗。对不能耐受他汀类治疗的患 者，应用其他调脂药物（包括烟酸等）。 控制血压：血压 140/90mmHg患者需接受抗高血压治疗；减 少钠和奶制品摄入；根据患者的临床特异性给予药物治疗，包括 ACEI和（或） 受体阻滞剂，并根据血压情况适当加用利尿剂 、 CCB等。 糖尿病处理：病程短、预期寿命长者，应控制糖化血红蛋白（ HbAlc） 50%）患 者，推荐用冠脉旁路移植术（ CABG）以改善生存率。 对某些选择性无保护左主干患者可以用 PCI替代 CABG。 非左主干病变：三支血管病变（伴或不伴前降支近端病 变），或前降支病变伴其他一支血管病变时， CABG对 改善生存率有益。对三支血管病变且 SYNTAX积分 22 或累及前降支的患者， CABG较 PCI更优先考虑。 稳定性冠心病的处理原则 内科处理 血运重建 冠脉杂交手术 随访 稳定性冠心病的处理原则 冠脉杂交手术 冠脉杂交手术是指计划中左内乳动脉至前降支旁路 移植 +其他冠脉血管 PCI治疗。适用于：以往经典 的 CABG患者（例如严重主动脉钙化、靶血管 CABG条件较差但能 PCI治疗）；缺乏合适的移植 血管；前降支不宜 PCI（血管明显扭曲、慢性完全 阻塞）。 稳定性冠心病的处理原则 内科处理 血运重建 冠脉杂交手术 随访 稳定性冠心病的处理原则 随访 新指南对稳定性冠心病患者的随访（特别是 运动试验和影像学检查）提出了新的方案。 这些患者应每年至少随访 1次，包括评估症状 和临床心功能状态，心电图检査，检测某些 并发症（例如心力衰竭、心律失常）、危险 因素控制情况以及改变生活方式和药物治疗 的依从性。 稳定性冠心病的处理原则 随访 对新发或加重心力衰竭或心肌梗死患者，应 用超声心动图或核素显像测定 LVEF和节段性 室壁运动。注意检测冠心病患者常见的重要 合并症（包括糖尿病、忧郁、慢性肾病）。 新近发生或症状加重但又不支持不稳定性心 绞痛诊断的稳定性冠心病患者，推荐运动试 验。 稳定性冠心病的处理原则 随访 如不能运动或心电图不能分析（例如完全性 左束支阻滞），则推荐药物负荷核素心肌显 像、超声心动图和心脏磁共振显像。不管这 些患者的运动能力如何，冠脉 CTA对评估旁 路移植血管或直径 3mm冠脉是合理的。 总总 结结 稳定性冠