酸碱平衡失调与动脉血气分析ppt课件

L O G O 酸碱平衡失调酸碱平衡失调 与动脉血气分析与动脉血气分析 泰山医学院附属医院 ICU 韩承河 教授 一、 常用参数及其临床意义 符号 名称 单位 H+ 氢离子浓度 mmol/l pH 氢离子浓度负对数 无 PCO2 二氧化碳分压 mmHg SO2 动脉氧分压 mmHg AB 实际碳酸氢盐 mmol/l SB 标准碳酸氢盐 mmol/l BBp 血浆缓冲碱 mmol/l BBb 全血缓冲碱 mmol/l Bep 血浆碱超 mmol/l BE 全血碱超 mmol/l BEs 细胞外碱剩余（ SBE） mmol/l BD 碱缺（ -BE） mmol/l 附：血气分析报告单（泰医附院） 项目 结果 参考值 项目 结果 参考值 PH 7.204 7.35 7.45 ctCO2 15.4mmol/l 24 32 PCO2 4.93kpa 4.67 6.0 BE（ B） -12.3mmol/l +3 -3 PO2 11.24kpa 10.0 13.3 BE（ bef） -12.8mmol/l +3 -3 HCO3-a 14.3mmol/l 21.4 27.3 SatO2 94.2% 91.1 99% HCO3-s 14.6mmol/l 21.3 24.8 1. H+ 、 pH pH为氢离子浓度 H+ 的负对数， pH与 H+ 不成直线相关性。 pH正常可为呼吸与代谢综合后的结果，并不一定 不存在酸碱平衡失调。 酸碱平衡及其失常实质上就是 H+ 的平衡及其失 常，因此，近年来主张用实际的 H+ 来反映机体的 酸碱平衡及其失常，认为采用 H+ 比 pH应当更为直 接与合理。 pH为 7.40时， H+ 为 40mmol/L。 2 SB 、 AB、 也可写为 HCO3-s， HCO3 a。， 碳酸氢盐浓度。 二者均为在血温 37 ，血红蛋白充分氧合下测得 的碳酸氢盐浓度。前者用 PCO2为 40mmHg的气体平衡 后测，后者则否，为实际含量。 AB受呼吸因素的影响： 呼碱时 AB SB 呼酸时 AB SB 正常值： 24mmol/L。 3.PCO2 正常值：动脉血： 40mmHg（ 3545mmHg）， 静脉血： 4650mmHg； 是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标。 4 BB 即缓冲碱，是指一切具有缓冲作用碱的综合， 也就是具有缓冲作用阴离子的总和； BBp指血浆中的缓冲碱， BBb= HCO3- + Pr- ， 正常 41mmol/l； BBb指全血缓冲碱， BBb=BBp+0.24Hb 正常约 47mmol/l。 5、 BE、 BD 碱剩余（碱超）：是指在标准条件下（ 37 ， PCO240mmHg， Hb充分氧饱合）将血浆或全血的 PH值滴定至 7.40时所用的酸或碱的量。 由于测定这一指标时排除了呼吸的干扰，所 以 BE或 BD是一个反映代谢性酸碱平衡及其失常 的重要指标。 正常为： 3mmol/l。（ 其中 -BE称为 BD碱缺） 一、 酸碱平衡的失调 正常情况下机体依赖 血的缓冲系统、肺的呼 吸，肾的排泄 可将体液的酸碱度始终维持在正常范 围内， PH值 7.35 7.45。 酸碱平衡的 调节 体液的缓冲系统 肺的呼吸 肾的排泄 Na+H+ 交换排 H+ HCO3 - 重吸收 NH3 与 H+结合 成 NH4+ 排出 尿 的酸化 排 H+ 一旦酸碱物质超负荷或调节功能发生障碍，则平 衡被打破。 分类： 单纯型： 代酸 代碱 呼酸 呼碱 复合型 将 PH 7.35定义为酸中毒 ,PH 7.45定义为碱中毒是 不正确和全面的 ,“ 代酸合并呼碱 ” 应纠正为： “代谢性酸 中毒伴代偿性低碳酸血症 ”或称 “单纯代谢性酸中毒 ”。 同样， “呼酸并代碱 ”应纠正为： “呼吸性酸中毒伴代偿 性高碱血症 ” 或称 “单纯性慢性呼吸性酸中毒 ”。 1、代谢性酸中毒 是临床上最常见的酸碱失衡，可发生在 H+产生增 多和（或）排出受阻或积聚时。前者主要发生在组织血 流减少（如休克）、缺氧以及代谢障碍时，后者则见于 肾功能不全或衰竭。 由于酸性物质积累产生过多或 HCO3-丢失过多所致。 主要病因： 碱性物质丢失过多：腹泻、肠瘘、胰瘘、碳酸酐 酶抑制剂应用。 酸性物质产生过多：休克、缺氧、糖尿病、药物。 肾功能不全：肾小管功能障碍、 H+排出减少（远 曲）， HCO3-重吸收减少（近曲）。 临床表现： 呼吸深大，酮味，面色潮红，低血压， 神经系统改变。 诊断： 病史 +体征 +血气（ pH正常或下降， HCO3-， BE， PaCO2， CP-CO2） 治疗： 病因治疗为首位。 轻度：（ HCO3-16 18mmol/l） 补液，不宜用小苏 打，以免氧离曲线左移，抑制氧释放。 重者：可在血气、血生化监测下补碱。 原则：病因治疗在首位，边治疗，边观察，逐步纠 正酸中毒。 2代谢性碱中毒 体内 H+丢失或 HCO3-增多。 主要病因： 胃液丢失过多：大量呕吐，长期胃肠减压。 碱性物质输入过多：长期服用制酸药，输入 NaHCO3过多， 大量输入库存血。 缺钾： 3K+2Na +， 1H+。 利尿剂。抑制近曲小管 Na+ Cl-重吸收，但不影响 Na+-H+交 换。 临床表现： 呼吸浅慢、嗜睡。 诊断： 病史 +临床表现 +实验室检查。 血气分析：失代偿： pH、 HCO3-、 PaCO2正常， K+低 代偿： pH正常， HCO3-， BE； 治疗： 病因治疗为首。 补液，补钾，必要时精氨酸或稀盐酸输入。 3、呼吸性酸中毒 由于肺的通气或换气功能障碍， CO2排出少， PCO2 高碳酸血症。 临床表现： 胸闷，呼吸困难，可伴有缺氧， 出汗，血压下降，昏迷等； 诊断： 病史 +临床表现 +血气分析： pH， PCO2， PaO2， SaO2， HCO3- 。 治疗： 病因治疗 +改善通气。严重时用碱性药物。 病情严重时应用机械通气 IPPV、 PEEP、 CPAP。 3、 呼吸性碱中毒 通气过度， CO2排出过多所致 。 病因： 癔病，发热，创伤，疼痛，应用呼吸机 不当。 临床表现： 呼吸急促，口唇麻木，手足搐搦。 诊断： 病史 +临床表现 +血气分析。（ pH， PCO2， HCO3-） 治疗： 病因治疗 +增加死腔或呼吸机（呼吸抑 制剂 +肌松剂） 治疗原则 1、充分掌握病史，详细检查体征； 2、即刻的，动态的实验室检查： 血 Rt，尿 Rt， Hct， 肝肾功， Glu； K+， Na+， Cl-， CO2， Bun， Cr， Ca2+， Mg2+； 动脉血气分析； 血、尿渗透压。 3、综合病史及上述实验室资料，确定类型及程度； 4、在积极治疗原发病的同时确定治疗方案。 恢复血容量，保证循环良好； 积极纠正缺氧； 严重的酸碱中毒的纠正； 重视高 K+血症的治疗。 一、 诊断与分析 病因 +病程 +实验室指标 1、诊断标准 酸血症 pH 7.35； 碱血症 pH 7.45。 代谢性酸中毒 BE -3mmol/L或 SB 21mmol/L 代谢性碱中毒 BE 3mmol/L或 SB 27mmol/L 呼吸性酸中毒 PaCO2 45mmHg 呼吸性碱中毒 PaCO2 35mmHg 2、 分析方法 首先对 pH、 BE、 PaCO2三项指标进行分析判断。 根据 pH决定有无酸血症或碱血症。 BE和 PaCO2呈反向变量时，表明有复合型酸碱平衡失常。 如 BE、 PaCO2 为代酸合并呼酸 如 BE、 PaCO2 为代碱合并呼碱 BE和 PaCO2呈同向变量时，要结合 pH值来判断。 pH的倾向性：指的是 pH改变与 BE或 PaCO2改变的关系。 如 pH的变化与一个分量（ BE或 PaCO2） 相一致， 则相一致的变量为原发病。 代偿的速率、幅度与限度：若与原发分量 （ BE或 PaCO2） 相对应的另一个分量（ PaCO2或 BE） 的数值变化已超过了代偿的速率、幅度与 限度，应判断为复合型酸碱平衡失常。 结合电解质结果进行判断，如计算 AG等。 一般以 PaCO2 15-20mmHg或 60mmHg和 BE 15mmol/L作为肾或肺的代偿极限，凡超过此极 限者均诊断为复合型酸碱平衡失常。 酸碱平衡失常的分析举例 例一 pH=7.31 PaCO2=70mmHg BEs=+8mmol/L 诊断 :单纯型慢性呼吸性酸中毒或呼吸性酸中毒 伴代偿性高碱血症 . 例二 pH=7.31 PaCO2=30mmHg BEs=-10mmol/L 诊断 :代谢性酸中毒伴代偿性低 CO2血症 . 例三 pH=7.40 或 pH=7.40 PaCO2=51mmHg 或 PaCO2=31mmHg BEs=+6.2mmol/L 或 BE5=-4.7mmol/L 诊断 :(左 )呼酸并代碱 .(右 )呼碱并代酸 . 例四 pH=7.22 PaCO2=54mmHg BEs=-5.0mmol/L 诊断 :酸血症 ,代谢性酸中毒伴呼吸性酸中毒 . 例五 pH=7.52 PaCO2=70mmHg BEs=+30mmol/L 诊断 :碱血症 ,代谢性碱中毒伴呼吸性酸中毒 . 例六 pH=7.34 PaCO2=90mmHg BEs=+20.1mmol/L 诊断 :酸血症 , 呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒 . 一、 酸碱平衡失常的治疗 1. 代谢性酸中毒 . 常用碳酸氢钠、乳酸钠及三羧基氨基甲烷（ THAM） 治疗。 轻度的代谢性酸中毒可随脱水的纠正而好转。 所需碱的 mmol=BE0.25Kg， 先用 1/2-2/3的量。 过量补碱易致碱血症、低钾、高渗、氧离曲线左移、 脑血流减少等副作用。 2. 呼吸性酸中毒 改善通气是主